Vacunación anti neumocócica del adulto. Revisión bibliográfica. Mª Elena Jiménez Borillo MIR 4 MFyC Tutora: Mª José Monedero Mira CS Rafalafena, Castellón Noviembre 2013

¿ Es necesaria la revacunación? Preguntas clínicas: ¿ Cuales son las indicaciones de vacunación anti neumocócica para los adultos? ¿ Es necesaria la revacunación? ¿ Cuales son diferencias entre las dos vacunas existentes en el mercado?

Búsqueda bibliográfica: Consenso Español sobre la vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base. En PUBMED con los términos «Pneumoccocical vaccine» and «adults»: Prescrire: 13 VVALENT PNEUMOCOCCAL CACCINE: 50 YEARS OF AGE AND OLDER. Prescrire Int. 2013. www.ncbi.nih.gov/pubmed/23444498. Cochrane: Vaccines for preventing poneumococcal infection in adults.Moberleu S. Holden J,Tatham DP, Andrews RM. Menzies scool of Health Resaerac, Darwin , Australia. www.ncbi.nih.gov/puybmed/23440780 En MMWR: Update recommendations for prevention in invasive pneumococcal disease among adults using the 23 valent neumococcal polysacariude vaccines (PPSV23), Septiembre 213. http: www.cdc.gov/mmwr/peview/mmwrhtml/mm5934a3.htm Up To Date: Pneumococcal vaccination in adults. Daniel M Musher, MD. www.uptodate.com/contents/pneimococcal- vaccination -in-adults 2013 Consultado el día 10/10/2013 CDC: pneumococcal caccination : who needs it? http://www.cdc.gov/print.do? Generalitat valenciana Conselleria de Sanitat, Direcció Genral de Salut Pública. http://www.sp.san.gva.es En google académico: articulos antiguos. En el BMJ: pneumococccal vaccine adults: varios artículos, hemos seleccionado uno de ellos. Vaccination of risk groups in England using the 13 valent pneumococcal conjugate vaccine: economic Analysis BMJ 2012;345:e6879 doi: 10.1136/bmj.e6879..

Evolución de las vacunas: VNC13: 2010 en España aparece la VNC13 para prevenir ENI. 2011 se amplia indicación a > 50 años (EMA). 2013 se amplia indicación >18 años (EMA) Consenso VNP23: Desde 1977 España 2003-2005 en calendario vacunal.

Problema sanitario  correcta Vacunación  Disminuir R. Epidemiología: OMS: S. pneumoniae causa 1,6 millones de muertes anuales en el mundo. Responsable del 63,7% de NAC. Incidencia de NAC: >65 años: 14/1000; >85 años: 29,5/1000. Lugar de adquisición: 75% comunitaria; 6,7% nosocomial. Mortalidad neumonía neumocócica (1% en jóvenes, 30% ancianos) . Clínica: neumonía complicada /no complicada; meningitis, bacteriemia sin foco, sepsis grave, peritonintis Forma clínica de ENI más frecuente: neumonía bacteriémica. Problema sanitario  correcta Vacunación  Disminuir R. Cargo sanitario: Hasta el 75 % de las neumonias  Ingreso. 30% ancianos sobretodo en pacientes con determinadas patologías de base 5

Inmunocompetentes con patología de base o factores de riesgo Tipos de pacientes: Inmunocompetentes con patología de base o factores de riesgo Inmunodeprimido Enf. Hodgkin, leucemias, linfomas, MM. ERC 4-5, ERC 3 con riesgo aumentado.(Sdme. Nerotico, DM, Tto inmunosupresores). Transplante de órganos sólidos o células hematopoyéticas. Tratamientos con Inmunosupresores o QT. Enf. Reumatologica inflamatoria autoinmune. EII. VIH Enfermedad respiratoria previa (EPOC, Asma grave, patologia intersticial difusa) Enf. Hepática crónica (cirrosis). Enf. Cardiovascular crónica (cardiopartia coronaria, ICC, Accidente cerebrovascular). DM en tratamiento con ADO. Tabaco y Abuso de alcohol.

VNP 23: Consenso Español sobre la vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base. Características: >2 años. > nº serotipos. No genera memoria inmunitaria. Tolerancia inmunitaria o hiporrespuesta con las revacunaciones , por disminución progresiva de Ac. No actúa sobre la colonización nasofaríngea. Menor efectividad vacunal en grupos de riesgo en Reino Unido a pesar de cobertura vacunal del 75%. Pauta recomendada: Dosis única a cualquier persona =/>60 años y > 2 años con factores de riesgo: Inmunocompetentes con patologías crónicas cardiovasculares o respiratorios Asplenia anatómica o funcional Implante coclear Inmunodeprimidos (tabla anterior). Consenso Español sobre la vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base.

VNP 23: Consenso Español sobre la vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base Revacunación, Indicaciones: Mayores de 60 años vacunados hace mas de 5 años: una única revacunación. Cualquier edad con alto riesgo de Enfermedad neumococica grave: asplenia, ERC, Sdm. Nefrótico, inmunosupresión. Resultados de eficacia de los últimos 30 años poco concluyentes (por heterogeneidad de su metodología). Eficaz en Reino Unido ante determinados serotipos: 7f,9n y 14. En metaanalisis en adultos sanos inmunocompetentes no concluyentes. Estudios obseracionales: Metaaanalisis: Inmunocompetetentes: efectividad 50-80% en prevención de ENI. sin demostración concluyente frente a neumonía no bacteriemica. En pacientes con factores de riesgo: no hubo evidencia de protección con esta vacuna, tampoco frente a neumonía por otras causas ni a la reducción de la mortalidad.

VNC 13: Características: > 6 semanas. Consenso Español sobre la vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base. Características: > 6 semanas. Edad adulta (Agencia Europea del Medicamento 2013). 13 serotipos: responsable al menos del 50-76% de los casos de ENI. Genera respuesta inmunitaria más potente: Presenta memoria inmunitaria: Estudió en el que se concluyó que al administrar la segunda dosis de vacunaciones esta era más efectiva en los pacientes que habían tenido la primera dosis de vacunación previa con VCN13. Justificada en ID, asplenia y en pacientes con fistula cerebroespinal e implante coclear La cobertura de serotipos : 63% en adultos inmunocompetentes. 45% en Inmunocomprometidos.

VNC 13: Resultados: En 2 años se ha observado: Consenso Español sobre la vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base. Resultados: En 2 años se ha observado: Disminución de hospitalizaciones por neumonía bacteriémica: 74% Disminución de neumonía con derrame: 45% Disminución de meningitis neumocócica: 54%. La seguridad: Reacciones locales y efectos sistémicos, los pacientes de más edad presentan menos efectos adversos. PERO…Aún faltan estudios de seguridad sobretodo en grupos de inmunodeprimidos y ppacientes con patologías de base…. En EEUU hay estudios que dicen que es mas coste efectiva la VNC13 , en Italia (vacunación sitemática infantil) y Alemania (adultos con patologías de base >50ª, y grupos de riesgo) también.

Pauta de vacunación en adultos con patología de base: NO VACUNADOS PREVIAMENTE PREVIAMENTE VACUNADOS CON VNP23 Inmunodeprimidos Fístulas LCR Asplenia anatomica o funcional. Implante coclear VNC138 semVNP23 VNC13  8 sem  VNP23 SI > 5 a de la 1ª dosis Inmunocompetentes con patologías de base VNC13 (según consenso Español; Según CDC octubre del 2012, VNP23)

Pubmed: Cocrhane: Prescrire: Vaccines for preventing poneumococcal infection in adults.Moberleu S. Prescrire: 13 VALENT PNEUMOCOCCAL CACCINE: 50 YEARS OF AGE AND OLDER. En adultos, la VNC13 parece ser más inmunógenica que la VNP23 para más de 12 tipos de serotipos. De todas formas a mitad del 2012 , la vacunación rutinaria no ha probado su eficacia. El metaanalisis: Eficaz la VCP23 en paises no desarrollados No tan eficaz en paises más desarrollados Aunque afirman que esto puede ser debido a fallos en la realizacion de los estudios. www.ncbi.nih.gov/pubmed/23444498. www.ncbi.nih.gov/puybmed/23440780

MMWR: Update recommendations for prevention in invasive pneumococcal disease among adults using the 23 valent neumococcal polysacariude vaccines (PPSV23), Septiembre 2010. ¿REVACUNACIONES? Para la mayoría de las pacientes no se recomienda una revacunación rutinaria. Una segunda vacunación de VNP23 se recomienda tras 5 años de la primera para personas entre 19 y 64 años con asplenia funcional o anatómica o inmunodeprimidas. No recomienda revacunaciones múltiples porque hay datos insuficientes de beneficio clínico, sobretodo sobre la duración de la protección y de la seguridad. Octubre del 2012: Adultos inmunodeprimidos o con determinadas característics deberían ser vacunadas con PCV13 en la siguiente oportunidad de revacunación, seguido de una dosis de VNP23 a las 8 semanas. www.cdc.gov/mmwr/peview/mmwrhtml/mm5934a3.htm

Efectiva 50-85% en prevenir ENI en adultos inmunocompetentes CDC: Pneumococcal vaccination: Who needs it? Adultos que necesita vacuna PCV13: Adultos 10 años o mayores. Fistula cerebroespinal Implante coclear Alteraciones hematológicas Asplenia funcional o anatómica Inmunodeficeincias congénitas o adquiridas VIH Enfermedad renal crónica Sindrome nefrótico Leucemia Enfermedad Hodgjin Tratamiento inmunosupresivo crónico Transplante de órgano sólido Mieloma multiple Adultos y niños que precisan PSV23: Mayores de 65 años 2-64 años con enfermedades cardiacas, pulmonares, hematológicas, DM, Cirrosis, fistula cerebroespinal o implante coclear. Enfermedad de Hoddgkin , linfoma, leucemia, enfermedad renal , mieloma multiple, sindrome nefrótoicp . VIH, asplenia. Tratamiento prolongado con corticoides , fármacos antineoplasicos, radioterapia. Fumadores o asmaticos Residencias Efectiva 50-85% en prevenir ENI en adultos inmunocompetentes http://www.cdc.gov/print.do

Generalitat Valenciana: Pautas de vacunación: 1, No vacunados previamente con PPS23: VNC13 8 semanas VNP23 5 años PNP23 2, Vacunados previamente con PPS23: VNP23 36meses VNC13 8 semanas CNP23 3, Si se han recibido 2 dosis de VP23: VCP23  5 años VCP23 36meses VNC13 «No hay suficientes estudios de seguridad en pacientes inmunodeprimidos o con patologías de base». http://www.sp.san.gva.es

BMJ: Es el primer estudio de coste efectividad que se realizó de VCN 13 en Inglaterra en pacientes con factores de riesgo de con edad igual o superior a 2 años. Se publicó en 2012. Evaluan la efectividad, el coste y el coste efectividad de la vacunación a paciente con factores de riesgo con VNC13, no incluyen a niños menores de 2 años por la vacunación sistemática que se realiza. Los efectos del programa de vacunación infantil con la VCN13 protegerá indirectamente a los adultos con factores de riesgo. Actualmente los resultados que existen avalan beneficios de la vacunación de grupos de riesgo. El coste efectividad de la vacunación depende intesamente e la probabilidad de desarrollar la patología. Concluyen que no tiene impacto sobre la neumonía no bacteriemica. Confirman que no se puede extrapolar sus resultados a fuera de Inglaterra.

Luces y sombras... ¿ Qué está claro? Es muy importante la vacunación contra el neumococo,: La incidencia y la mortalidad en adultos tras la infección por el S. Pneumoniae llega a ser incluso del 30% sobretodo en pacientes con patología de base o inmunodeprimidos. Es la enfermedad prevenible por vacunas que más mortalidad causa. de VCN13 que se administra siempre en primer lugar No hay evidencia claras de que la revacunación con VCP23 sea efectiva. No hay estudios de seguridad del uso de VNC13 en grupos de riesgo de inmunosupresión…así que ay que tener precaución. Indicaciones de VNP23 y de la VNC13 estan claras aunque se solapan muchas indicaciones, a falta de más estudios de seguridad a largo plao aún estan indicadas las dos.

Luces y sombras... ¿Qué no está tan claro? VCN13 tiene memoria inmunológica, pero hacen falta más estudios para continuar concluyendo que se conseguirá un beneficio. Habrá que estar al dia de las indicaciones po ejemplo de la revacunación con VNP23. Aunque se precisan más estudios es predecible un claro beneficio con la vacuna del VNC13, sobretodo en adultos con patologías de base. En el momento actual podemos encontrar ambas en el mercado ya que en los últimos consensos todavía se encuetran indicadas las dos, habrá que ver la evolución de los estudios. Aunque todo hace pensar que la tendencia será a una mayor utilización de la VNC13.

Nuestras conclusiones... La medida mas costo efectiva para disminuir la morbimortalidad es la vacunación de los niños (protección indirecta) en ausencia de ésta, esta justificada en ID y patologías de base (implante y asplenia). Se considera que deben vacunarse pacientes con patología de base frente a neumococo y recibir preferentemente al menos una dosis de VNC13 que se administrara antes que la VNP23 en aquellos en los que la revacunación este indicada , aunque faltan estudios de seguridad. Debemos recordar que la eficacia y la duración del efecto de la VCP23 tiene sus limites y presenta una tolerancia inmunitaria importante. Después de leer lo que hemos leido, aconsejamos seguir vacunando a los pacientes, (inmunodeprimidos y factores de riesgo). Sigue quedando la duda en cuanto a la elección de la vacuna aunque parece que se están declinando por la necesidad de vacunar al menos una vez a los pacientes con VCN 13, que se administrará siempre antes que la VNP23 en aquellos casos en los que la vacunación esté indicada. En cuanto a la revacunación con VNP23, no esta claro su beneficio.

¡¡MUCHAS GRACIAS!!