Problemas sanitarios de las poblaciones inmigrantes Buenas tardes, El tema de mi presentación es el impacto de la inmigración en la salud pública en España. Es decir, que aunque hay, obviamente, implicaciones a nivel individual, trataré de centrarme en el impacto a nivel poblacional que podría tener la inmigración en nuestro país. Antes de entrar en materia, me gustaría aclarar que los datos que presentaré provienen de diferentes fuentes y de diferentes años, básicamente porque aunque he tratado de conseguir los datos mas actualizados no toda la información está disponible todos los años ni la misma fuente recoge siempre la misma información. Por lo tanto, puede haber pequeñas discrepancias en los datos presentados en unas u otras diapositivas, aunque estas, en ningún momento son suficientemente importantes como para modificar la interpretación de los resultados Medicina Preventiva y Salud Pública

Introducción Década 80-90 España: Transición país emigrantes a inmigrantes. Crecimiento muy rápido de la inmigración. Mayor que en otros países europeos. Dos motivos: Económicos: mejora calidad económica y social. No económicos: mejora calidad de vida. A partir de los 90 España en país d inmigrantes

Situación de alarma social ¿Puede producir impacto en salud pública? ¿Somos capaces de detectarlo? Cuando me puse a preparar esta charla, lo primero que me vino a la cabeza, en vez de respuestas, fueron dos preguntas: ¿Pueden realmente los inmigrantes producir algún impacto significativo en la salud pública en España? Y si es así, ¿Podemos detectarlo y cuantificarlo actualmente?

Condiciones Estructura poblacional diferente a la población autóctona. Diferencias significativas entre ambas poblaciones en: Comportamientos. Costumbres. Hábitos sanitarios. Riesgo potencial de introducción de nuevas patologías y/o re-introducción de las ya controladas o eliminadas. Lo inmigrantes deberían ser los suficientes como para influenciar la estructura de la población, pero aún siendo los suficientes, solo tendrían un impacto si además hay diferencias significativas entre la estructura de ambas poblaciones.

Modificación de la estructura poblacional Población española índice de crecimiento natural Envejecimiento de la población Morbimortalidad Enfermedades cardiovasculares Cáncer Enfermedades crónicas Crecimiento significativo del nivel económico

Modificación de la estructura poblacional. Población inmigrante Masculino 53% de los inmigrantes son hombres Latinos 40%, África-subsahariana 70%

Extranjeros por nacionalidad Aunque los extranjeros que residen en España provienen de diferentes países con diferentes culturas y probablemente con diferentes comportamientos y costumbres, se pueden valorar algunos patrones generales que orienten hacia el posible impacto de todo el grupo en la salud pública. En esta gráfica se presenta la distribución proporcional de inmigrantes por zona geográfica de origen. En ella podemos ya apreciar que un 25% de ellos, los provenientes de la UE, presentarán un patrón de comportamiento no muy diferente del nuestro. Fuente: INE, 2002

Inmigrantes por CC.AA (datos 2001) Por Comunidad autónoma el porcentaje de extranjeros varia bastante alrededor del promedio nacional de casi 4% de la población según datos del 2001. Melilla, por razones obvias es la ciudad con una proporción mas alta de extranjeros, en Baleares, una parte importante de extranjeros son originarios de la UE (principalmente alemanes y británicos) y de alto nivel económico. A parte de estas dos Comunidades, las CCAA de Madrid, Murcia, Canarias, Valencia y Cataluña tienen una proporción de inmigrantes superior al resto del estado y que actualmente podría alcanzar mas del 10% en algunas comunidades Fuente: INE, 2001

Pirámide de población 70% 45% Extranjeros no-UE no-USA con domicilio familiar 70% 45% Esta población de extranjeros residentes está formada principalmente por personas en edad fértil y laboral El 79,5% de los extranjeros son población activa (15 a 60), comparado con el 63% entre los españoles. 1,26 veces mas CLICK Y la proporción de población en edad fértil es 1,6 veces mayor en extranjeros que en españoles. Fuente: INE, 2001

Sexo y origen Fuente: INE, 2003 En conjunto, la distribución por sexo es similar a la de la población española, alrededor del 50% de mujeres, pero entre los inmigrantes latinoamericanos este porcentaje aumenta hasta un 60% mientras que entre los inmigrantes de Africa sub-sahariana solamente un 30% mujeres y entre los marroquíes alrededor del 40%. Fuente: INE, 2003

Características sociosanitarias de la población inmigrante Características sociosanitarias de la población inmigrante. Comportamientos, hábitos y costumbres. El patrón epidemiológico de una población, además de ser modificado por cambios en su estructura, que al fin y al cabo no modifica de forma importante los riesgos existentes, sino las frecuencias relativas de las diferentes patologías, se puede ver modificado por cambios en el comportamiento, costumbres y hábitos sanitarios, y estos cambios pueden tanto aumentar como reducir el riesgo de enfermedad.

Características Precariedad laboral. Hacinamiento / vivienda. Falta de apoyos sociales. Nivel educativo: Superior a los trabajos desarrollados. Inferior al promedio español. Situación de ilegalidad.

Implicaciones de transmisión y control de enfermedades infecciosas. Movilidad Interna 11% de extranjeros cambiaron de Comunidad Autónoma (3% de los españoles). 20% de migraciones interiores son extranjeros. Desplazamientos internacionales Viajes de más riesgo. Estancias más prolongadas. Posible perdida total o parcial de inmunidad. Implicaciones de transmisión y control de enfermedades infecciosas.

Salud reproductiva Población inmigrante tasa de natalidad 2 veces más que autóctona. De 4,2% en 1998 15% en 2005. Latinoamérica y África. Menor edad media madres inmigrantes (22,6 frente a 30,2 años). Control prenatal aceptable. Diferencias sociales más que sanitarias.

Salud infantil Adecuada situación nutricional. Peor salud bucodental. Salud mental. Factores de riesgo psicosocial. Enfermedades infecciosas: Similares a la población autóctona.

Salud infantil TBC VIH: prevalencia baja. Otras: Asociado a nivel socio-económico. VIH: prevalencia baja. Otras: Malaria (prevalencia baja). África. Inmigrantes viajeros. Parasitosis intestinales. Muy frecuentes. Disminuye con el tiempo de estancia en el país receptor Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Giardia lambia, Uncinariasis, Entamoeba histplytica

Salud mental Importante problema de salud Causa de consulta en atención primaria 62,5% de las consultas de inmigrantes en AP se detecto algún trastorno mental (Comunidad de Madrid, 2000) Transtornos más frecuentes: Trastornos del estado de ánimo Ansiedad Trastornos somatomorfos.

Salud mental Factores de riesgo: Analfabetismo. Soledad. Dificultades de adaptación. Lenguaje. Cultura. Malas condiciones. Estrés laboral.

Coberturas vacunales Políticas de vacunación en países de origen deficitarias. Coberturas vacunales más bajas en niños inmigrantes. Cobertura vacunal de tétanos y rubéola deficiente en adultos.

Las coberturas vacunales entre los niños inmigrantes parecen consistentemente mas bajas que entre la población autóctona en los pocos estudios que hay al respecto. Y lo que es mas preocupante, los niños nacidos en España de padres inmigrantes podrían tener también coberturas más bajas, aunque la diferencia es menor.

ESTADO VACUNAL HETEROGÉNEO. No suele incluir VHB, Hib, TV, Men C conjugada. Solamente vacunas del Programa Ampliado de Inmunización de la OMS: Polio o., BCG, DTP, Sarampión, Fiebre amarilla. COBERTURAS son bajas. (http://www:who.int/vaccines/). FIABILIDAD de los certificados oficiales de vacunación: dependiendo del país de origen: Alta (América, India, Corea). Baja (Europa del Este y China).

OBJETIVO: conseguir un nivel de protección frente a enfermedades vacunables similar a la población de acogida. Usar como referencia nuestro calendario vacunal cuando no se tenga una vacunación objetiva o esté incompleta (se prefieren dosis repetidas TV, Hib, VPI, HB no aumento del riesgo) Pauta de vacunación tener en cuenta: movilidad del inmigrante, características del lugar de origen, hijos de inmigrantes, fiabilidad.

TOS FERINA: España 2004: 532 casos. En países desarrollados sigue siendo un enfermedad endémica. Epidemias en los últimos años en países con altas coberturas vacunales (Alemania, Australia, Canadá, EEUU, Noruega). Vacunación universal a todo inmigrante sin primovacunación..

Países endémicos 2006: Pakistán, Nigeria, India, Afganistán POLIOMIELITIS Programa de Erradicación de poliomielitis. OMS. 1988. Países Libre de polio: Erradicada en: Región europea (2002). Región de América (1994). Región Pacifico Occidental (2000). Países endémicos 2006: Pakistán, Nigeria, India, Afganistán Países epidémicos: casos importados de países endémicos en países libres de polio por bolsas poblacionales no vacunados.

Patrón de enfermedades Los aspectos presentados anteriormente, explican en gran parte el patrón de salud que encontramos entre los emigrantes

Patrón de mortalidad Mayor mortalidad en inmigrantes: 12/1000 frente al 9/1000. Sobre-mortalidad masculina: 63%. Mas jóvenes: 38%<65 años (20% en españoles). Origen de los fallecidos: Unión Europea 78%. Africa 9%. Latinoamérica 7%. La mortalidad entre los inmigrantes es algo mayor, alrededor del 12 por 1000, comparada con un 9 por 1000 en los españoles. Hay una sobremortalidad masculina, un 63% son hombres cuando son solo el 50% de la población y entre un 50 y un 30% según el grupo de edad se mueren por causas externas. Son mas jóvenes, 38% tienen menos de 65 años comparado con el 20% nacional y la mayoría de las defunciones corresponden a extranjeros procedentes de la UE, que además tienen una media de edad mas elevada que inmigrantes de otros continentes. No se si este último dato explica el que hasta un 40% de las defunciones se registran en las provincias de Málaga y Alicante, donde residen la mitad de los mayores de 64 años y probablemente de la UE.

Morbilidad Problemas de salud de la población inmigrante similar a la población autóctona: Infección respiratoria aguda. Dolor lumbar. Síndromes depresivos. Estudio de altas hospitalarias: Valencia 2001-2003. Mujeres más ingresos que hombres: (67,3% frente al 32,7%) Edad media inferior a 30 años (54 en españoles). 74% vía urgencias. Atención primaria: infección respiratoria, sindromes depresivos, dolores lumbares

Ingresos hospitalarios Inmigrantes Valencia 2001- 2003 España 2001 En estas gráficas se presentan los ingresos hospitalarios por grandes grupos de patologías en inmigrantes en Valencia entre los años 2001 al 2003 y en España en el año 2003. Lógicamente en una población mas joven y trabajadora, como hemos visto que son los inmigrantes, esperaríamos menos patologías crónicas y degenerativas, quizás el volumen de infecciosas es superior a lo esperado y el 27% de causas obstétricas comparado con el 12% refleja los datos de fertilidad antes comentados. De todas formas, para valorar correctamente estas diferencias se debería estandarizar por edad y posiblemente las diferencias que se observan no serían muy importantes. Fuente: BES 2003;11(5):49-52 Fuente: INE 2001

Ingresos en infecciosas

TUBERCULOSIS Endémica en España. Tendencia decreciente en población autóctona. porcentaje de población inmigrante entre los casos declarados de TB: Aumento de inmigrantes de países con alta incidencia. Relación enfermedad-condiciones de vida: Reactivación de la enfermedad. Transmisión entre ellos (hacinamiento). Retraso en el diagnóstico. Pisos de camas calientes.

Incidencia de Tuberculosis (Barcelona) casos/100.000 hb Sin embargo, como se puede apreciar en esta gráfica, en la que se muestran las tasas de incidencia, es decir, nuevos casos de tuberculosis por 100.000 personas, en el mismo periodo para los mismos grupos en Barcelona, la incidencia entre los inmigrantes, aunque con fluctuaciones, se ha estabilizado, mientras que en los autóctonos ha disminuido significativamente. El aumento de casos entre los inmigrantes, que observamos en la gráfica anterior, se debe por lo tanto al aumento en el número de inmigrantes, y no a un aumento en la transmisión. Fuente: Programa TB de Barcelona.

TUBERCULOSIS Desarrollo en 2 primeros años de estancia en España. Predominio masculino: 72,3% frente 66,9%. Adultos jóvenes. Procedencia: 1º África, 2º Europa del Este, 3º América. Diferente distribución territorial: Mayor porcentaje en Cataluña. Clínica pulmonar. Mayor pérdida de seguimiento y tratamiento. Resistencias a fármacos.

VIH/SIDA incidencia SIDA en población española. 2002: inmigrantes 3% del total de casos. % inmigrantes en ascenso entre casos de SIDA Diagnóstico tardío de la infección: 60% frente al 34%. > prevalencia en inmigrantes de África subsahariana. Europa del Este.

VIH/SIDA Comportamientos de riesgo: prostitución. Transmisión: sexual. Predominio masculino. Edad media 33,6 años. Cataluña comunidad con más casos registrados.

Número y porcentaje de casos de sida en España en personas de otros países de origen. Datos actualizados a 31 de diciembre de 2003 * En 2003 se incorpora la variable país de origen en la CA de Madrid

EVOLUCIÓN DE CASOS DE SIDA EN PERSONAS ORIGINARIAS DE AFRICA N = 570 Casos

Tendencia de los nuevos diagnósticos de VIH en varios países europeos. *Datos de cuatro comunidades autónomas Fuente: Centro Europeo para la Vigilancia Epidemiológica del VIH y Sida.

Casos SIDA: Diagnóstico tardío VIH 98-03 En este sentido un diagnóstico tardío de la infección favorecería el desarrollo de la enfermedad y como se puede ver en esta gráfica, el sesenta por ciento de los casos de SIDA entre los inmigrantes de países en desarrollo tuvieron un diagnóstico de infección en el momento de iniciar os síntomas de la enfermedad, entre los españoles este diagnóstico tardío solo afectó al 34%.

Hepatitis víricas > riesgo en inmigrantes África y Asia. Hepatitis B: España: endemicidad medio-bajo. Tasa 2004: 1,93*100.000hab (CNE). Incidencia real de nuevos casos mayor: 100-150*100.000hab-1. Prevalencia alta (8-20%) de infección en China, África Sudeste Asiático, zona del Pacífico. Prevalencia intermedia en países mediterráneos, Europa del este y centro y sur de América. Prevalencia marcadores hepatitis B en africanos > 30%. Portadores crónicos 10,7% (Madrid 1,2%). Hepatitis C: 3-17% en inmigrantes de África Subsahariana.

Enfermedades emergentes y re-emergentes Además de modificar el patrón de las enfermedades e incluso la evolución de los programas de control necesitándose nuevas medidas preventivas adaptadas a la nueva epidemiología de estas enfermedades, se pueden dar situaciones epidémicas estrechamente asociadas a diferentes características de la población inmigrante.

ENFERMEDADES EMERGENTES Y RE-EMERGENTES. Modificar el patrón de enfermedades. Necesidad de nuevas medidas preventivas. Asociadas a: Movimientos poblacionales. Factores consumo. Coberturas vacunales.

ENFERMEDADES EMERGENTES Y RE-EMERGENTES. Enfermedades tropicales importadas: Difícil transmisión por falta de: Vector. Hospedador intermedio. Condiciones higiénico-sanitarias. Enfermedad de Chagas: América Latina. Transfusiones de sangre/vertical. en nuestro medio

Enfermedades tropicales importadas Paludismo: Inmigrantes, viajeros, turistas. África. Mayor riesgo: hijos de inmigrantes. 400 casos importados anuales. Esquistosomiasis: Endémica en áreas tropicales.

ENFERMEDADES EMERGENTES Y RE-EMERGENTES. Brotes epidémicos: Bajas tasas de cobertura vacunal. Rubéola mujeres latinoamericanas en edad fértil no vacunadas en Madrid en 2005. 38 casos/4 abortos. De los 431 casos de Rubéola Posnatal: 2/3 son inmigrantes de ambos sexos: (90% latinoamericanos). 1/3 españoles (16% mujeres, unos 25 casos). En marcha programas de vacunación en mujeres susceptibles.

Brotes epidémicos Sarampión Almería 2003: 180 casos. Caso índice en un marinero argelino. 2004: 25 casos relacionados con casos importados de Ecuador, Tailandia, China, Marruecos3. Madrid principios 2006: Caso índice posible relación con un caso de Reino Unido. Objetivo prioritario del Programa Ampliado de Inmunización: Enfermedad inmunoprevenible de mayor mortalidad en la infancia (1/2 África). Zonas con mayor incidencia y menor cobertura: África, Asia, Este de Europa, algunas zonas de sur de América.

Brotes epidémicos Costumbres alimenticias específicas: Brote de brucelosis en Zaragoza y Madrid: Inmigrantes ecuatorianos . Queso tipo ecuatoriano.

Utilización de los servicios sanitarios por la población inmigrante Posible dificultad en el acceso: Asociado a barreras culturales. Situación legal. Red sanitaria pública: La más utilizada. Problemas de salud relegados a un segundo plano. Formación de los profesionales sanitarios poco adaptada.

La mayoría de las enfermedades tienen importancia a nivel individual, no impacto en Salud Pública Patologia similar a la de la población autóctona Las malas condiciones sociosanitarias influencia negativa en su salud Fundamental adaptación de los profesionales sanitarios y Salud Pública Mejora de programas preventivos Fomentar participación en programas preventivos y cumplimiento terapéutico Facilitar el acceso a servicios sanitarios