INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Jairo Alarcon,MD Jefe Urgencias Pediátricas Universidad del Valle Hospital universitario del Valle Jairo Alarcon,MD

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA “ Alteración en la función del sistema respiratorio, que impide realizar una adecuada función de intercambio gaseoso ” Inicio reciente Evoluciona en horas Riesgo para la vida del paciente Jairo Alarcon,MD

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Causa más importante de Paro Cardiorespiratorio en la infancia SDRA y falla respiratoria aguda son responsables del 2,7 - 4,4% del total de ingresos a UCI Jairo Alarcon,MD

VIA AEREA DEL NIÑO Lengua ocupando mayor espacio Laringe más cefálica Reja costal más delgada Diafragma más corto (< fibras tipo I ) Músculos intercostales pobremente desarrollados, costillas más horizontales Jairo Alarcon,MD

VIA AEREA DEL NIÑO Jairo Alarcon,MD

VIA AEREA DEL NIÑO Posee menos unidades de intercambio y los alvéolos son más pequeños de la ventilación colateral estabilidad de unidades de intercambio mayor posibilidad de colapso Jairo Alarcon,MD

RESISTENCIA DE VÍA AÉREA Jairo Alarcon,MD

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Jairo Alarcon,MD

FISIOPATOLOGIA Funciones del aparato pulmonar : Intercambio gaseoso O2 y CO2 Gradiente de difusión entre el alvéolo y la sangre Jairo Alarcon,MD

FISIOPATOLOGIA El CO2 capacidad 20 veces mayor de difusión que el O2 Al final de inspiración ha salido todo el CO2 hacia el alvéolo El O2 necesita más tiempo, completa su difusión durante la espiración, gracias a la Capacidad Funcional Residual (CFR) Jairo Alarcon,MD

FISIOPATOLOGIA TRABAJO RESPIRATORIO: Inspiración: contracción muscular , ATP Y O2 trabajo respiratorio , fuerza contráctil: fatiga muscular Exhalación: pasivo, sin contracción muscular Jairo Alarcon,MD

TRABAJO RESPIRATORIO Jairo Alarcon,MD

FISIOPATOLOGIA Se entiende el intercambio gaseoso como fruto de 2 funciones: VENTILACIÓN ( V) : capacidad para generar el gradiente entre la atmósfera y el alvéolo. Cuando : altera ingreso O2 salida de CO2 Jairo Alarcon,MD

V. Alveolar: CO2 a nivel alveolar y de la sangre arterial. VENTILACIÓN: V. Alveolar: CO2 a nivel alveolar y de la sangre arterial. Establece 2 fenómenos: Hiperventilación alveolar: Paco2 por del V. Corriente o FR Hipoventilación alveolar: Paco2 por V. corriente o FR Jairo Alarcon,MD

FISIOPATOLOGIA OXIGENACION : Difusión del O2 desde el alvéolo a la sangre, disminuye al disminuir la ventilación y/o la CFR PERFUSION: (Q) Relación entre el Vol. Sistólico del VD la resistencia A. Pulmonar y las presiones de las cavidades izquierdas del corazón Jairo Alarcon,MD

RELACION VENTILACION PERFUSION: Determina el adecuado intercambio gaseoso a nivel alvéolo capilar La relación adecuada se establece buscando: Concentración de Oxigeno arterial PaO2 Diferencia alvéolo arterial de Oxigeno D(A- a) O2 Jairo Alarcon,MD

RELACION VENTILACION PERFUSION Jairo Alarcon,MD

FENOMENOS COMPENSATORIOS Aleteo nasal : resistencia vía aérea superior flujo inspiratorio Disbalance Toraco Abdominal: respiración paradójica periódica apnea Pulmonares : FR y profundidad, normalizando O2 y CO2, T. Respiratorio y fatiga Jairo Alarcon,MD

FENOMENOS COMPENSATORIOS Uso de músculos accesorios : para mejorar volúmenes y estabilizar tórax Alteración del ciclo respiratorio: fase inspiratoria y/o espiratoria Quejido espiratorio: Cierre de glotis antes de finalizar la espiración mantiene CFR adecuada evitando colapso Jairo Alarcon,MD

CLASIFICACION INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I No ventilatoria o insuficiencia ventilatoria normocápnica. PaO2 y PaCO2 normal o Ocurre en disfunción ventilatoria periférica, áreas mal ventiladas y perfundidas sangre no oxigenada SHUNT INTRAPULMONAR Jairo Alarcon,MD

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I Otra causa es un daño en la difusión de oxigeno a través de la membrana alvéolo-capilar La difusión no es alcanzada durante el tiempo normal, entonces la oxigenación es incompleta La fibrosis pulmonar o el edema pulmonar crean una barrera a la difusión Jairo Alarcon,MD

HIPERCÁPNICA: PCo2 alveolar y arterial INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II HIPERCÁPNICA: PCo2 alveolar y arterial Está asociada a disfunción de las estructuras que ventilan el pulmón, la complicación final de ésta será la hipoventilación alveolar El uso suplementario de oxigeno puede prevenir la hipoxia Jairo Alarcon,MD

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Jairo Alarcon,MD

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Jairo Alarcon,MD

CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD Jairo Alarcon,MD

CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD Jairo Alarcon,MD

CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD Jairo Alarcon,MD

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LARINGOTRAQUEITIS EPIGLOTITIS Jairo Alarcon,MD

EVALUACION Vía aérea permeable, la respiración es adecuada? Oxigenación: color, oximetría de pulso, nivel de conciencia Ventilación: entrada de aire, gases arteriales Trabajo Respiratorio: FR, retracciones, uso de músculos accesorios, y respiración paradójica Jairo Alarcon,MD

EVALUACION Estridor inspiratorio: obstrucción vía aérea superior Espiración prolongada con sibilancias: obstrucción vía aérea inferior Quejido espiratorio: cierre epiglótico prematuro Roncus Jairo Alarcon,MD

INDICADORES DE SEVERIDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA RETRACCION SUBCOSTAL REPRESENTAN UN COMPROMISO DE LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR Jairo Alarcon,MD

FRECUENCIA RESPIRATORIA RN – 1 año 30-60 1 - 3 años 24-40 3 - 6 años 22-34 6 - 12años 18-30 12 – 18años 12-16 Jairo Alarcon,MD

OTROS INDICADORES SOMNOLENCIA ESTRIDOR LARINGEO CONVULSION COMPLEJA DNT GRAVE FIEBRE O HIPOTERMIA EN EL MENOR DE 2m Jairo Alarcon,MD

OTROS INDICADORES score de silverman test de woods Score de asma Índices de oxigenación Jairo Alarcon,MD

MONITOREO DEL PACIENTE MONITOREO CLINICO. MONITOREO OXIGENATORIO, VENTILATORIO Y ACIDO-BASE 3. MONITOREO RADIOLOGICO 4. MONITOREO CARDIOVASCULAR Y DE OXIGENACION TISULAR Jairo Alarcon,MD

HALLAZGOS DE EMERGENCIA RESPIRATORIA VALORAR DISTRES RESP. FALLA RESP. ARRESTO ESTADO MENTAL ALERTA O AGITADO MUY AGITADO SOMNOL. NO RESPOND TONO MUSCUL. POSICION NORMAL SENTADO DEBIL COMPLET. VIA AEREA LIBRE O PARCIAL/ OBSTR. SE MANTIEN CON POSIC. POSICIONAMIENT FR AUMENT. MUY LENTA AUSENTE ESFUERZO RESP. DEBILID. Jairo Alarcon,MD

MANEJO DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Objetivo del manejo: preveer y reconocer los problemas respiratorios y suplir las funciones comprometidas Jairo Alarcon,MD

MANEJO OXIGENACION ADECUADA PERMEABILIZACION Y SOPORTE DE LA VIA AEREA. POSICION CONFORTABLE DISMINUIR ANSIEDAD, DOLOR, CONSUMO METABOLICO Y DE OXIGENO LEV- EVITAR SOBREHIDRATACION MEDIDAS ESPECIFICAS Jairo Alarcon,MD

EVALUACION DE LA OXIGENOTERAPIA VALORACION CLINICA DEL SISTEMA CARDIOPULM. PULSOXIMETRIA MEDICION DE GASES EN SANGRE ARTERIAL Jairo Alarcon,MD

Sistemas de suministros de oxigeno Ventilación espontánea, varios sistemas de suministros, según el estado clínico y la concentración deseada de oxigeno. Bajo flujo alto flujo Incorpora aire ambiente No Incorpora aire ambiente Jairo Alarcon,MD

VENTAJAS DEL SISTEMA DE ALTO FLUJO ENTREGA DE FIO2 EXACTA LA TEMPERATURA Y LA HUMEDAD DE LA MEZCLA GASEOSA PUEDEN SER CONTRO LADAS. 3. LA FIO2 ES FACIL Y DIRECTAMENTE MEDIDA Jairo Alarcon,MD

VENTAJAS DEL SISTEMA DE BAJO FLUJO AMPLIA DIFUSION BAJO COSTO COMODIDAD DEL PACIENTE LA PRICIPAL DESVENTAJA ES QUE NO PROVEEN UNA FIO2 EXACTA NI CONFIABLE Jairo Alarcon,MD

Sistemas de suministros de oxigeno Mascarilla de oxigeno: varios tipos de mascarilla Mascarilla de oxigeno, < flujo, suministra O2 del 35 – 60% con vel de flujo de 6 – 10 l/ min La concentración de O2 administrada se disminuye si el requerimiento de flujo inspiratorio del pcte es alto, la mascarilla no ajusta bien, o flujo en el interior de la mascara es < Usar mínimo 6 litros Jairo Alarcon,MD

Sistemas de suministros de oxigeno Mascarilla de reinhalacion parcial: Mascarilla facial simple con reservorio Confiablemente suministra conc O2 inspirado 50 – 60% Espiración: primer 1/3 gases espirados va a la bolsa y se combina con O2 puro Si la velocidad del flujo de oxigeno se mantiene por encima de la ventilación minuto del pcte se evita la reinhalacion de CO2 espirado Si la VF O2 suficiente y mascarilla buena adaptación no se colapsa la bolsa . Conc O2 95% Jairo Alarcon,MD

Sistemas de suministros de oxigeno Tienda facial: balde plástico, blando, de alto flujo Mejor tolerado por los niños Flujo de O2 de 10 – 15 l/min No confiable suministro de O2 inspirado > 40% Permite aspirar Jairo Alarcon,MD

Sistemas de suministros de oxigeno Cámara cefálico - cámara de elástico bien tolerada Acceso a tronco y extremidades Control del O2 inspirado, temperatura y humidificación Flujo de 10 – 15 ml de O2 permite mantener igual concentracion en la fuente y en la camara de gas Se puede alcanzar hasta 80 - 90% de concentración Jairo Alarcon,MD

Sistemas de suministros de oxigeno Tienda de oxigeno: cubierta de plástico Encierra hemicuerpo superior > 50% de O2 No confiable para suministrar concentración estable de oxigeno inspirado ( abrirla entra sale ambiente) Limita el acceso al paciente, niebla si hay humidificación Jairo Alarcon,MD

Sistemas de suministros de oxigeno Cánula nasal: 2 piezas de plástico en narinas suministro de oxigeno a bajo flujo adecuado para lactantes y niños Concentraciones mínimas Concentración de oxigeno inspirado no es determinado solo por el flujo de oxigeno, depende también por resistencia nasal, oro faríngea, velocidad de flujo inspiratorio y volumen corriente Flujo de 4 l/ min. irrita la nasofaringe No humidificación Jairo Alarcon,MD

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Asegura vía aérea en pcte inconsciente Mascara laringea Asegura vía aérea en pcte inconsciente Tubo con mascara en parte distal Introduce en faringe hasta resistencia, balón, sala de operación. Indicada en trauma facial, anormalidades anatómicas de la vía aérea, No protege contra aspiración de contenido gástrico pero es < común Jairo Alarcon,MD

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Ventilación con bolsa – válvula - mascarilla Si el niño tiene esfuerzo ventilatorio espontáneo y obstrucción parcial de la vía aérea - aplicación de 5-10 cmH2O de presión positiva: mantiene permeabilidad y oxigenación adecuada Insuflación gástrica: obstrucción vía aérea o baja distensibilidad pulmonar, > flujo o presión inspiratoria- evita con maniobra de sellick Jairo Alarcon,MD

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Ventilación con bolsa – válvula – mascarilla autoinflables Medio rápido de ventilación y no requiere fuente de oxigeno Suministra aire ambiente (21%) Flujo de O2 10 lt/min. – sin reservorio – suministra 30 – 80% de oxigeno, para que sea > se debe colocar reservorio 60 – 95% Mantener flujo 10 – 15 l/min mantener concentraciones altas Algunas traen válvula de seguridad para evitar baro trauma: evitar en las usadas para RCP Jairo Alarcon,MD

Vía aérea endotraqueal Mas efectivo: Vía aérea esta aislada < posibilidad de aspirar contenido gástrico Intercalar eficientemente la ventilación con la compresión torácica Control tiempo inspiratorio y presión inspiratoria máxima Administrar PEEP por orificio de espiración Jairo Alarcon,MD

Vía aérea endotraqueal Indicaciones Control inadecuado del SNC de la ventilación Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea Trabajo respiratorio excesivo Alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo Necesidad de soporte ventilatorio mecánico Riesgo de lo anterior durante el traslado Jairo Alarcon,MD

Emergencias de las vía aérea en el pcte con una vía aérea artificial Reevaluación frecuente, expansión, auscultación, color, perfusion, saturación, CO2 espirado, tensión arterial O2 y CO2 Reducir riesgos cabeza neutra Disnea : evaluar estado, monitoreo DOPE Jairo Alarcon,MD

OBJETIVOS DE LA VENTILACION ASISTIDA REFORZAR O MANIPULAR EL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR. 2. AUMENTAR EL VOL. PULMONAR 3. REDUCIR O MANIPULAR EL TRABAJO RESP. 4.REVERTIR LA HIPOXEMIA. 5.REVERTIR ACIDOSIS. RESP. AGUDA 6.PREVENIR O REVERTIR ATELECTASIAS 7.REVERTIR LA FATIGA DE MUSCULOS RESP. 8.DISMINUIR CONSUMO DE O2 SISTEMICO 9.ESTABILIZAR LA PARED TORACICA Jairo Alarcon,MD

INDICACIONES DE LA VENTILACION ASISTIDA LA INDICACION MAS PRECISA DE LA VENTILACION MECANICA ES LA PREVENCION DE LA INSUF. RESP. AGUDA SU USO DEBE LIMITARSE AL MENOR TIEMPO POSIBLE. Jairo Alarcon,MD

LA VENTILACION MECANICA ES UNA MEDIDA TERAPEUTICA QUE BUSCA MANTENER LA HOMEOSTASIS DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN UNAS CONDICIONES ACEPTABLES MIENTRAS EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE ALIVIA EL PADECIMIENTO Jairo Alarcon,MD