Mòdul 2 Alternatives a l’hospitalització convencional en cirurgia. 3er Curs de gestió per a metges residents Mòdul 2 Alternatives a l’hospitalització convencional en cirurgia. Oscar Colomer Director Centre Quirúrgic Ambulatori Hospital Sabadell Xavier Suñol Cap Servei Cirurgia Hospital de Mataró (CSdM) Barcelona 22 de febrer de 2010 1

Posibilitats d’actuació. Hospital Ingrés Reduir estades Alta 2 2

Dispositius d’actuació. A. Per reduir l’estada hospitalària H. Curta estada Avançar l’alta Hospitalització de convalescència quirúrgica. Hospitalització de <24h. Hospitalització de <3d. Hospitalització quirúrgica domiciliària. 3 3

Dispositius per reduir estades. 3. Hospitalització de <3d. És un circuit d’hospitalització específic que funciona de dilluns a divendres. Permet ingressar pacients de complexitat mitjana o de baixa complexitat amb important comorbiditat. Patologies incloses: Colecistectomia Patologia endocrina Eventracions grans Reflux G-E Patologia mamaria Esplenectomia 4

Dispositius per reduir estades. 4. Hospitalització de <24h. Funciona de dilluns a divendres. Permet ingressar pacients de complexitat mitjana o baixa durant menys de 24 h. No sempre té un espai propi. Patologies incloses: Colecistectomia C. Tiroidea Hèrnies en pac. comp. Proctologia 5 5

Posibilitats d’actuació. Hospital Alta sense hospitalització 6 6

1. Unitat de cirurgia sense ingrés (UCSI). Dispositius per evitar l’hospitalització convencional. 1. Unitat de cirurgia sense ingrés (UCSI). Funciona de dilluns a divendres. Permet atendre a pacients de cirurgia major de baixa i mitjana complexitat en règim ambulatori. Funciona amb circuits diferenciats. Hi ha diferents models depenent del tipus d’unitat. Patologies incloses: Un gran nombre de procediments. 7 7

Alternatives a l’hospitalització convencional. <3d. <24h. CMA 8 8

Alternatives a l’hospitalització: definicions El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Antecedents històrics. The surgery of Infancy. Nicoll J.H. Brtish Medical Journal 1909. La CMA es rápidament incorporada y desenvolupada a EEUU a partir dels anys 60. 1969: Apertura del SurgicenterTM a Phoenix (Arizona, EEUU) amb instauración d’aquesta modalitat de cirurgía amb Unitats Indepenents y Autosuficients (“freestanding day surgery units”). A EEUU actualment l’índex de sustitució per CMA és próxim al 65% amb una llista de mes de 2500 intervencions possibles de forma ambulatoria. En el Regne Unit s’inicia a meitat del segle XX impulsat pel Sistema Públic de Salut amb l’objetiu de reduir les llistes d’espera quirúrgiques i equilibrar els recursos i la qualitat assistencial. A 1985 el “Royal College of Surgeons” del Regne Unit publica una llista de recomanacions per a la pràctica d’aquesta cirurgía y els procedimients subsidiaris de cirurgía ambulatoria. El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Antecedents històrics. El térme “CMA” neix a 1986 amb la publicació del llibre amb aquest nom de Davis. Cirugia Mayor Ambulatoria: Estudio piloto. Rivera J., Giner M., Subh S. Cir. Esp. 1988. Comissió per a l’el.laboració de pautes i recomanacions per el desenvolupament de la cirurgia major ambulatoria. Societat Catalana de Cirurgia. 1992. Cirugia Mayor Ambulatoria. Guia de organización y funcionamiento. Ministerio de sanidad y consumo.1993. Journal of Ambulatory Surgery. 1993 IAAS. 1995. El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Concepte de C.M.A. International Association for Ambulatory Surgery Ambulatory Synonyms: Day. Same day. Day only. Time frame: working day - no overnight stay. Hotel / Hostel accomodation. Extended Recovery Synonyms: 23 h. Overnight stay. Single night. One day surgery. Time frame: under 24 hours. Limited care accomodation / Hospital hotel. Ambulatory Surgery / Procedure (Cirugia ambulatòria) An operation/procedure, excluding an office/surgery or outpatient operation/procedure, where the patient is discharged on the same working day. Short stay Time frame: 24 - 72 hours. La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es el modelo organizativo de la asistencia quirúrgica que permite tratar al paciente de una forma segura y efectiva sin necesidad de ingreso y sin utilización de una cama de hospitalización

Concepte de C.M.A. 1. La CMA es una TÈCNICA ASSISTENCIAL. Multidisciplinar unificada en un procés transversal comú 2. ADAPTACIÓ Al mercat (sistemes de finançament) Als canvis socials 3. QUALITAT Els programes de CMA moderns pretenen ser programes d’alta especialització, qualitat y eficiència. Qualitat = Eficiència El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Concepte de C.M.A. L’objetiu final de la Cirugía Ambulatoria és aconseguir resultats equivalents a la cirurgía convencional amb ingrés, amb: menor cost (+ pacients) un grau de satisfacció dels pacients igual o major sense disminució de la qualitat i la seguretat asistencial. El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

 El millor per la societat Concepte de C.M.A.  El millor pel pacient  El millor per la societat El millor pel pacient al millor cost per la societat El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Recomanacions El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Recomanacions La cirugía sin ingreso constituye un reto constante para todo el equipo quirúrgico a fin de minimizar las complicaciones y devolver al paciente a su entorno lo antes posible manteniendo en todo momento la calidad del acto quirúrgico. Para ello se utilizan técnicas quirúrgicas mínimamente agresivas para el paciente junto con técnicas anestesiológicas que ocasionan los menores efectos secundarios. Durante su breve estancia en el hospital está siempre atendido por profesionales de enfermería altamente cualificados para proporcionar los mejores cuidados en el postoperatorio y para compartir con los pacientes y con sus familiares toda la información necesaria, de manera que la convalecencia en su domicilio resulte segura y satisfactoria. Así se consigue una rápida recuperación tras la intervención, sin alterar las condiciones familiares y sociales del paciente y sus allegados, y se consigue una pronta incorporación a sus actividades cotidianas y laborales.                                                                                                                                                                                                                                          

Unitat de Cirurgia Sense Ingrés “Una organización de Profesionales Sanitarios que ofrece una Asistencia Multidisciplinaria a procesos mediante Cirugía mayor ambulatoria, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia para realizar la actividad”. "Guia de organización y funcionamiento de las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria". Ministerio de Sanidad y Consumo de España. 18 18

Unitat de Cirurgia Sense Ingrés “En el método de trabajo de este tipo de intervención, el trato multidisciplinario interprofesional es mucho más importante que el hecho quirúrgico en si mismo”. "Guia de organización y funcionamiento de las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria". Ministerio de Sanidad y Consumo de España. 19 19

Avantatges i inconvenients de la CMA MENOR INTERRUPCIO VIA QUOTIDIANA. MENOR ALTERACIÓ VIDA FAMILIAR MAJOR FLEXIBILITAT MENOR RISC INFECCIÓ NOSOCOMIAL OPTIMITZACIÓ UTILITZACIÓ RECURSOS. DISMINUCIÓ COSTOS INCONVENIENTS: DIFICULTAT CONTROL SIMPTOMES (NVPO I DOLOR) SENTIMENT INSEGURETAT PACIENT I CIRURGIÀ. INCOMODITAT DE CONTROLS POSTERIORS. PERIODE STRESS I ADAPTACIÓ

Tipus d’unitats ambulatòries La cirurgia ambulatòria s’organitza en 5 tipus de UNITATS: Unitat integrada controlada per l’hospital Unitat segregada (separada) controlada per l’hospital Unitat satèlit del hospital Unitat independent (“freestanding day surgery unit”) Cirurgía de consultori (“physician’s office based unit”) El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Models d’ U.C.S.I. En hospitals públics Unitat segregada BQ U Unitat satèlit Unitat segregada Unitat integrada HOSPITAL BQ U HOSPITAL BQ U 22

Models d’ U.C.S.I. Unitat satèlit. Físicament separada de l’hospital d’aguts. Disposa de quiròfans propis. Funciona de manera independent de l’hospital d’aguts. HOSPITAL BQ U 23

Models d’ U.C.S.I. Unitat segregada. Físicament inclosa en l’hospital d’aguts. Disposa de quiròfans propis. Funciona de manera autònoma de la resta de l’hospital. HOSPITAL BQ U 24

Models d’ U.C.S.I. Unitat integrada. Físicament inclosa en l’hospital d’aguts. Comparteix quiròfans amb hospitalització. Funciona de manera integrada a l’hospital d’aguts. HOSPITAL BQ U 25

Models d’ U.C.S.I. UCSI INTEGRADA Principal avantatge: Flexibilitat Els malalts ambulatoris i hospitalitzats utilitzen la mateixa àrea quirúrgica. Principal avantatge: Flexibilitat Principal inconvenient: Interferències en la programació quirúrgica (canvis, urgència, diferències diàries.) 26

AUTONOMIA = EFICIENCIA Models d’ U.C.S.I. LA UNIDAD SEPARADA: + + AUTONOMIA = EFICIENCIA

Models d’ U.C.S.I.

Circuits CC EE CC EE ALTA ADM. UCSI UCSI Proves Cirurgia Preoperatories CC EE Anestesiologia ALTA ADM. UCSI Recepció, Preparació UCSI Recuperació Àrea quirúrgica Reanimació Àrea quirúrgica Intervenció Àrea quirúrgica Preanestèsia 29

Paper del resident CIRCUITS a CCEE. cirurgià Com es posa en marxa el circuit d’UCSI ? qui ? a CCEE. cirurgià 30

Paper del resident CIRCUITS CCEE. cirurgià 31

Paper del resident Servei admissions programa quirúrgic diari 32

Circuits Acollida Administrativa Infermeria Preparació. Pacient Acompanyants 33

Circuits Preparació. Preparació preop. Intervenció. Quiròfan Reanimació ( URPA ) 34

Circuits Recuperació. Readaptació al medi 35 35

Base del disseny Infermeria !!!! Continuïtat assistencial “Línia Calenta” 24 horas Continuïtat assistencial Trucada telefònica a les 24 hores Suport domiciliari ? Medicina Primària ?

Estructura física Superfície construïda: 1025 m2. Admissió y S. espera. Consultoris: 3 Quiròfans 4. Places URPA: 8 Places SAM: 16. (4 pediàtriques)

Necessitats d’una UCSI 1.- QUÈ NECESSITA. • Volum: Planificació i estudi demogràfic. Càlcul d’espais. • Estructura física adequada. • Desenvolupar sistemes d'informació propis. • Personal. • Catàleg de prestacions. • Autonomia. • Protocol de connexió a l’hospital. (Compte de resultats.)

Avantatges d’una UCSI EN UNITAT SEPARADA • Eficàcia: àrea específica funcional i estructural • Eficiència: Processos que es repeteixen. Programació exclusiva. • Redisseny de processos. (Trajectòries). • Satisfacció personal: motivació, dedicació, clima laboral, sentit de pertinença. • Desdramatizaciò de l’acte quirúrgic. • Implicació pacient i familiars.

Avantatges d’una UCSI EN UNITAT INTEGRADA • Eficacia: àrea específica funcional y estructural • Eficiència: Permet programar intervencions “petites” (UCSI) entre altres per optimitzar el programa del bloc quirúrgic. • Rediseny de processos. (Trajectories). • Satisfacció personal (de la UCSI): motivació, dedicació, clima laboral, sentit de pertinença. • Implicació pacient i familiars.

Desavantatges d’una UCSI EN UNITAT SEPARADA • Cost inicial. • Dependència orgànica: qui parla amb qui? Doble dependència (unitat/serv. quirúrgics…) • “Staffing”. • Reconeixement i incentivació propis CMA i qualitatius. • CMA fora unitat / “trampa” pacient amb ingrés. • On operar al pacient no tributari CMA? • Prestigi professional.

Desavantatges d’una UCSI EN UNITAT INTEGRADA • Dependència orgànica: qui parla amb qui? Doble dependència (unitat/serv. quirúrgics…) • “Staffing”. • Reconeixement i incentivació propis CMA i qualitatius. • Desprogramacions per complicacions no previstes del programa ordinari. • Horari quirúrgic menys exacte que pot fer esperar als pacients per a ser intervinguts. • Prestigi professional.

Criteris de selecció de pacients 1.- Relacionats amb l'actitud del pacient: Actitud del pacient i familiars/responsables positiva a la CMA i al dolor postoperatori previsible. Acceptació per part del pacient de la intervenció en règim ambulatori després de ser informat degudament. Disposició de telèfon accessible i d’un adult responsable les primeres 24/48h. Inexistència de barreres arquitectòniques (ascensor) per determinats procediments i distància domicili - hospital inferior a una hora. 2.- Relacionats amb l’estat físic previ del pacient: CRITÈRIS D’INCLUSIÓ: ASA I-II sense alteracions mentals ni psicològiques. ASA III-IV estables per determinats procediments. CRITÈRIS D’EXCLUSIÓ: Alteracions de la coagulació o tractaments anticoagulants Epilèptics o en tractament psiquiàtric. Drogodependents Diabetis tipus I Factors de risc de presentar hipertèrmia maligna. Antecedents de complicacions anestèsiques. Obesitat > 30% BMI, EPOC, Diabetis tipus II si a. general

Criteris de selecció de pacients 3.- Relacionats amb el procediment quirúrgic: Absència de preparació preoperatòria complexa Absència de prescripció d’administració d’ATB per via EV a l’alta. Durada intervenció/anestèsia inferior a 60 m. Que no afecti òrgans vitals. Que no hi hagi un territori sèptic actiu. Previsió de mínim sagnat intra/postoperatori. Previsió de dolor postoperatori lleu/moderat i controlable amb analgèsia oral. Sense necessitat d'immobilització o allitament. Expectativa baixa de complicacions o efectes adversos postoperatoris.

Criteris de selecció de pacients Day surgery, rather than inpatient surgery, is increasingly being considered the norm for all patients undergoing elective surgery (NHS Modernisation Agency 2004). Selecció de pacients: Critèris Quiúrgics: A la CCEE l’únic critèri és la impressió el cirurgià sobre l’extensió i complexitat quirúrgica. Critèris Mèdics: No limitats a l’edat, pes,ASA etc. sino a la totalitat de l’estat de salut Els resultats o el procés millorarien amb un ingrés previ o posterior? Critèris Socials: Necessitat de cuidador adult, resposable i voluntari. Condicions adeqüades d’habitatge i transport. Accesibilitat telefònica. Cronograma (1h) S’aconsella no conduir al menys les primeres 24h. El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Criteris de selecció de pacients QUINS PROCEDIMENTS? Que el procediment estigui al catàleg del centre Avaluació acurada del grau de trauma quirúrgic Penetració de les cavitats toràcica i abdominal exclusivament amb tècniques mínimament invasives. Dolor postoperatori controlable amb analgesia oral (o percutanies) Sense risc important de pèrdues hemàtiques o necessitat de STP. Durada del procediment inferior a 2 h. (per la colecistectomia s’estima que la necessitat d’ingrés és multiplica per 4 quan el procediment exedeix 60 m.) El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Activitat 1994 - 2009 47

Activitat 1993 - 2009 C.C.I. C.Q.A. Plan Funcional

Índex d’ambulatorització: Conceptes bàsics Índex d’ambulatorització: Pacients intervinguts x CMA Total de pacients intervinguts Índex de substitució: Total de pacients tributaris de CMA

Índex ambulatorització 1994 - 2009 Índex d’ambulatorització 2009: 69% 50

Índex de substitució 2008 FITA 2008: Automatitzar confecció del mesurador. ISA 2008 Procediments: Cataractes 0,99 Artroscòpies 0,95 Hèrnies 0,60 Adenoidectomies 0,91 Varices 0,61 Histeroscòpies 0,91 ISA global: nº IQ CQA /nº IQ total = 0,63

Activitat d’un servei de cirurgia Altes Servei Cirurgia: 2008 2009 Total intervencions: 3.499 3.474 Total inter. Convencionals: 2.168 2.159 Urgents: 913(26,1- 42,1) 913 Neoplasies: 403(11,5- 18,6) 498 Altres: 852(24,3- 39,3) 748 Total altes CMA: 856 799 CME urg 414 455 prog 96 150 El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Paràmetres de qualitat del procés en CMA 1. Ingresos no previstos. 2. Ajornaments: El pacient no arriba a la unitat. El pacient arriba però es ajornat: Per motius mèdics Per causes organitzatives. 3. Ingressos després de l'alta. 4. Reintervencions. 5. Retard en l'alta. ( consultes a urgències) El Centro Quirugico Ambulatorio del Hospital de Sabadell, inicia su actividad a finales de 1997. Se trata de una unidad separada estructural y funcionalmente en el perimetro del hospital. Dispone de 4 quiròfanos dedicados exclusivamente a la cirugia Mayor Ambulatoria y su horario es de 12 h. diarias. Realiza unas 10.000 IQ anuales repartidas en un 60% de Cirugia Mayor y 40% cirugia menor.

Activitat d’un servei de cirurgia Indicadors qualitat CMA Servei de Cirurgia: 2008 2009 1.-% Ajornaments CMA: 5.25% 3% 2.- % Ingressos: 108 p. (89 overnight) 26.53% 13,52%(2.37%) 3.- Índex de complicacions: ????? 4.- I.S.A.: 0,33 0.31

Paràmetres de qualitat del procés en CMA DESPROGRAMACIONS 2009 PACIENTS PROGRAMATS : 8309 TOTAL DESPROGRAMACIONS: 1270 (15.28%)

MOTIUS DESPROGRAMACIONS 2009 Paràmetres de qualitat del procés en CMA MOTIUS DESPROGRAMACIONS 2009 CAUSA HOSPITAL: canvi data prog. quirúrgica 262 canvi d'hora prog. quirúrgica 160 contraindicació anestesista 114 contraindicació cirurgià 109 canvi per manca de temps quirùrgic 14 canvi de llista d'espera 11 falta de material 9 malaltia metge 6 errors 3 canvi per programació de diferida 1 manca de llits 0 TOTAL: 501 (6.02 %) CAUSA PACIENTS: vol ajornar-ho 366 malaltia pacient 159 no vol operar-se 154 no es localiza el pacient 68 ja ha estat intervingut 20 ha mort 2 problemes treball 0 problemes familiar 0 vacances 0 altres 0 TOTAL: 769 (9.25 %)

Paràmetres de qualitat del procés en CMA INGRESSOS 2009: 5.64 %

INGRESSOS PROCEDIMENT 2009 Paràmetres de qualitat del procés en CMA INGRESSOS PROCEDIMENT 2009

Procesos de Negocio Clave Paràmetres de qualitat del procés en CMA Misión Visión Estratégica Competencias Críticas DISEÑO DEL CCI. Diseño del Sistema Medición. Procesos de Negocio Clave Diseño del Sistema de Medición RECURSOS PROCESOS INTERNOS CLIENTES INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE * % de clientes no SCS *Desviación en el precio s/ la media del mercado * Índice de satisfacción del cliente. * Nº de intervenciones suspendidas * Ingresos a Hospitales * Índice de complicaciones * Objetivos actividad s/ Actividad realizada * Índice de rentabilidad * Ratio nuevas adquisiciones s/ Cash Flow * Coste por proceso * Flujo de Caja * Fondo de maniobra ISA Nº intervenciones CMA por Quirófano por día. * Presencia del CQA en medios de comunicación OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Tecnología Avanzada Precio Cerrado y Atractivo Seguridad Comodidad Respuesta Rápida Servicio integral y personalizado Objetivos: MISIÓN: Eficiencia social. Sostenibilidad. VISIÓN ESTRATÉGICA: Tecnología avanzada Precio cerrado y atractivo. Seguridad Comodidad Respuesta rápida Servicio integral y personalizado. COMPETENCIAS CRÍTICAS: Competencia profesional Adecuación estructural Adaptabilidad Comunicación/Accesibilidad Productividad PROCESOS CLAVE NEGOCIO: Selección Paciente Excelencia en provisión servicio Gestión con aseguradoras

Objetiu 2003-2004: Adeuació a la norma PROGRAMA DE GESTIÓ DE LA QUALITAT Objetiu 2003-2004: Adeuació a la norma UNE-EN-ISO-9001/2000 Certificació: Abril 2004 Auditories re-certificació: Juny 2005, Juny 2006,Octubre 2007, Octubre 2008, Octubre 2009. UCSI

Moltes gràcies