Division de Eliminacion de Tuberculosis. CDC-DHHS-USA Guias para Prevencion de la transmision de M. tuberculosis en Servicios de Salud, 2006 Division de Eliminacion de Tuberculosis. CDC-DHHS-USA Diciembre 2006

Proposito de las Guias Reemplazar y actualizar las guias de 1994. Reducir los riesgos de Personal de Salud Expandir Guias a sitios no tradicionales Simplificar estrataficacion del riesgo Promover la vigilancia, reporte de TB. Reducir riesgo de extension de TB en Hospitales y Clinicas de Atencion de TB.

Que hay nuevo (1) Cambio en la clasificacion de riesgo con el Test de Tuberculina. Expandir la Prevencion a Clinicas ambulatorias y laboratorios. Expandir definiciones de trabajador expuesto. TST (Tuberculosis Skin Test) substituye a PPD.

Que hay de nuevo (2) QuantiFERON-TB Standard de oro (QFT-G) QFT-G es un examen de sangre para evaluar infeccion por M. tuberculosis (BAMT) Mide la reaccion inmune de los pacientes a M. tuberculosis Muestras de sangre deben ser procesadas en 12 h Interpretacion de resultados de QFT-G esta influenciada por los riesgos de infeccion M tuberulosis del paciente. Es una alternativa al TST (Tuberculosis Skin Test)

Que hay nuevo (3) Termino “aislamiento de Infeccion Adquirida por el aire (Airborne)” (AII: Airborne Infection Isolation) Criterios para iniciar y descontinuar AII. Entrenamiento en uso de Respiradores (N 95); uso voluntario de N 95 por la visita??. Informacion adicional de la accion germicida de la lus UV.

Cambios en la clasificacion del riesgo Previa Minima Muy baja Baja Intermedia Alta Nueva Baja Media Potencial transmision en curso o actual.

Personal de Salud que debiera realizarse el TST Personal pagado o no espuesto a M. tuberculosis en areas de atencion a pacientes con Tuberculosis. Incluye personal a tiempo parcial, completo, o rotativo. Todos los miembros del personal deben ser instruidos sobre los riesgos ylas obligaciones para disminuirlos.

Transmision de M. tuberculosis Diseminacion aerea; microgotas Transmision se ve afectada por: Infecciosidad del paciente. Condiciones ambientales Duracion de la exposicion. La mayoria de personas expuestas no se enferma.

Personas de Alto Riesgo para exposicion a M. tuberculosis (1) Contactos cercanos. Persona residentes en areas de alta incidencia de Tuberculosis. Residentes y staff que concentra numeros altos de personas de alto riesgo. Trabajadores de salud que atienden a pesonas de alto riesgo de TB.

Personas de alto riesgo para M. tuberculosis (2) Personas de bajos recursos y viviendo en hacinamiento. Personal de salud expuesto inadbertidamente. Grupos localmente definidos como de Alto riesgo. Niños y jovenes expuestos a adultos de alto riesgo.

Personas de alto riesgo (3) Personas coinfectadas con HIV y M. tuberculosis (Muy alto riesgo) Aquellos con infeccion reciente por M. tuberculosis (adquirida en ultimos 2 años) Niños menores de 4 años. Personas con otras co-morbilidades. Personas con historia de TB no tratada o parcialmente tratadas.

Caracteristicas de pacientes con TB que pueden provocar transmision en Hospitales. (1) Tosedor cronico (sintomatico respiratorio): mas de dos semanas de tos. Procedimientos de induccion de esputo o nebulizaciones. No cubrirse la boca al toser. Tener cavitaciones en placa de torax. Paciente VIH + con tos y placa “Normal”. No evaluar al paciente o no ver su Radiografia inicial.

Factores ambientales que incrementan riesgos de transmision Exposicion en lugares cerrados y pequeños. Ventilacion inadecuada. Recirculacion de particulas infecciosas aereas. Inadecuada limpieza y desinfeccion del equipo. Manipulacion inadecuada de muestras (esputos, biopsias, etc.)

Riesgo de Transmision de M. tuberculosis a trabajadores de la salud(1) Riesgo varia por: Prevalencia de TB en personal de salud. Prevalencia de TB en la comunidad. Poblacion de pacientes atendida. Grupo de trabajadores de la salud. Efectividad de medidas de control.

Riesgo de Transmision de M. tuberculosis a trabajadores de la salud(2) Estan relacionados con procedimientos invasivos con potencial aerolizacion. Broncoscopia. Intubacion endotraqueal y aspiracion flemas. Irrigacion de un Abceso abierto. Autopsia Induccion de esputo. Tratamientos aerolizados.

Reportes de brotes en Personal de Salud con M. tuberculosis (1) Brotes hospitalarios, 1980s –1990s MDR TB en pacientes y trabajadores. Hospitales de alta demanda y pacientes VIH. Rapida progresion de la nueva infeccion. Factores Retraso en el diagnostico. No observacion de precauciones AII. No uso de respiradores (N 95)

Fundamentos de Control de Infecciones Proteccion respiratoria Controles administrativos Controles ambientales

Fundamentos de Control de Infecciones Controles administrativos: reducir riesgo de exposicion. Controles ambientales: prevenir y reducir exposicion a gotitas. Proteccion respiratoria: Contribuye en areas seleccionadas.

Controles administrativos Quien es responsible: Comite de Infecciones y Clinica de Infecciosas en HR. Plan escrito de manejo y prevencion. Asegurar reporte y analisis rapido de datos de laboratorio: Baciloscopia el mismo dia ( menos de 24 horas). Medidas practicas: Atencion mas rapida de sintomaticos respiratorios en emergencia y C externa.

Controles administrativos TST a trabajadores de la Salud, cada año. Incluir TB en capacitaciones de control de infecciones. Asegurar limpieza correcta del equipo. Instruir al paciente de como toser, donde dejar el esputo, uso de mascarilla, cubrir la boca al toser, etc.

Medidas ambientales Control de la fuente de infeccion: Diluir y remover particulas aereas. Control del flujo de aire (aire limpio a aire menos limpio)

Relevancia de TB como arma biologica MDR y XDR M. tuberculosis son clasificadas como categoria C de agente biologico de bioterrorismo. Esencial entrenamiento de personal de laboratorio para manejo y envio de muestras para controles de calidad. Certificacion IATA, licencias y movimientos solamente entre agencias gubernamentales.

TB Clasificacion del riesgo Bajo riesgo – Personas en quienes no se espera encontrar enfermedad tuberculosa, exposicion muy improbable. Mediano riesgo – Trabajadores de la salud con alguna posibilidad de exposicion. Potencial transmision actual– Exposicion actual o permanente a personas con M. tuberculosis

Clasificacion del riesgo de los Hospitales. Pacientes ingresados Bajo Medio Potencial Transmision actual <200 camas <3 pacientes/año >3 TB pacientes/año Evidencia de contacto y transmision mayor ≥200 camas <6 TB pacientes/año >6 TB pacientes/año

Clsificacion de clinicas ambulatorias Bajo Medio Potencial Transmision actual Clinicas de TB Clinicas SIDA <3 TB pacientes/año >3 TB pacientes/año Evidencia constante de transmision.

Clasificacion del riesgo. Servicios no tradicionales Bajo Medio Potencial Transmision Actual Emergencias de Medicina interna, Salas de Dialisis, Prisiones, Asilos, Hogares de pacientes cronicos. Tratamiento de TB no pulmonar No nebulizan ni inducen esputo Sistema de tamizaje para TB en pacientes y personal. Lugares donde se encuentran casos ocacionales no esperados de TB pulmonar. Evidencia de alto numero de pacientes con TB y evidencia de transmision potencial.

Ejemplo de Clasificacion del Riesgo. Hospital pequeño Hospital de 150 camas en provincia. 2 TB pacientes con TB admintidos año pasado. 1 ingresado diretamente a cuarto AII. 1 tardo dos dias en se colocado en AII. Investigacion de contactos sin evidencia de casos secundarios. Clasificacion del Riesgo: Bajo

Ejemplo: Clinica ambulatoria Cuidado de pacientes con TB 2 veces por semana o menos No evidencia de transmision Clasificacion del Riesgo: Medio

Clasificacion de Riesgo: Hospital Publico Hospital Publico grande en ciudad grande Promedio de 150 pacientes TB /año (35% o mas de cobertura de la ciudad) Fuerte programa de Control; muchos cuartos AII. Conversion annual de TST menor del 0.5% Fuerte contacto con servicios ambulatorios de salud publica. No evidencia de transmision en el personal. Clasificacion del riesgp: Medio, con mucha supervision y vigilancia.

Evaluacion de Medidas de control Factores a considerar en medidas tomadas: Intervalos de tiempo para cada actividad. Duracion de las precauciones de AII. Conocimiento de criterios para omitir AII. Pacientes con historia de ingresos previos. Tratamiento adecuado: Dosis, medicamentos, DOTS. Procedimientos para toma de muestras de esputo. Plan de egreso y referencia/contrarreferencia. Numero de visitas de seguimiento. Registro de reportes de caso.

Componentes sugeridos para capacitacion del personal. Informacion Clinica. Epidemiologia de TB: local y global. Recomendaciones de control de infecciones. TB e inmunidad Rol del Programa de TB y Ministerio.

Criterios para descontinuar medidas de AII Al reevaluar TB es poco probable y otros diagnosticos son mas probables O Paciente tiene 3 resultados de Baciloscopias Neg Paciente ha recibido al menos 2 semanas DOTS Paciente a mostrado mejoria clinica evidente.

Frencuencia de toma de muestras de esputo para investigar TB Al menos 3 muestras separadas. Al menos 8 horas entre una y otra. Al menos una colectada como la primera de la mañana. En la mayoria de casos con 3 muestras negativas puede considerarse omitir el aislamiento.

Medidas ambientales Tecnologias para remover o inactivar M. tuberculosis consisten en: Extraccion del aire local Ventilacion general. Metodos de limpieza del aire, Ejemplos: (HEPA) filtration, irradiacion ultravioleta germicida (UVGI)

Extraccion del aire Metodo de extraccion: Dispositivo cerrado: fuente total o parcialmente cerrada; incluye cuartos de trabajo y gavinetes de bioseguridad (BSCs) Dispositivos externos: Fuente cerca de areas de trabajo.

Ventilacion local Debe remover al menos 99% de las particulas potencialemente infectantes antes de que entre el proximo paciente o trabajador de la salud. Uso restringido y controlado de metodos de aerolizacion dianostica o terapeutica.

Ventilacion general Sistemas que diluyen el aire o lo recambian con regularidad. Sistema de paso unidireccional en cuartos AII Manter presion negativa en los cuartos AII: Lugares ya existentes: ≥6 recambios aire/hora Lugares nuevos : ≥12 recambios aire/hora.

Recambios de Aire por Hora (RAH) Al asegurar 1 Recambio de aire por hora (RAH), se requieren 138 minutos para eliminar el 90% de partículas infectantes en un ambiente cerrado y hasta 276 minutos para eliminar el 99%. En tanto si se aseguran 12 RAH se requieren se puede lograr el 90% en 23 minutos y 99% y 99.9% en cerca de 60-69 minutos Por ello lo ideal en Numero de RAH que debe asegurarse en una área de aislamiento respiratorio.

Metodos de limpieza del aire: Filtros HEPA Uso como suplemento de la ventilacion. Uso del filtro en lugares seleccionados. Debieran ser utilizados: Cuando se descarta aire desde area contaminada a otra area clinica o cercana a ella. Cuando se descarga aire desde cuarto AII al sistema general de ventilacion. Si va al aire ambiental fuera de la institucion, pero con circulacion de personas.

Luz Ultravioleta Mata o inactiva M. tuberculosis Uso como suplemento de la ventilacion. No debiera susbtituir la presion negativa. No substituya al filtro HEPA cuando este es requerido. Enfasis en seguridad y mantenimiento. Limita riesgos ocupacionales. Sobre-exposicion puede dañar piel y ojos. Longitud de onda recomendada: 254 nm.

Recomendación general. El asegurar la circulación del aire requiere asegurar de manera similar a lo que se recomienda en Sala de Operaciones. La ventilación y extracción de aire de la misma por medios mecánicos. En el sitio de extracción de aire, se recomienda la instalación de Filtros HEPA ( High efficacy particulate Air por sus siglas en ingles), el cual purifícale 99.7% de las partículas de hasta 0.3 micras de diámetro.

Efectividad de Luz Ultravioleta Una medida adicional como lo es la colocación de Luz ultravioleta puede ser una medida complementaria o auxiliar, o de emergencia cuando el sistema falle, pues la Luz UV invertida. En una habitación donde si se puede asegurar la circulación del aire y 12 RAH, es de utilidad y si se utiliza en una habitación por 1 hora a 254 nm equivale a cerca de 17 RAH. No afectando el ojo humano y llegando menos del 5% a la piel de paciente o del personal si NO es directa la exposición.

Proteccion respiratoria Los siguientes pueden ser utilizados para prevencion de exposcion a M. tuberculosis Respiradores con filtros particuladosc certificados por CDC/NIOSH: N-, R-, or P-95, 99, or 100), incluyendo los descartables, o respiradores purificadores de aire (PAPR) con filtros de alta eficiencia. Existen diferentes tamaños y formas.

Nonpowered Respiradores prurificadores de aire Resistancia a la degradacion Eficiencia del Filtro 95 (95%)* 99 (99%)* 100 (99.97%)* N (not resistant to oil) N95 N99 N100 R (resistant to oil) R95 R99 R100 P (oil proof) P95 P99 P100 * Los porcentajes entre parentesis indican el minimo de capacidad de filtracion de particulas 0.3 μm de diametro.

Administrando TST Injectar 0.1 mL PPD intradermico Debe producir una bombita de 6–10 mm No retape la aguja y descarte.

TST positivo Tamaño de la induracion Depende de cada poblacion Pacientes en riesgo de TB Tamaño de la induracion >5 mm Alto riesgo >10 mm Otros factores de riesgo >15 mm no riesgos conocidos

Uso del test de sangre para TB Test LTBI tradicionalmente diagnosticada con TST LTBI (Latent Tuberculosis infection) Blood assay for M. tuberculosis (BAMT) disponible como: QFT-Gold QFT- Gold aprobado por FDA en 2005 y puede detectar LTBI: Mide interferon (IFN)-gamma liberado en sangre cuando se incuba una noche con varios rectivos , incluyendo antigenos especificos de M. tuberculosis. Los Linfocitos de personas con LTBI reaccionan con estas proteinas liberando IFN-gamma.

Referencias Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR 2005; 54 (No. RR-17): 1–141. http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwrhtml/ Maj_guide/infectioncontrol.htm Errata (August 2006) available online http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwrhtml/ Errata_table.pdf

Reporte de Caso en H Roosevelt Responsabilidad del Medico del Servicio: Boletas disponibles con Farmacia, Nosocomiales y Supervisión de Medicina. Firma y sello del Residente: Llenado correcto y completo. El reporte es importante para seguimiento de contactos y acceso a tratamiento en la comunidad y en el Hospital. Revisión previo a enviar a Epidemiología en Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Recursos adicionales For additional information on TB, visit the CDC Division of Tuberculosis Elimination website at http://www.cdc.gov/tb