AMENAZA DE PARTO PREMATURO Dra. Verónica V. Vilte Córdoba, 21 mayo de 2010

Introducción 􀂄 Las estimaciones globales para 2001 sugieren que el 24% de las muertes neonatales se debe a complicaciones de la prematurez. OMS 2003 􀂄 El parto prematuro es la principal causa de mortalidad neonatal tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. Abu-Rashid 2005 􀂄 La tasa en América del Sur es de 9,5 %. ECLAMC 􀂄 La prevalencia en Argentina según datos del SIP 2005 es del 9,4%. S I P (Sistema de Información Perinatal) de la República Argentina Anuario 2005 de Información Perinatal MSN 2006.

Definición Presencia de contracciones uterinas regulares después de las 22 semanas o antes de las 37 acompañadas de modificaciones cervicales    O.M.S Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación. Oyarzún E Parto Prematuro Clínicas Perinatológicas Argentinas 1996/1997; 1:32 76

Factores de riesgo Corioamnionitis. Infecciones extrauterinas. Alteraciones placentarias. Alteraciones anatómicas del útero. Anomalías fetales. Sobredistención uterina. Inmunológicas. Antecedentes de parto prematuro. Falta de control prenatal. Talla menor a 1,5 m – peso < 45 kg. Edad < a 17 y > 35 años DBT, HTA Alcoholismo-Drogas Abuso doméstico Stress Enfermedad periodontal. Anemia Desnutrición

Diagnóstico Monitoreo actividad uterina domiciliaria Estriol en saliva Vaginosis Bacteriana Fibronectina Ecografía TV Medición Cervical Contracciones uterinas Institute for clinical systems improvment technology asessement update: fetal fibronectin for the prediction of preterm labor. Institute for clinic sistems improvement,1999 Saliv as a fluid for measurement of estriol levels Am j obstet Gynecol 180:5226 31 1999

Controles en internación Sedimento urinario Urocultivo Cultivo flujo vaginal Pap-Colpo ECG Antitetánica NST (> 32 semanas) Rutina laboratorio Riesgo quirúrgico Ecografía obstétrica

Indicaciones Reposo Uteroinhibición. Maduración pulmonar.

Tratamiento Inhibir o disminuir la fuerza y frecuencia de las contracciones retrasando el momento del parto para realizar maduración pulmonar o trasladar a la paciente a un centro de mayor complejidad (3º nivel de complejidad). Mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino. Robert L. Goldenberg, MD. The manegement of preterm labor. Obstet and Gynecol 2002;100(5):1020-37. Reposo en cama. Hidratación – Sedación. Tratamiento de infecciones vaginales. Tratamiento de: Infecciones urinarias. RPM.

ANTIBIOTICOTERAPIA Se recomienda su administración en la px para Streptococo ß hemolítico en aquellas pac cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1 . Trabajo de parto pretérmino. 2 . Fiebre intraparto. 3 . Rotura prematura de membranas >18 hs. 4 . Bacteriuria (+) para streptococo 5 . Pac que ha dado a luz un RN con enfermedad invasiva para GBS. Las pac tratadas por AAP deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tto. Px durante el trabajo de parto.

ESQUEMA DE TTO Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 hs hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hs hasta el nacimiento. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina, debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento.

Tocólisis: ¿Cuánto tiempo? El tratamiento debe suspenderse cuando se llega al convencimiento en cada caso de que el riesgo de mantener la gestación para la madre y/o feto es superior al riesgo derivado de la prematuridad. No es fácil establecer el punto de equilibrio en esta balanza, ya que la valoración de los criterios a seguir para la supresión del tratamiento tocolítico una vez instaurado, requiere tener en cuenta consideraciones imprescindibles: 1. Conocer en cada centro la tasa de supervivencia neonatal. 2. Elaboración de guia de procedimientos adecuada a sus posibilidades.

Criterios para la supresión del tratamiento   Embarazo > 34 semanas. Aparición de condición y/o complicaciones obstétricas que amenacen la continuidad de la gestación. Aparición de efectos adversos a la medicación. 

En centros de referencia Maternidad Sardá: Primera elección: Hexoprenalina. Segunda opción: Indometacina. Se mantiene el plan hasta el cese de las contracciones, se controla 12 hs. y se retira la medicación vía parenteral. Hospital Argerich: Droga única: Ritodrine. Se mantiene el plan terapéutico 48 hs. y se retira según disponibilidad de neonatología. Hospital Posadas: Primera elección: Isoxuprina. Se mantiene el plan hasta el cese de la dinámica, control 6 hs. y se retira.

Uteroinhibición Contraindicaciones Maternas Fetales Eclampsia Preeclampsia HTA Enf. Cardiacas Corioamnionitis SFA Malformación fetal

Tocolíticos Drogas Beta-Simpaticomiméticas: AINE: Sulfato de Magnesio. -Ritodrine. -Isoxuprina. Dodd JM, Crowther The Cochrane Library, 2007 Issue 1 AINE: -Indometacina. King J The Cochrane Library, 2007 Issue 1 Sulfato de Magnesio. Crowther The Cochrane Library, 2007 Issue 1 Bloqueantes canales de calcio: -Nifedipina. King JF 2007 The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Antagonista Oxitocina: -Atosiban. Papatsonis D The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Maduración fetal Contraindicaciones Absolutas Relativas Precaución Infección HTA severa DBT severa

Maduración pulmonar Betametasona 12 mg/24 h (IM) dos dosis y recuento semanal de las 24 a las 34 semanas. Dexametasona 6 mg/6 h (IM) en dosis. No prevé la leucomalacia periventricular, a diferencia de la betametasona. Hidrocortisona 500 mg/12 h (EV) en 2-4 dosis. Útil de hta por su menor retención dídrica. Metilprednisona 125 mg/12 h en dos dosis.

Complicaciones del Parto Pretérmino Hipoxia. Síndrome de Distress Respiratorio. Hemorragia Intraventricular. Enterocolitis Necrotizante. A largo plazo: Parálisis cerebral. Retinopatía del prematuro. Déficit Cognitivo.

Complicaciones del Parto Pretérmino Criterios de alta:  Paciente que luego de deambular en sala de internación 24 hs. no se le constata dinámica uterina. Se descarta cualquier otra patología asociada o bien cumplió el tratamiento de la patología desencadenante de la amenaza de parto pretérmino. Control ambulatorio: Semanal por 15 días. Luego c/15 días hasta la semana 36.

Conclusiones En el trabajo de parto prematuro es razonable no usar drogas tocolíticas hasta que exista evidencia que mejoren los resultados. La tocólisis podría prolongar unos pocos días la duración del embarazo lo cual permitiría completar el tratamiento con corticoides para la maduración pulmonar. El consenso actual sobre el uso de la uteroinhibición es que solo debe ser tratado el episodio agudo de Amenaza de Parto Prematuro por vía EV por 48hs. ACOG Practice Bulletin Nº 43 Management of Peterm Labor) July 2001 Contemporary OB/GYN P. 45-66

Conclusiones Luego de 48 hs. no hay sustento científico para mantener la uteroinhibición a largo plazo y tampoco repetir una nueva uteroinhibición si se volviese a repetir un nuevo episodio de Amenaza de Parto Prematuro, dado que no hay beneficios con respecto a la edad gestacional o peso al nacer. Consenso FASGO 2006 Teniendo en cuenta múltiples factores que afectan a la población que tratamos en nuestro medio, podemos concluir que una vez diagnosticada la patología, la uteroinhibición parenteral es una herramienta indispensable para retrasar el nacimiento de un feto pretérmino, por lo menos 24-48 hs., tiempo necesario para completar la maduración pulmonar y/o trasladar a la paciente a un centro de mayor complejidad.

Conclusiones En cuanto al tiempo que se debe dejar la uteroinhibición parenteral y si se debe continuar con medicación vía oral es un tema controvertido con múltiples opciones basadas en diferentes protocolos de trabajo, lo que si está claro que la misma se debe retirar luego de realizar un estricto balance de riesgobeneficio materno fetal teniendo en cuenta los múltiples factores que influyen sobre esta patología. Consenso FASGO 2006 Los betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de la amenaza de trabajo de parto prematuro no previenen su aparición. Las pruebas disponibles no apoyan el uso de los betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de la amenaza de trabajo de parto prematuro. (The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Recomendaciones Diagnóstico cuidadoso de la amenaza de parto pretérmino. Selección de las pacientes, teniendo en cuenta las contraindicaciones de los diferentes fármacos uteroinhibidores. En el caso de los betamiméticos, que son los fármacos más utilizados, se administrarán por vía intravenosa. Control de los efectos secundarios y del volumen de líquido administrado. Sí hay efectos adversos importantes deberemos suspender el tratamiento. Tras 24 horas de ausencia de dinámica uterina y evaluación riesgo- beneficio materno fetal, se retira uteroinhibición. No indicamos tocólisis vía oral. Maduración pulmonar.