Caso clínico Noviembre 2010 Niña de 9 años con dificultad respiratoria

ANTECEDENTES PERSONALES : MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL: Niña de 9 años que acude a Urgencias de Pediatría por dificultad respiratoria brusca. Viene acompañada de una profesora que nos cuenta que estando en el patio del colegio ha comenzado con tos, dificultad respiratoria y sensación de ahogo. Afebril. ANTECEDENTES PERSONALES : alergia a frutos secos asma con budesonida 200 mg/12 h como tratamiento de base.

APROXIMACIÓN INICIAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Fisiológicamente inestable (TEP anormal) Comportamiento anormal, respiración anormal, circulación normal. Peso 40 kg; Tª 36,5ºC; FC 98 lpm; FR 42 rpm; Sat O2: 97%; TA 107/61 Exploración física: Agitada. Tiraje subcostal, intercostal y supraesternal severos. Hipoventilación generalizada severa con sibilantes aislados.

¿CUALES SON LAS PRIORIDADES DE TRATAMIENTO? La niña padece una dificultad respiratoria aguda. Administro oxígeno suplementario, salbutamol y bromuro de ipratropio inhalados y corticoide oral y valoro la respuesta en 30 minutos. La niña padece una insuficiencia respiratoria aguda. La monitorizo, administro oxígeno suplementario, salbutamol y bromuro de ipratropio inhalados, cojo acceso venoso y administro corticoide iv.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? Administro oxígeno suplementario, salbutamol y bromuro de ipratropio inhalados y corticoide oral y valoro la respuesta en 30 minutos. El TEP es un instrumento sencillo para empezar la evaluación de un niño exclusivamente sobre la base de indicios visuales y auditivos. Los tres componentes del TEP en su conjunto, reflejan el estado fisiológico global del niño, es decir, su estado de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral. La situación fisiopatológica reflejada por el TEP determina las diferentes actitudes iniciales de tratamiento y estabilización al paciente. Nuestra paciente tiene alterado el comportamiento y la respiración por lo que el diagnóstico fisiopatológico será de Insuficiencia respiratoria aguda. Ello implica unas medidas de estabilización inicial más agresivas ( monitorización, acceso venoso, medicación broncodilatadora, terapia corticoidea…)

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? La niña padece una insuficiencia respiratoria aguda. La monitorizo, administro oxígeno suplementario, salbutamol y bromuro de ipratropio inhalados, cojo acceso venoso y administro corticoide iv. El TEP es un instrumento sencillo para empezar la evaluación de un niño exclusivamente sobre la base de indicios visuales y auditivos. Los tres componentes del TEP en su conjunto, reflejan el estado fisiológico global del niño, es decir, su estado de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral. La situación fisiopatológica reflejada por el TEP determina las diferentes actitudes iniciales de tratamiento y estabilización al paciente. Nuestra paciente tiene alterado el comportamiento y la respiración por lo que efectivamente el diagnóstico fisiopatológico será de Insuficiencia respiratoria aguda. Ello implica unas medidas de estabilización inicial más agresivas ( monitorización, acceso venoso, medicación broncodilatadora, terapia corticoidea…)

EVOLUCIÓN CLÍNICA Tras la evaluación inicial monitorizamos a la niña, le administramos oxígeno suplementario, salbutamol y bromuro de ipratropio inhalados, cogemos un acceso venoso y le administramos corticoide iv. 30 minutos tras la administración de la medicación persiste agitada con tiraje subcostal y supraesternal moderados, hipoventilación generalizada, FR de 40 rpm, FC 115 lpm y Sat O2 98%

EVOLUCIÓN CLÍNICA Llegan los padres de la niña a la urgencia tras aviso por parte del colegio. Nos comentan que su hija ha tenido episodios similares en los dos últimos años que han precisado de altas dosis de corticoide oral además del tratamiento broncodilatador para su recuperación. Todos los episodios se habían desencadenado de forma brusca estando bien previamente. Hace 6 meses estuvo ingresada en cuidados intensivos por crisis asmática severa.

¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA? Es una crisis asmática severa. Continúo administrando medicación broncodilatadora a demanda y comienzo la perfusión del sulfato de magnesio iv. Es una disfunción paradójica de las cuerdas vocales. Intento tranquilizar a la niña distrayéndola y explicándole que el ataque cederá si sigue las instrucciones que le indicaremos. Es una anafilaxia por ingestión de frutos secos. Le administro adrenalina intramuscular además del corticoide y el antihistamínico intravenosos.

¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA? Es una crisis asmática severa. Continúo administrando medicación broncodilatadora a demanda y comienzo la perfusión del sulfato de magnesio iv. Aunque la sintomatología de la paciente nos oriente hacia una crisis asmática severa, también debemos tener en cuenta los antecedentes personales de crisis similares que no habían respondido bien a un tratamiento agresivo del asma y por tanto realizar un diagnóstico diferencial más amplio de insuficiencia respiratoria aguda.

¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA? Es una disfunción paradójica de las cuerdas vocales. Intento tranquilizar a la niña distrayéndola y explicándole que el ataque cederá si sigue las instrucciones que le indicaremos. A pesar de que los datos clínicos nos orientan hacia una crisis asmática severa, tenemos que tener en cuenta otras causas de insuficiencia respiratoria aguda como la disfunción paradójica de las cuerdas vocales. Esta patología se caracteriza por una adducción inapropiada de las cuerdas vocales durante la inspiración causando obstrucción de la vía aérea y cursando con disnea, tos y sensación de ahogo. Puede tener un desencadenante psicológico como el estrés emocional. A pesar de los signos de obstrucción de la vía aérea o broncoespasmo no hay hipoxemia. El diagnóstico requiere una alta sospecha sobre todo cuando el grado de disnea no está en proporción con los signos clínicos y la escasa respuesta al tratamiento.

¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA? Es una anafilaxia por ingestión de frutos secos. Le administro adrenalina intramuscular además del corticoide y el antihistamínico intravenosos. El antecedente de alergia a frutos secos y lo brusco del cuadro nos podría llevar a la conclusión de que se trata de una anafilaxia por transgresión dietética. Sin embargo para etiquetar el cuadro de anafilaxia debería haber al menos dos órganos de choque, habitualmente cutáneos, respiratorios, digestivos o cardiovasculares.

EVOLUCIÓN CLÍNICA Tras la llegada de los padres y contarnos sus antecedentes personales y ante la nula respuesta al tratamiento pautado se sospechó que pudiera tratarse de una disfunción paradójica de las cuerdas vocales. Se intentó aportar una actitud de calma y tranquilidad a la paciente. Se distrajo a la niña y se le indicó que realizase un sonido de “s” suave mientras realizaba la espiración. Esta maniobra consigue abortar el ataque agudo activando el músculo cricoaritenoideo y ampliando así la apertura de la glotis y cesando los síntomas. Una vez realizada esta maniobra, cesaron los síntomas y la niña nos contó que todo había empezado tras una discusión en el patio del colegio con una compañera. Se recomendó tratamiento foniátrico y psicológico a la paciente.