Trastornos depresivos Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

La depresión... Sus 7 secretos Es un trastorno común A menudo omitido No es difícil de diagnosticar cuando se observa y se busca A menudo es severo Y altamente tratable Suele ser recurrente Es costoso

La depresión...Algunos datos Estos factores son “secretos” en tanto que no son entendidos por la población y algunos médicos La depresión es uno de los cinco trastornos psiquiátricos más comunes en la atención primaria La depresión no tratada es uno de los mayores problemas de salud pública

Algunos datos... En muchos casos no es reconocida por el paciente o por el médico Por consiguiente no se trata Las razones de ello suelen ser: El estigma del trastorno La baja comprensión acerca de su seriedad y tratabilidad La atención preferencial a los síntomas somáticos

Algunos datos... La invalidez provocada por los trastornos depresivos es similar a la causada por las enfermedades coronarias La depresión se asocia al 80% de los suicidios Es un trastorno altamente tratable, con buena respuesta a la terapia antidepresiva y a la psicoterapia cuando es tratado por profesionales cualificados

El coste del diagnóstico y el tratamiento es mínimo en comparación Algunos datos... El coste del diagnóstico y el tratamiento es mínimo en comparación al coste del no tratamiento del trastorno depresivo, el cual es muy elevado

¿Qué entendemos por “trastornos depresivos”? Dentro de este grupo de trastornos el DSM-IV incluye: Trastorno depresivo mayor, episodio único Trastorno depresivo mayor, recurrente Trastorno distímico Trastorno depresivo no especificado Trastorno del humor debido a condición médica Trastorno del humor inducido por sustancias DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994

Trastorno Depresivo Mayor, sobre todo el recurrente, Tipos... De todos ellos el Trastorno Depresivo Mayor, sobre todo el recurrente, es el más severo

¿Cuáles son los criterios diagnósticos? TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Al menos 5 de los siguientes síntomas durante al menos un período de 2 semanas: Humor depresivo Pérdida de placer o interés (anhedonia) Pérdida o aumento de peso Insomnio o hipersomnia Agitación o enlentecimiento psicomotor Sentimientos de inutilidad o de culpa Fatiga, pérdida de energía Disminución de la concentración Pensamiento mórbido recurrente o ideación suicida

Criterios diagnósticos... TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Los síntomas no cumplen criterios de un episodio mixto Provocan malestar o deterioro significativo del funcionamiento No es debido a efecto fisiológico de una sustancia o enfermedad médica Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo

Criterios diagnósticos... TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Especificar: Severidad La fase de la enfermedad Características destacables como la influencia estacional o la ciclación rápida

¿Qué diferencia hay entre la depresión mayor y la distimia? El diagnóstico de distimia requiere sólo tres de los nueve síntomas listados anteriormente Éstos deben estar presentes durante dos años La distimia puede ser un trastorno primario, pero a menudo es secundario a un problema médico crónico o enfermedad psiquiátrica

¿Es la distimia un trastorno leve que no requiere tratamiento? La distimia, por su coocurrencia con condiciones médicas, es común en pacientes que siguen tratamiento y cuidados primarios Pese a ser menos severa que otros subtipos, su cronicidad disminuye la calidad de vida y deteriora el funcionamiento laboral y social

¿Es la distimia...? A menudo es fácilmente omitida y se la atribuye a los “efectos normales” de la enfermedad El tratamiento con psicoterapia o medicación garantiza una mejoría

¿Cuál es la prevalencia de la depresión mayor? La prevalencia en países industrializados es de 2,3/3,2% para hombres y 4,5/9,3% para mujeres El riesgo de padecerla es de un 7-12% para los hombres y un 20-25% para mujeres En la atención primaria un 6% de las consultas son por depresión

¿Es una enfermedad “seria”? La depresión mayor es tan seria como la diabetes o la enfermedad coronaria Numerosas investigaciones muestran que los trastornos depresivos se asocian a un pobre funcionamiento físico y social La depresión incrementa la mortalidad, tanto a través del suicidio, como de accidentes como por exacerbación de enfermedades médicas

¿Qué porcentaje de enfermos tienen un trastorno depresivo? Los datos muestran que en pacientes con enfermedad médica severa el porcentaje es de un 20-33% En pacientes de atención primaria éste desciende a un 5-20% La persona depresiva a menudo inicia una serie de síntomas somáticos (dolor, insomnio, fatiga) y el diagnóstico de depresión sólo lo realiza un clínico

¿Qué porcentaje...? Estudios recientes estiman que sólo la mitad de personas con depresión reciben algún tratamiento El abordaje más eficaz se caracteriza por una combinación de intervenciones: Experiencia del médico Educación del paciente Detección de riesgo adecuada Mecanismos adecuados para realizar el diagnóstico de depresión ++

¿Qué porcentaje...? Tratamiento antidepresivo bien tolerado y efectivo Psicoterapia a corto plazo focalizada en la recuperación de la depresión y prevención Métodos para monitorizar la respuesta al tratamiento Acceso a consulta para los casos complicados Hace algunos años estos recursos no estaban disponibles para muchos médicos, pero actualmente son accesibles a la mayoría de médicos de primaria

¿Cómo evaluamos la depresión? Inventario de Depresión de Beck (BDI): Es un cuestionario que consta de 21 ítems Es fácil de contestar y rápido (5 min.) La puntuación e interpretación son simples Resulta un buen instrumento para evaluar el progreso del paciente

¿Cómo evaluamos...? Cuestionario de Salud General Se suele utilizar en la atención primaria Escala de Depresión de Hamilton Es una escala clínica que requiere de entrenamiento para su administración y corrección Es una entrevista guiada que se aprende con facilidad

¿Cómo evaluamos...? Existen entrevistas estructuradas basadas en los criterios diagnósticos del DSM-IV: Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV, módulos de Trastornos afectivos Diagnóstico DSM-IV en la Atención Primaria

¿Cómo la diagnosticamos? Posterior a la sospecha del trastorno depresivo por la historia, realizamos un examen físico y mental Administramos una prueba “screening” El clínico realiza una entrevista cuidadosa donde explora los criterios diagnósticos para un trastorno depresivo

Diagnóstico... Debemos conocer: Duración, persistencia y severidad de cada síntoma A menudo es necesario entrevistar a la familia Cuando el paciente da respuestas ambiguas, insuficientes o distorsionadas por el trastorno Observamos la agitación, nivel de energía, concentración, desesperación...

Diagnóstico... Algunas enfermedades pueden provocar síntomas de depresión Fatiga, insomnio, anorexia... Debemos observar la presencia de otros síntomas: Criterios afectivos y cognitivos: dificultad de concentración, desesperación, humor depresivo, anhedonia...

Diagnóstico... Ante la duda entre la enfermedad médica y la depresión, es preferible tratar la sospecha de depresión en la enfermedad médica Así reducimos las exacerbaciones de la enfermedad provocadas por la depresión

¿Qué efecto tiene la depresión en la enfermedad médica? Los trastornos depresivos complican el curso de la enfermedad médica a través de una variedad de mecanismos: Magnifican el dolor Disminuyendo la adherencia al tratamiento Disminuyendo los apoyos sociales Disregula el sistema inmunológico

¿Qué efecto...? La depresión no tratada en enfermos crónicos: Aumenta el riesgo de muerte en enfermos con infartos de miocardio A menudo estos pacientes muestran más invalidez que los enfermos no deprimidos Son enfermos que afrontan dos enfermedades diferentes

¿Qué porcentaje de pacientes deprimidos se suicida? Los trastornos depresivos se relacionan con un 80% de los actos suicidas Alrededor de un 15% de pacientes depresivos hospitalizados se suicidan

¿Qué porcentaje...? Entre los factores que incrementan el riesgo de suicidio se hallan: Alcohol y abuso de sustancias Estados de intensa ansiedad o trastorno de pánico Historia familiar de suicidio Enfermedad médica Desesperación Apoyo social pobre Pérdidas personales recientes Desempleo

¿Qué porcentaje...? El tratamiento de estos factores contribuye a una disminución drástica del riesgo de suicidio, tanto del riesgo inmediato como el crónico

Después del primer episodio, ¿es probable un segundo episodio de depresión mayor? Más del 50% de los pacientes con un primer episodio padecerá un segundo (trastorno recurrente) Factores de riesgo: Recuperaciones incompletas Recurrencias previas Historia familiar de trastornos afectivos recurrentes Historia de “doble depresión” (depresión mayor y distimia)

¿Cuáles son los subtipos importantes de depresión mayor? Características psicóticas: Requiere tratamiento con medicación antipsicótica así como antidepresivos Generalmente es una forma severa de depresión mayor Requiere un tratamiento agresivo y prevención

Subtipos... Modelo estacional: Requiere al menos dos episodios de depresión mayor en la misma estación durante años sucesivos Permite un tratamiento preventivo con psicoterapia o antidepresivos gracias a su predictibilidad

Subtipos... Melancolía: Presenta síntomas severos como anergia, insomnio, anorexia y empeoramiento hacia la mañana Estos síntomas son los primeros en responder al tratamiento, seguido de los síntomas cognitivos y afectivos

Subtipos... Atípica: Se caracteriza por un aumento del apetito y ganancia de peso También muestra un aumento de sueño Y un humor hiperreactivo A menudo este subtipo responde mejor a los IMAOs

Subtipos... Post-parto: Aproximadamente un 10-15% de mujeres la padecen unos 6 meses después del nacimiento Episodios previos de depresión o trastorno bipolar justifican un tratamiento preventivo en este caso

Subtipos... Todos estos subtipos son importantes por sus implicaciones en el tratamiento (depresión psicótica) o por la prevención (estacional o post-parto)

¿Cuál es el mejor marcador biológico de la depresión? No existe ningún marcador biológico “bueno” (fácil, preciso y de bajo coste) para la depresión El más preciso es el EEG de sueño: Disminución total de sueño Aumento de la latencia de sueño Disminución de la latencia de los movimientos oculares (REM) Disminución de la fase 4 de sueño

Marcador... Éste no resulta una prueba práctica para el diagnóstico en la atención primaria Las claves para el diagnóstico son: Historia clínica detallada Examen del estado mental

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno? DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DEPRESIVO Trastorno del humor debido a condición médica Trastorno del humor inducido por sustancias Demencia Trastorno bipolar Trastorno por déficit de atención Trastorno de adaptación con humor depresivo Desamparo Mal humor

Diagnóstico Diferencial... Enfermedad médica o trastorno inducido por sustancias: Depende de la temporalidad de los dos trastornos De la severidad del problema médico De la respuesta del paciente al tratamiento

Diagnóstico Diferencial... Demencia: En personas ancianas se presenta un síndrome similar a la demencia (pseudodemencia) y que cursa con síntomas de depresión Responde al tratamiento con antidepresivos El curso de la depresión es más rápido que el de la demencia y se acompaña de más síntomas cognitivos y afectivos

Diagnóstico Diferencial... Trastorno bipolar: Requiere de historia previa de manía o hipomanía Algunas veces se identifica un estado mixto donde se dan simultáneamente síntomas depresivos y de manía

Diagnóstico Diferencial... TDAH: Este trastorno se puede complicar con una depresión secundaria o presentar algunos síntomas de depresión La historia escolar, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento clarifican el diagnóstico diferencial

Diagnóstico Diferencial... Trastorno de adaptación y desamparo: Normalmente responden a eventos identificables con duración específica Estos diagnósticos pueden evolucionar hacia una depresión mayor

Diagnóstico Diferencial... Mal humor: Por sí solo no constituye ningún diagnóstico Es una experiencia común Su aparición por más de 10-13 días y en algunos casos muy severo, no permite un diagnóstico de depresión mayor pero puede ser un trastorno depresivo no especificado Que en muchas ocasiones requiere tratamiento

¿Cuál es el tratamiento del trastorno depresivo mayor? Todos los pacientes que reciben el diagnóstico de depresión deben conocer las opciones de tto. Éste consiste en: Tratamiento farmacológico Tratamiento psicoterapéutico Terapia electroconvulsiva O una combinación de éstos

Tratamiento... Las investigaciones han demostrado la eficacia de cada uno de estos tratamientos Todos ellos, llevados a cabo por clínicos expertos, obtienen un 80-90% de efectividad en la recuperación del trastorno

Tratamiento... La psicoterapia: Una sesión a la semana, durante unas 20 semanas, es una terapia suficiente para abordar la depresión La terapia cognitiva o la terapia interpersonal se han mostrado eficaces Los síntomas empiezan a remitir entre las 4 y 6 semanas

Tratamiento... Antidepresivos: Obtiene respuesta terapéutica en 4-6 semanas Los antidepresivos con nivel de respuesta bien estudiado son: Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Nortriptilina Los ISRS (fluoxetina, citalopram, paroxetina) dan buena respuesta en 4-6 semanas, en dosis de 20mg/dia La sertralina en dosis de 50 mg/dia

¿Cuándo un paciente es refractario al tratamiento? El fracaso a dos o más de estas líneas de tto. sugiere una mala respuesta a estas medicaciones Este fracaso puede ser debido a una elección inadecuada, intolerancia a los efectos secundarios, o complicaciones médicas Se ha de seleccionar otra terapia de forma cuidadosa

¿Cuándo se debe derivar al psiquiatra? En las siguientes situaciones: Riesgo de suicidio Psicosis Necesidad de hospitalización Fracaso ante un tto. antidepresivo adecuado Complicaciones médicas o comorbilidad psiquiátrica Necesidad de tratamiento combinado Evaluación de la farmacoterapia