ECOGRAFIA CON CONTRASTE HEPÁTICA (ECOPOTENCIADORES DE SEÑAL) (CEUS) “VER MÁS Y MEJOR…” Dres P. Caro Domínguezº, F. González Prada*, E. Rangel Villalobos*, E. Rosales Martínez*, I. Sanz Falqueº y G. Tirapu de Sagrarioº. Servicios de Radiodiagnóstico del Hospital Virgen Macarena de Sevilla* y del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostelaº.

Introducción El diagnóstico por la imagen aporta principalmente 2 tipos de información: de la estructura macroscópica y de la vascularización de los tejidos. La ecografía convencional nos aporta una excelente resolución temporal y espacial para el estudio de la estructura macroscópica. La ecografía Doppler es muy útil para la valoración de vasos macroscópicos. Los contrastes ecográficos nos permiten ver la perfusión tisular capilar a la vez que nos sirven de trazador del pool sanguíneo.

Bases físicas del contraste Estructura de la microburbuja de contraste El gas (SF4) aumenta la señal ecográfica. La cubierta aporta flexibilidad que acarrea mayor estabilidad

Bases físicas del contraste Fundamental o Tisular (lineal) Señal armónica de la microburbuja (no-lineal) 1er pulso (positivo) 2º pulso (negativo) Suma La señal se cancela Aumenta la señal

Bases físicas del contraste Comportamiento del contraste Área de resonancia MI(Índice mecánico) Alto MI Bajo MI Intensidad del eco Respuesta no-linear debida a la destrucción de los contrastes Respuesta no linear sin destrucción Contraste Retrodispersión lineal Contraste

Bases físicas del contraste . Microflow (MFI) Debido a su tamaño atraviesa los capilares pulmonares pero no atraviesa al espacio intersticial. 。

Presentación del Contraste Parámetros externos Presentación del Contraste 5 mL de suero salino Gas: 100% Hexafluoruro de azufre (SF6) 25 mg polvo liofilizado conteniendo PEG 4000 Fosfolípidos. Imagen cortesía de ROVI

Vaciar el contenido de la jeringa en el envase Parámetros externos Preparación del Contraste (1) Conectar la jeringa de suero con el envase que posee el constituyente básico Agitar la mezcla antes de cargar la jeringa con el producto. Antes de cargar observar que la mezcla se haya disuelto correctamente. La preparación puede permanecer durante dos o tres de horas sin problemas. 4.- Cargar inmediatamente antes de inyectar. La preparación se desactiva en la jeringa en 5min. (2) Vaciar el contenido de la jeringa en el envase (4) Invertir el sistema y cargar cuidadosamente la jeringa con el producto. (3) Agitar enérgicamente durante 20 segundos para mezclar completamente todos los componentes

Parámetros externos Preparación del Contraste 5.- La dosis en hígado es de 2,4ml. Si tomamos más cantidad no devolver el excedente al vial. 6.- Sí entra aire en la jeringa no devolverlo al vial, purgarlo en vacío. 7.- La vía debe ser como máximo de 21G (recomendada 20G). 8.- La preparación debe entrar fácilmente en la vía. Sí hay resistencia significará que las burbujas se destruyen en la jeringa por exceso de presión. 9.- Se inyecta en bolus, seguido inmediatamente de 10ml de suero salino. Se recomienda el uso de una T. 10.-No deben usarse alargaderas, la mayoría de dosis suministrada queda en la alargadera en lugar de inyectarse en el paciente.

Algunas aplicaciones de contraste ecográfico Hígado: Caracterización y detección de lesiones focales, control de lesiones tratadas, estudio de la trombosis portal, control de trasplante hepatico… Riñón: Caracterización de lesiones quísticas complejas y de lesiones vasculares. Estudio de las variantes anatomicas y trombosis renal. Pielonefritis aguda. Control de tumores tratados. Reflujo vesicoureteral. Control de transplantes…. Páncreas Aorta Próstata Intestino: Valorar la actividad de la enfermedad de Crohn Transcraneal: Estudio de perfusión en ictus, control de trombolisis… Traumatismos Miscelánea: articulaciones, testículo, pelvis... P. Blandas: Punción de lesiones en mama y cuello. Estudio de melanomas y de la permeabildad de carótidas. Punción transrectal

Casos prácticos en lesiones focales hepáticas Interpretación y evaluación: La ecografía convencional tiene una precisión diagnóstica de 49-85% que aumenta hasta el 85-92% cuando se utilizan contrastes. Benigna Modo B: Lesiones hiperecoicas próximas a las venas o con una estrella central. Contraste: Realce homogéneo en la fase tardía. Realce arterial en forma de estrella (HNF) o de forma nodular-globular periférico (hemangioma). Maligna Modo B: Masas con halo hipoecoico o bordes poligonales. Contraste: Delimitación precisa en fase tardía

Lesiones benignas Hemangioma: Modo B Masa pequeña bien definida, homogénea, hiperecogénica, periférica que presenta refuerzo acústico un 70% de los casos.

Hemangioma: Patrón de realce Lesiones benignas Hemangioma: Patrón de realce Fase arterial: Realce anular globular periférico (realce completo en lesiones pequeñas). Fase tardía: Relleno completo (áreas centrales no realzadas por trombosis o fibrosis) Fase portal: Relleno centrípeto progresivo.

Lesiones benignas HNF: Modo B y Doppler Masa sútil isoecogénica, que genera alteraciones del contorno o desplazamiento de estructuras vasculares, y puede presentar una cicatriz central hipoecogénica.

HNF: Patrón de realce Lesiones benignas Arteria Nutricia Fase portal: Hiperecoica (cicatriz central hipoecoica) Fase tardía: Iso o hiperecoica (cicatriz central hipoecoica). Fase arterial: Realce homogéneo completo (arterias en rueda de carro, arteria nutricia).

Adenoma: Modo B y power Doppler Lesiones benignas Adenoma: Modo B y power Doppler Aspecto ecográfico inespecífico. Pueden presentar vasos internos.

Adenoma: Patrón de realce Lesiones benignas Adenoma: Patrón de realce Fase arterial: Realce homogéneo completo (áreas sin realce por hemorragia). Fases portal y tardía: Isocaptantes (hipo si hemorragia)

Lesión Premaligna Nódulo regenerativo: Modo B y Doppler Tienden a ser iso o hipoecogénicos con un fino borde ecogénico que representa al tejido conectivo fibroadiposo.

Lesión Premaligna Nódulo Regenerativo: Patrón de realce Fase arterial: Hipo o isocaptante. Fases portal y tardía: Isocaptantes.

Hepatocarcinoma: Modo B Lesiones Malignas Hepatocarcinoma: Modo B Los tumores menores a 5 cms suelen ser hipoecogénicos, con un fino halo hipoecogénico periférico.

Hepatocarcinoma: Patrón de realce Lesiones Malignas Hepatocarcinoma: Patrón de realce Fase arterial: Realce completo (áreas sin realce por necrosis). Vasos caóticos. Fase tardía: Hipoecoicos bien delimitados (isoecoicos si están bien diferenciados). Fase portal: Iso-hipoecoicos (áreas sin realce por necrosis).

Hepatocarcinoma embolizado: ¿Resto Tumoral?. Modo B. Lesiones Malignas Hepatocarcinoma embolizado: ¿Resto Tumoral?. Modo B.

Resto de Hepatocarcinoma Lesiones Malignas Resto de Hepatocarcinoma Fase tardía: Nódulo hipocaptante (iso si es diferenciado) en masa que no capta. Fase arterial: Nódulo hipercaptante en masa que no capta Fase portal: Iso/hipocaptante en masa que no capta

Metástasis Hipovasculares: Modo B Lesiones Malignas Metástasis Hipovasculares: Modo B Generalmente son hipoecogénicas, típicas de metástasis no tratadas de Ca broncogénico, de Mama o en el linfoma.

Metástasis hipovasculares: Patrón de realce Lesiones Malignas Metástasis hipovasculares: Patrón de realce Fase portal: Hipoecoicas (áreas sin realce por necrosis). Fase arterial: Captación en anillo Fase tardía: Hipoecoicas.

Ventajas 1. Aumenta la sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones focales hepáticas respecto a la ECO convencional. 2. No presenta problemas de nefrotoxicidad ni tirotoxicidad 3. Fármaco muy seguro 4. Se empezó usando solo en hígado, ahora se usa transcraneal, en traumatismos etc… es una técnica en expansión. 5. No se radia a los pacientes (especialmente niños) Limitaciones Lesiones profundas o muy pequeñas. Mala transmisión del sonido. Lesiones múltiples o multiorganicas. Corto periodo de realce limita la ventana diagnostica. 5. El intenso realce de los tejidos perilesionales limita la visualización de las lesiones hipervasculares.

1. Muy seguros, la incidencia de efectos adversos es muy baja. 2. Las reacciones de hipersensibilidad son mucho menos frecuentes que con los contrastes utilizados en TC o RM. 3. Indice de reacciones adversas graves y leves: 0,0086 y 0,125%, respectivamente. 4. Tres muertes con Sonovue, todos en ecocardiografıa en pacientes con cardiopatía conocida severa. 5. Efectos colaterales suelen ser leves (cefalea, nauseas, vómitos, mareos, alteración del sentido gustativo, sensación de calor, parestesias, eritema cutáneo, escozor) y autolimitados. Contraindicaciones No han sido aprobados en embarazadas ni en algunos países (incluido España) durante el periodo de lactancia. No ha sido aprobado el uso intravenoso de Sonovue en pediatría. Debe evitarse 24h antes de la litotricia extracorpórea. El hexafluoruro de azufre (Sonovue) esta contraindicado en: Síndrome coronario agudo reciente, miocardiopatía isquémica inestable, insuficiencia cardiaca aguda, trastornos graves del ritmo cardiaco, derivaciones cardiacas derecha-izquierda, hipertensión pulmonar avanzada, hipertensión sistémica no controlada y síndrome de distress respiratorio del adulto. No se recomienda en ecografía ocular ni en el estudio cerebral si el cráneo no esta intacto por el riesgo de rotura microvascular, detectado en estudios experimentales.

Conclusiones El uso de contrastes está ampliamente aceptado en el hígado y otros órganos, donde ha demostrado resultados similares a otras técnicas ya implantadas. Su utilización puede ser importante en el manejo radiológico de los pacientes, ya que puede evitar exploraciones innecesarias y en otros casos según los hallazgos, determinar la siguiente prueba a realizar. Aunque su uso forma parte de la rutina de algunos hospitales, parece necesario una mayor familiarización con la técnica para que su uso se extienda en la práctica clínica.

GRACIAS BIBLIOGRAFIA Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T , Bolondi L, Bosio M,Calliada F, et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS) –update 2008. Ultraschall Med.2008;29:28–44. Albrecht T, Blomley MJ, Bolondi L, Claudon M, Correas JM, Cosgrove D, EFSUMB Study group,et al. Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound. Ultraschall Med.2004;25:249–56. Cosgrove D, Eckersley R. Contrast-enhanced ultrasound:basic physics and technology overview. En:Lencioni R,editor. Enhancing the role of ultrasound with contrast agents. Milan: Springer; 2006.p.3–14. Orlando Catalano, MD, Antonio Nunziata, MD, Roberto Lobianco, MD and Alfredo Siani, MD. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions. RadioGraphics 2005;25:333-349 Ripollés T, Puig J. Actualización del uso de contrastes en ecografía. Revisión de las guías clínicas de la Federación Europea de Ecografía (EFSUMB). Radiologia 2009, 51: 362-75 Estudios realizados durante el año 2009 en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla