CÁNCER DE MAMA: CIRUGÍA PROFILÁCTICA XII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA VALENCIA, FEBRERO 2007 Carlos A. Fuster Diana Unidad Funcional de Mama Servicio de Cirugía General y Ap. Digestivo Consorcio Hospital General Universitario de Valencia VALENCIA 07

EL CÁNCER DE MAMA CONSTITUYE UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Es el cáncer más frecuente en la mujer Una de cada 10 mujeres puede llegar a desarrollarlo a lo largo de su vida Representa la primera causa de muerte por cáncer en la mujer entre los 25-45 años.

Etiología cáncer de mama Esporádico >70% Familiar 15-20% Genes Desconocidos 30-70% Genes conocidos 5-10% BRCA 1 20-40% BRCA 2 10-30% TP55 <1% PTEN <1%

FACTORES DE RIESGO PARA C.M. Genéticos Hormonales Enfermedades benignas de la mama que incrementan el riesgo. Ambientales, dietéticos y de estilo de vida

RIESGO RELATIVO Tasa de incidencia a lo largo de la vida de un grupo expuesto a un factor de riesgo, comparada con un segundo grupo no expuesto a dicho factor.

FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMA MODELO DE CLAUS

FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMA MODELO DE GAIL

FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO Dos o más antecedentes con cáncer de mama u ovario Antecedentes con ambos cánceres, de mama y ovario Uno o más antecedentes con dos cánceres (mama u ovario) o dos cánceres de mama independientes Antecedentes varones con cáncer de mama Historia familiar de cáncer de mama y ovario (judíos ashkenazi). Smith RA, Saslow D, Sawyer KA et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: Update 2003. Cancer J Clin 2003; 53: 141-169

Factores de Riesgo que no se pueden modificar Ser Mujer: Todas las Mujeres tienen Riesgo Historia de la Reproducción Edad Historia Personal o Familiar Períodos Menstruales Raza Radiación Factores Genéticos

Factores de Riesgo que se pueden modificar Dieta y Obesidad Obesity Todas las mujeres tienen riesgo All women are at risk Not having children No Tener Hijos Ejercicio Lactancia natural Anticonceptivos Alcohol y tabaco Terapia hormonal sustitutiva

Prevención Secundaria Riesgo de muerte por ca. mama SELECCIÓN DE PACIENTES DE RIESGO MARCADORES DE RIESGO Prevención Primaria Prevención Secundaria Seguimiento Cirugía Profiláctica Cambios estilo De vida Quimioprofilaxis Detección Precoz Riesgo de muerte por ca. mama Incidencia de ca. Mama

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE CM: PREVENCIÓN PRIMARIA QUIMIOPREVENCIÓN: Tamoxifeno, raloxifeno… CIRUGÍA PROFILÁCTICA: Mastectomia Ooforectomia CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: Reducción en ingesta de grasas Incremento del ejercicio físico Mantener peso ideal Reducir la ingesta de alcohol…

QUIMIOPREVENCIÓN Schematic of the possible targets of novel breast cancer prevention agents. AA: Aracodonic acid, ER: Estrogen receptor, E2: Estrogen, EGF: Epidermal growth factor, HRG: Heregulin, JNKs: Jun kinase, MAPKs: MAP kinase, PGE2: Prostaglandin, E2 RAR: Retinoic acid receptor, RXR: Retinoid X receptor, SERMs: Selective estrogen receptor modulator

Ensayos de quimioprevención con Tamoxifeno NSABP-PI: prophylactic tamoxifen with placebo (5 yr): Reduce the risk of cancer for all age groups (<50 yr: 44%, 50~59 yr: 51%, >=60 yr: 55%). IBIS-I prophylactic tamoxifen trial: Reduce cancer risk by 32% (p=0.013). SAE: VTE. Royal Marsden Hospital tamoxifen prevention trial: No significant difference (p=0.8). Italian tamoxifen prevention trial: No significant difference (p=0.2). STAR trial: compare Tamoxifen with Raloxifene.

RESULTADOS asco 2006

NSABP-P2 STAR: RALOXIFENO VS TAMOXIFENO RESULTADOS ASCO 2006 N = 19747 POSTMENOPAUSICAS ALTO RIESGO RALOXIFENO TAMOXIFENO REDUCCIÓN RIESGO CM 50% CÁNCER ÚTERO 23/4712 36/4732 TROMBOSIS VENOSAS TEP 65/9745 87/9726 ACV 52/9745 53/9726 CDIS/CLIS 81/9745 57/9726

Relative risks for breast cancer in chemoprevention trials Nelson, H. D. et. al. Ann Intern Med 2005;143:362-379

6000 MUJERES ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS: QUIMIOPREVENCION INHIBIDORES AROMATASA IBIS-II: 6000 MUJERES ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS: ANASTROZOL VS PLACEBO ESTUDIO MAP-3: 5100 MUJERES DE ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS GAIL>1,66 CDNI HDA CLIS GEICAM (500 MUJERES)

Los datos respecto a la reducción de riesgo se limitan a mujeres de 35 National Comprehensive Cancer Network Los datos respecto a la reducción de riesgo se limitan a mujeres de 35 años o mayores con Gail > 1,7 Actualmente los datos son insuficientes respecto a la reducción de riesgo en portadoras de mutaciones BRCA1-2 Para otras mujeres de alto riesgo premenopausicas, los datos respecto al riesgo/beneficio parecen favorables (categoria-I) Para las mujeres de alto riesgo postmenopáusicas los datos respecto a riesgo/beneficio parecen menos favorables y están influidos por la edad raza, presencia de útero y condiciones de comorbilidad (categoría-I) El uso de raloxifeno o IA para reducción de riesgo de CM es inapropiado a menos que forme parte de un ensayo clínico

CIRUGÍA PROFILÁCTICA

Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC) annual review  Pacientes de Alto Riesgo son aquellos que cumplen uno o más de los siguientes criterios: 1º- Dos o más antecedentes de 1er grado de cáncer de mama. 2º- Un antecedente de 1er grado o dos o más de 2º o 3er grado con cáncer de mama. 3º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama antes de los 45 años y otro antecedente de cáncer de mama. 4º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama y un antecente o más con cáncer de ovario. 5º- Dos antecedentes de 2º o 3er grado con cáncer de mama y un antecente o más con cáncer de ovario. 6º- Un antecedente de 2º o 3er grado con cáncer de mama y dos antecentes o más con cáncer de ovario. 7º- Tres antecedentes o más de 2º o 3er grado con cancer de de mama. 8º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama bilateral. 9º- Presencia de mutación BRCA1 or BRCA2 en pacientes con un miembro de la familia con cáncer de mama y ovario. Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC)  annual review Reviewed 03/23/2006

Pacientes de Moderado a Alto Riesgo son aquellos que cumplen uno o más de los siguientes criterios: 1º-Presencia de lesiones asociadas a un incremento del cáncer de mama. Estas lesiones incluyen hiperplasia atípica y carcinoma lobulillar in situ. 2º-Individuos, con o sin factores adicionales de riesgo, que han sido diagnósticada de cáncer de mama unilateral. 3º-Alteraciones mamográficas extensas (p.e. Calcificaciones) en las que es imposible una biopsia adecuada.   Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC)  annual review Reviewed 03/23/2006

MASTECTOMIA PROFILÁCTICA MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIA MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL MASTECTOMIA SIMPLE O TOTAL

¿A QUÉ PACIENTES SE PUEDE PLANTEAR LA OPCIÓN? MASTECTOMIA PROFILÁCTICA BILATERAL MUJERES CON ALTO RIESGO ESPORÁDICO MUJERES CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA CONOCIDA MASTECTOMIA PROFILÁCTICA DE 2ª MAMA PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA

Mastectomía subcutánea o adenomastectomía No es fácil cuando se efectúa con intención oncológica. Es una técnica muy cirujano dependiente. Disección del parénquima mamario de la piel y del C.A.P. dejando alrededor del 5% de tejido mamario susceptible de CANCERIZACIÓN.

Mastectomía subcutánea o adenomastectomía No ha sido estudiada mediante ensayos randomizados como una forma válida de prevención o de tratamiento de ninguna forma de cáncer de mama. Consigue un resultado estético muy superior a la mastectomía con reconstrucción, inmediata o diferida.

INCISIONES SUBMAMARIA RADIAL EXTERNA PERIAREOLAR REDUCCIÓN (PEDÍCULO INFERIOR)

RECONSTRUCCIÓN PRÓTESIS COLGAJOS MUSCULOCUTÁNEOS TRAM DORSAL

PRÓTESIS UBICACIÓN TIPO RETROPECTORAL SUBCUTANEA SUERO FISIOLOGICO GEL SILICONA FLUIDO GEL SILICONA COHESIVO

Mastectomia profiláctica bilateral en BRCA 1-2. n = 483 Ptes. 2 CM (1,9%) 105 BMP 378 CONTROL 184CM (48,7%) Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et all Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062

Moderate risk (n = 425) High risk (n = 214) 89.5% 90%–94.3% 100% 89.7% Breast cancer incidence and mortality after risk-reduction mastectomy* Moderate risk (n = 425) High risk (n = 214) Incidence     Expected 37.4 30–53     Observed 4 3       Reduction 89.5% 90%–94.3%     95% CI 73% to 97% 70% to 99% Deaths 10.4 19.4 2 100% 89.7% 70% to 100% 62.8% to 98.8% *Median follow-up = 14 years. CI = confidence interval. Range based on three different statistical approaches. Adjusted for ascertainment bias. Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL et al Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Gene Mutation Carriers Journal of the National Cancer Institute, 2001; 93 (21),:1633-1637

Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore JG, Barton Mb et al. Efficacy of Prophylactic Mastectomy in Women With Unilateral Breast Cancer: A Cancer Research Network Project. J Clin Oncol 2005; 23:4275-4286. La mastectomía profiláctica contralateral protege contra el desarrollo del cáncer de segunda mama, y parece que se asocia con una disminución de la mortalidad por cáncer de mama.

SEGUIMIENTO RESULTADO COSMETICO (inicial/tardio) COMPLICACIONES: - Hemorragia - Infección - Extrusión - Contractura capsular - Necrosis

Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane Review) From The Cochrane Library, Issue 4, 2006 Revisados 23 estudios con más de 4000 pacientes Estudios observacionales no randomizados. Limitación metodológica Disminuye incidencia y mortalidad por CM en mastectomía profiláctica bilateral Necesarios estudios prospectivos randomizados No suficiente evidencia en cuanto a disminución de mortalidad en mastectomía profiláctica contralateral

Reducción de riesgo con cirugía: National Comprehensive Cancer Network Reducción de riesgo con cirugía: -La cirugía debe ser considerada solo en Casos de mutaciones BRCA1- BRCA-2 O en mujeres con diagnóstico de CLIS -La evaluación debe incluir tanto la cirugía como la reconstrucción. -Se debe valorar la consulta con el psicólogo -Valorar la reducción de riesgo de CM y CO mediante salpingo-ooforectomia bilateral.

Adenomastectomía Conclusiones La adenomastectomía es una opción valida para las mujeres de “alto riesgo” de CM. Las indicaciones no están bien establecidas y deben ser individualizadas. Es una técnica de cirugía mayor gravada hasta con 20% de complicaciones Nuevos estudios genéticos y biológicos seleccionaran mejor a los grupos de alto riesgo. La paciente debe ser informada de su riesgo, de las posibles complicaciones y firmar su consentimiento.

Estudio multicéntrico para evaluar la eficacia de la mastectomía subcutánea como tratamiento profiláctico de mujeres con alto riesgo de cáncer de mama Geicam 2005/06

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN