Unidad de TPH Hospital Regional Universitario “Reina Sofía” “Rol de enfermeria en el Transplante de progenitores hematopoyéticos: Experiencia en el Hospital Reina Sofía” Córdoba Unidad de TPH Hospital Regional Universitario “Reina Sofía” Córdoba (España) M.Hidalgo Sanchez Mª A. Feria Tavira J.Lozano Hidalgo

B)-Introducción de nuevos fármacos inmunosupresores Los profesionales de enfermería hemos debido adaptarnos a lo largo de los años, a los avances tanto diagnósticos como terapéuticos en el campo de la hematología clínica en: - Los distintos tipos de TPH ( autólogos, alogénicos DE y de DNE, haploidénticos y de cordón umbilical). B)-Introducción de nuevos fármacos inmunosupresores Hemos analizado, si estos avances se han visto reflejados en una mejoría en el pronóstico y tratamiento de la EICHa( enfermedad del injerto contra huésped aguda) principal complicación del TPH y responsable de gran parte de la morbi-mortalidad Los profesionales de enfermería hemos sabido adaptarnos a lo largo de los años, a los avances en el manejo de los pacientes sometidos a TPH: introducción de nuevos inmunosupresores, antifúngicos, antivirales; prevención de infección nosocomial. Pretendemos analizar, si estos avances se han visto reflejados en una mejoría en el pronóstico y tratamiento de la principal complicación del TPH alogénico: la enfermedad del injerto contra huesped aguda (EICHa)

TIPOS DE TPH (1) SEGÚN LA FUENTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS: A)- Médula ósea B)- Sangre periférica C)- Cordón umbilical

TIPOS DE TPH (2) SEGÚN EL TIPO DE DONANTE A)- Autólogo o autotrasplante B)- Singénico o isogénico (gemelo univitelino) C)- Alogénico (DE o DNE). SEGÚN EL TIPO DE ACONDICIONAMIENTO A)-Mieloablativo(tto de quimio altas dosis asociada o no a radioterapia B)-No mieloablativo(AIR o minitr

Servicio de Hematología HU Reina Sofía 1er Trasplante Alogénico: 20/12/1980 Introducción uso Ciclosporina: 24/4/1982 1er Trasplante Autólogo: 25/6/1988 1er Tx Alogénico de donante no Emparentado: 8/5/1992 1er Trasplante Haploidéntico : 29/1/1983 1er Trasplante de Sangre de Cordón Umbilical: 4-1-2000 1er Trasplante con Acondicionamiento de Intensidad reducida : 23-7-2003 (1ª vez en España) EXPERIENCIA Servicio de Hematología HU Reina Sofía

SERIE GLOBAL TRASPLANTES (1980 – 2010) 506 565 109 38 CASUISTICA 712 Alogenicos

CARACTERISTICAS DE LOS 712 TPH-ALOGENICOS Hemos analizado los datos de los 712 pacientes que recibieron un TPH-Alogénico siendo 275 mujeres y 437 varones Los pacientes se han agrupado en tres décadas 1ª 1980-1990--con 166 pacientes 2ª 1991-2000--con 248 pacientes 3ª 2001-2010—con 298 pacientes

Diagnóstico ENFERMEDAD DE BASE POR DECADAS EN 712 TPH -ALOGENICOS AA LAM LAL LMC EH SMD MM LNH Otros 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298 TOTAL 9 53 69 31 3 1 27 66 60 61 5 8 11 10 27 72 90 30 8 14 19 22 16 63 191 219 122 8 22 27 34 26

SERIE GLOBAL: EDAD Y SEXO POR DECADAS EN 712 TPH-Alog SEXO (nº) V 75 EDAD 200 * H p< 0.05 *** * vs ** p< 0.05 ** 150 50 31 28 100 * 20 * * 25 * 50 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298

FUENTE DE PROGENITORES POR DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS 300 Medula Osea S.Periferica 241 SCU 200 170 166 91 100 37 6 1 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298

MORTALIDAD POR DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS % 75 1ª y 2ª vs 3ª = p < 0.05 50 59.6 58.5 45.0 25 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298

CAUSAS de MORTALIDAD por DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS % 75 Recaida P < 0.05 (1ª y 2ª vs 3ª) Infecciones P = NS EIcH agudo P < 0.05 (1ª vs 2ª y 3ª) Miscelanea 50 30.6 28.8 25 17.9 11.8 12.8 12.9 11.1 10 9.1 7.7 6 4.4 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN EICH ENFERMEDAD INJERTO CONTRA EL HUESPED es una de las principales complicaciones del trasplante alogénico producida por los linfocitos T del donante que se administran junto con las células madre. Estos linfocitos T tienen la capacidad de reconocer y atacar al organismo del paciente (receptor). Por ello, al ser trasplantados al paciente (huésped) pueden reconocer a los tejidos de éste como extraños y atacarlos. El EICH es responsable de gran parte de la morbi-mortalidad del TPH-Alog Las manifestaciones clínicas de este ataque constituyen la EICH. Los órganos afectados son: piel, hígado y tracto gastro-intestinal con aparición de uno o varios síntomas( con lesiones en la piel, vómitos, diarrea y afectación hepática) Existen dos formas de presentación de la EICH. A) La EICH aguda es la que aparece en algún momento durante los primeros 100 días pos-trasplante . B) La EICH crónica aparece a partir de los 100 días

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE EICHa FACTORES DE RIESGO DE: 1)-DONANTE -Compatibilidad HLA (DE /DNE -Compatibilidad de sexo ( donante Hembra con receptor Varón) -Aloinmunización ( pariedad, transfunsiones) -Fuente de PH (SP>MO>SCU) 2)-RECEPTOR -Edad -Régimen de Acondicionamiento (cantidad de Radiación recibida) -Prevención de EICH ( Administración Inmunosupresores) La incidencia del Eicha oscila entre el 10-80% dependiendo de estos factores

PROFILAXIS EICH El objetivo fundamental de la profilaxis es evitar que se desencadene la reacción contra el huésped que se lleva a cabo por los linfocitos T del donante. Los fármacos inmunosupresores más empleados son: ciclosporina, tracrolimus, micofenolato y sirolimus. La duración del tto es muy variable (de 3-6 meses ) y dependerá del tipo de trasplante . Este tto tiene efecto inhibidor del sistema inmunitario del paciente. Por ello, mientras está recibiendo tto, presenta un mayor riesgo de infecciones.

% 100 Methotrexate largo Ciclosporina A CsA + MTX CsA + MMF Otros 75 68.1 Deplecion T 62.1 56.6 50 32.5 28.2 26.5 25 11 4.8 4.8 0.8 1.6 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298

INCIDENCIA GLOBAL de EIcHa POR DECADAS 7 % Grado 0 75 * Grado I P < 0.05 ** Grado II P < 0.001 Grado III Grado IV ** ** ** II - IV II - IV II - IV 50 53.4 41.7 37 35.4 31.9 31.9 35.6 34.7 24.4 22.9 25 20.6 * * 11.8 10 11.8 * 6.9 4.9 4 5 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298

INCIDENCIA DE GRADOS III-IV SEGÚN EDAD Y FUENTE DE PROGENITORES 30 * EDAD p< 0.05 FUENTE ** p< 0.001 ** 20 * % Incidencia EIcHa 21.2 ** * 10 12.5 25.8 12 13.2 Sangre Periferica < 45 años > 45 años Medula Osea Cordón umbilical

MEDIA y MEDIANA DE APARICION DE EICH AGUDA MIELOABLATIVO VS NO MIELOABLATIVO MIELOABLATIVO 24 DIAS 18 DIAS NO MIELOABLATIVO 45 DIAS 35 DIAS p = 0.001 MEDIA y MEDIANA DE APARICION DE EICH AGUDA SEGÚN FUENTE DE PROGENITORES MEDIA P MEDIANA MEDULA OSEA 23 DIAS 18 DIAS SANGRE PERIFERICA 38 DIAS** 23 DIAS CORDON UMBILICAL 52 DIAS 42 DIAS p = 0.001* * excepto sangre periferica vs cordon (por tener < nº de pacientes) * * La gran mayoria de pacientes son acondicionados con AIR

SUPERVIVENCIA GLOBAL EN TODA LA SERIE EICHa GRADO 0-I VS II-IV

PROBABILIDAD DE RECAIDA EN ENFERMEDADES NEOPLASICAS SEGÚN EICHa GRADO 0-I vs II-IV

Algoritmo del tratamiento de EIcHa EIcHa al inicio Corticoides sistémicos 1ª Linea 423 439* Respuestas Completas (< y > 15 días) 369 (87%) Exitus / No evaluables 27 (6.3%) Reactivaciones 139 (37.6%) Fracaso 26 (6.1%) Fracaso 20 (14.3%) Nueva Respuesta 119 (85.6%) 2ª Linea 46 pacientes (10.9%) * 16 Pacientes tratados con corticoides tópicos o abstencion terapéutica

CORTICOIDES + MMF+CsA/FK Algoritmo del tratamiento de EIcHa * NO SE INCLUYE 1 PACIENTE CON RESPUESTA NO EVALUABLE Anti-CD25 12 2ª Linea 46 pacientes (10.9%) CORTICOIDES + MMF+CsA/FK 7 ATG/TimoG 26 * Exitus ATG (2) ETANERCEPT (1) ANTI-CD25 (8) 3ª Linea 11 pacientes (2.5%) Fracaso 6 RC 2 ETANERCEPT (1) 4ª Linea 1 paciente (0.2%) Fracaso 3 RC 4 5 7 20 6

CONCLUSIONES ( I ) Incremento progresivo de la edad media al TPH en los últimos años. Significativa disminución de la mortalidad global en la última década. Significativo aumento de la EICHa de grado II en la última década, con disminución significativa de grado IV En los regimenes de AIR observamos un retraso en la aparición de EICHa con respecto al convencional mieloablativo

CONCLUSIONES ( II ) Mayor probabilidad de supervivencia en pacientes con EIcHa grados 0-I vs II-IV. Mayor probabilidad de recaída en enfermedades neoplasicas en grados 0-I vs II-IV Significativa mejoría de la supervivencia de los grados III-IV en las dos últimas décadas

CONCLUSIONES ( III ) Los factores que incrementan la aparición de EIcHa son: Edad > 45 años sexo receptor varón, donante no genéticamente-idéntico, progenitores de sangre periférica Los mismos factores anteriores son predictivos de mortalidad por EIcHa En nuestra experiencia los mejores resultados en 2ª línea de tratamiento de EIcHa se obtienen con Anticuerpos monoclonales( Anti-CD25) o Corticoides + Micofenolato + CsA o FK-506

Estos resultados son un logro compartido por: A)- Profesionales del Hospital Reina Sofía de Córdoba, sanitarios y no sanitarios, especialmente del servicio de hematología. B)-Donantes, por sus múltiples muestras de generosidad. C)- La sociedad en su conjunto, en la que se implican asociaciones (AECC, Fundación José Carreras y el Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO). Estos resultados son un logro compartido por: a.- Donantes y familiares, por sus multiples muestras de generosidad b.- Profesionales del Hospital, sanitarios y no sanitarios c.- La sociedad en su conjunto, en la que se implican asociaciones (Fundación Josep Carreras contra la leucemia, y REDMO programa español de donantes de médula ósea) :

Preparación de la quimioterapia Los catéteres de Hickman Muchas imágenes vienen a mi mente de experiencias únicas e irrepetibles a lo largo de estos 37 años que llevo trabajando en el Servicio de Hematología del Hospital Reina Sofía de Córdoba. En los años 80 no había protocolos escritos todo se trasmitía verbalmente . Preparación de la quimioterapia Los catéteres de Hickman Radioterapia en Sevilla. La enfermería se incorpora a la Universidad convalidación del título de ATS por el de DUE. Los profesionales de enfermería hemos sabido adaptarnos a lo largo de los años, a los avances en el manejo de los pacientes sometidos a TPH: introducción de nuevos inmunosupresores, antifúngicos, antivirales; prevención de infección nosocomial. Pretendemos analizar, si estos avances se han visto reflejados en una mejoría en el pronóstico y tratamiento de la principal complicación del TPH alogénico: la enfermedad del injerto contra huesped aguda (EICHa)

En el año 1980 había 2 cámaras de flujo laminar, sin cuarto de baño En el año 1980 había 2 cámaras de flujo laminar, sin cuarto de baño. En el 1988 se realizaron obras, aumentando las cámaras a 5 para TMO y 4 TR con cuarto de baño. En el 1993 la unidad se amplió a 9 cámaras para TPH. En estos años hemos tenido que incorporar en nuestro trabajo diario la informática. En 1998 la enfermería del hospital tomó un impulso importante con el desarrollo científico de los Planes de Cuidados de Enfermería, unificando criterios de actuación, estableciendo diagnósticos de enfermería, planificando cuidados con intervenciones y actividades propias. Los profesionales de enfermería hemos sabido adaptarnos a lo largo de los años, a los avances en el manejo de los pacientes sometidos a TPH: introducción de nuevos inmunosupresores, antifúngicos, antivirales; prevención de infección nosocomial. Pretendemos analizar, si estos avances se han visto reflejados en una mejoría en el pronóstico y tratamiento de la principal complicación del TPH alogénico: la enfermedad del injerto contra huesped aguda (EICHa)

He colaborado en la realización: Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería( en el 1998, con revisiones y ediciones posteriores) 2) Guía de Cuidados de Accesos Venosos Centrales 3) Plan de Cuidado de Enfermería individuales para cada paciente. Realizando la valoración Inicial del paciente, el Informe de Alta de Enfermería para asegurar la continuidad asistencial de cuidados) 4) Manual de información tras el alta TPH. 5) POES de Enfermería( Procedimientos Operativos Estandarizados enfermería CLI-TPH 2011 6) Acreditación de la unidad de TPH en el año 2011 7) En la formación e investigación continua con sesiones, cursos y congresos. Los profesionales de enfermería hemos sabido adaptarnos a lo largo de los años, a los avances en el manejo de los pacientes sometidos a TPH: introducción de nuevos inmunosupresores, antifúngicos, antivirales; prevención de infección nosocomial. Pretendemos analizar, si estos avances se han visto reflejados en una mejoría en el pronóstico y tratamiento de la principal complicación del TPH alogénico: la enfermedad del injerto contra huesped aguda (EICHa)

Gracias