20 de mayo de 2010 Depto. Medicina Familiar y Comunitaria Facultad de Medicina

(Del lat. Athenaeum, y este del gr. ᾿ Αθ ή ναιον, templo de Minerva en Atenas) “Institución en la que se contrastan ideas y se promueve una cultura”

Promover la actualización del conocimiento, la discusión ética, la reflexión crítica, acerca de la toma de decisiones del Médico de Familia y Comunitario en los aspectos clínicos y epidemiológicos de la gripe. “” Primum non nocere”

GRIPE A H1N1 Un Problema de Salud Pública

 Definicion ◦ Diagnostico ◦ Prevencion ◦ Tratamiento  Epidemiologia ◦ Conceptos claves ◦ Morbilidad ◦ Mortalidad  Organización Sanitaria  Conflictos de intereses  Aspectos Bioeticos

 Definición ◦ Gripe Estacional ◦ Gripe Pandémica  Transmisión: respiratoria  Período de incubación: horas a tres días  Perfil etario de afectación : ◦ Embarazadas ◦ pacientes con enfermedades crónicas ◦ menores de 5 años ◦ jóvenes saludables.

Es clínico.  Fiebre mayor de 38ºC axilar  Tos  Mialgias  Odinofagia  Cefalea  Malestar general,  Sudoración, escalofrío,  Fatiga.  En lactantes y niños menores la presencia de fiebre >38ºC + más síntomas y signos de infección respiratoria aguda alta y/o baja ausencia de otra causa que lo explique corresponde a una Influenza.

ResfríoGripe FiebreRara, menos de 38°539º-40º CefaleasRarasIntensas Mialgias/artralgiasModeradasSeveras DebilidadLeveIntensa PostraciónNoTemprana y severa EstornudosFrecuentesAlgunas veces Tosmoderada,Intensa ComplicacionesOtitis, sinusitis Sinusitis, otitis, infecciones respiratorias bajas

◦ Higiene de manos ◦ Protección de la tos ◦ Uso de tapabocas ◦ Medidas especiales

1. Vacuna monovalente sin adyuvante del laboratorio Sanofi Pasteur, del virus de la gripe fraccionado inactivado, que contiene el antígeno equivalente a:  A/California/7/2009 (H1N1) v - cepa análoga (NYMC X- 179A). 2. Vacuna trivalente sin adyuvante del laboratorio Sanofi Pasteur, de los virus de gripe fraccionados inactivados conteniendo los antígenos equivalentes a las siguientes cepas:  A/California/7/2009 (H1N1) (A/California/7/2009 (NYMC X- 179A))  A/Perth/16/2009 (H3N2) (A/Wisconsin/15/2009 (NYMC X- 183))  B/Brisbane/60/2008 (B/Brisbane/60/2008)

El MSP ha establecido : Personal de salud que está en contacto con pacientes o sustancias infecciosas Personal de servicios esenciales: policías, bomberos, militares, etc. Mujeres que estén embarazadas (cualquier etapa del embarazo) y puérperas hasta 6 meses. Niños de 6 meses a 4 años de edad. Personas con enfermedades crónicas, a partir de los 5 años de edad. Cualquier individuo que se quiera vacunar, una vez contemplados los grupos prioritarios, podrá ser pasible de ser vacunado

La vacuna monovalente sin adyuvante será aplicada a las embarazadas y los menores de 50 años con el siguiente esquema: ◦ Desde los 6 meses hasta los 3 años: 2 dosis de 0.25 ml separada por 1 mes por vía intramuscular. ◦ Mayores de 3 años y menores de 9 años: 2 dosis de 0.5 ml separadas por 1 mes por vía intramuscular. ◦ Mayores de 9 años y embarazadas: 1 dosis de 0.5 ml por vía intramuscular. La vacuna trivalente sin adyuvante será aplicada a los mayores de 50 años ◦ En esquema de dosis única (0.5 ml) por vía intramuscular

Efectos adversos leves: - efectos locales: enrojecimiento, calor, inflamación, sudoración, dolor - efectos sistémicos: mialgias, cefalea, fiebre, escalofríos, prurito, artralgias,i rritabilidad, pérdida de apetito Efectos adversos graves: - Riesgo de anafilaxia. El riesgo es de 1 caso por dosis. - Riesgo de Síndrome de Guillain Barré

Casos sospechosos de ESAVI por vacuna influenza pandémica comunicarse con: - Farmacovigilancia, MSP: Telefax: / 33 o Dirección: Av. 18 de Julio 1892, Planta Baja, Oficina 06 - Inmunizaciones, MSP: Telefax: Dirección: Av. 18 de Julio 1892, 4º piso, Oficina 410 Existe un formulario notificación de ESAVI que está disponible en la página web del MSP y próximamente en todos los servicios de salud.

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS  Tratamiento domiciliario ◦ Sintomatico (evitar uso de AAS) ◦ Evitar automedicación  ¿Cuando usar antivirales? ◦ La decisión terapéutica debe tomarse en base a criterios clínicos: ◦ La terapéutica especifica con antivirales debe iniciarse precozmente, en las primeras 72hs de comienzo de los síntomas. ◦ Pasadas las 72hs de iniciada la sintomatología, se valorará en forma individual el potencial beneficio de iniciar el tratamiento en función de la gravedad del paciente y  o la presencia de factores de riesgo.

Todo caso sospechoso de Influenza A H1N1  Polipnea  Hipoxemia  Presencia de factores de riesgo: ◦ Cardiopatía ◦ Diabetes mellitus ◦ EPOC, fibrosis quística ◦ Inmunodeprimidos ◦ Enfermedades neuro-musculares ◦ Obesos mórbidos.  Embarazadas.

El Center for Disease Control (CDC) recomienda dos mecanismos para disminuir el impacto de la gripe: inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis.  factores de riesgo, embarazada y que el contacto se haya producido durante el periodo infeccioso.  personal de salud con factores de riesgo que realizó maniobras invasivas y tuvo contacto con secreciones respiratorias de un caso confirmado o sospechoso Niños menores de 1 año. Grupo de alto riesgo de complicaciones para la gripe estacional. Los datos en relación a la seguridad de los antivíricos son limitados. Oseltamivir no está registrado para uso en menores de 1 año. FDA aprueba su uso Exige farmacovigilancia estricta

EdadTratamiento (5días)Quimioprofilaxis (7días) Adultos 75 mg cada 12 horas75 mg una vez al día Niños >1año >15kg 30 mg cada 12 horas30 mg una vez al día mg cada 12 horas45 mg una vez al día mg cada 12 horas60 mg una vez al día >40 75 mg cada 12 horas75 mg una vez al día Oseltamivir. Dosis recomendadas (IDSA, guías para Influenza Estacional del CDC)

2007 PLAN NACIONAL INTEGRADO DE PREPARACION PARA LA PANDEMIA DE INFLUENZA AVIAR CRONOGRAMA 2009 MARZOABRIL BROTE DE INFLUENZA EN MÉXICO - IDENTIFICACION DE VIRUS MUTADO OMS ALERTA A EVENTUAL PANDEMIA - EXPANSION EN DISTINTAS REGIONES SE FORMA COMISION FORMADA POR REFERENTES DE FACULTAD DE MEDICINA M.S.P. HOSPITAL MACIEL MAYO PRIMER CASO SOSPECHOSO DE H1 N1 - BROTE DE H1 N1 EN URUGUAY JUNIO PLAN NACIONAL DE CONTINGENCIA

 Aumento inusual en la incidencia de una enfermedad de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio especifico. Epidemia: Es el aumento del numero de casos de una enfermedad más allá de las variaciones habituales de presentación, especialmente cuando los casos aparecen vinculados entre si y se presentan en un periodo relativamente corto. También se considera a la aparición de un solo caso de una enfermedad erradicada o exótica para el país. Pandemia: Se produce cuando una enfermedad traspasa los limites geográficos, presentándose en forma epidémica en varios países adyacentes.

Período interpandémico Fase 1 Ningún subtipo nuevo de gripe en humanos. Riesgo bajo de infección por virus circulante de influenza animal Fase 2 Ningún subtipo nuevo de influenza en humanos. Nuevo virus circulante de influenza animal representa riesgo para humanos Período de alerta pandémica Fase 3 Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión de persona a persona Fase 4 Conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona. Fase 5 Conglomerados mayores pero transmisión de persona a persona aún localizada Período pandémico Fase 6Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

 Puestos Centinela: enfermedades de alta frecuencia y baja letalidad  Objetivo: estimar modificaciones en la incidencia de enfermedades transmisibles  Notificación: diaria al servicio de salud correspondiente, la cual identificará los casos a los cuales se les indicará el estudio de la etiología.

Mayor concentración de casos confirmados entre las SEPI 25 y casos confirmados. Distribución por sexo: Mujeres :50,8 % Hombres:49,2%. Distribución por edad: mayor número de casos :entre 10 y 49 años 23 casos de embarazadas confirmadas, 7 tenían factores de comorbilidad.

Capacitaciones y talleres en diferentes departamentos del país, de preparación para pandemia. Respuesta coordinada con otros sectores. triage de pacientes respiratorios en los hospitales y centros de salud. Educación en autocuidado. Comunicados al sector salud. Compra y administración de vacunas Comunicación al sector Comunicación al sector Comunicación al sector

1. Diseminación geográfica 2. Tendencia de la enfermedad 3. Intensidad 4. Impacto de la pandemia sobre los servicios de salud 5. Número de muertes debido a enfermedad respiratoria aguda

330 casos se comportaron como IRAG, 44.5% requirieron internación en CTI ó cuidado intermedio las IRAG se ubican mayormente en meses de julio y agosto. 42,4 % de las IRAG, presentan al menos un factor de co-morbilidad. Comorbilidades mas frecuentes: respiratorio, cardiovascular y diabetes Desceso a partir de julio.

Se mide a través de los egresos hospitalarios No muestra para este año una diferencia con respecto a los años anteriores.

 Demanda de atención sanitaria no supero los niveles usuales.  Capacidad máxima de los servicios de salud no superó el 80% a nivel país.  Promedio de ocupación de camas hospitalarias por IRAG :75,1%.  Promedio de ocupación en las UCI por IRAG: 78,3%.  La ocupación hospitalaria y de UCI disminuyó a partir del 8 de julio.

 71 fallecimientos.  Distribución por sexo: ◦ Hombres 63.3% ◦ Mujeres 36.7%  59.9% presentaban al menos un factor de comorbilidad.  mayoría de los pacientes fallecidos, habría iniciado tratamiento tardíamente.

 Reforzar medidas preventivas. ◦ Fomentar higiene de manos y vacunación  Caso sospechoso de IRAG: - Notificar al DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EN SALUD dentro de las primeras 24 horas de identificado, utilizando el formulario específico, por Fax al o y próximamente a través de la página

Gripe AH1N

(Educación Permanente en Salud)

Proceso de aprendizaje de todo el equipo de trabajo, en el Servicio de Salud, a partir de análisis de problemas surgidos en el trabajo. Educación en el trabajo por el trabajo y para el trabajo cuya finalidad es mejorar la salud de la población. Rovere M Gestión Estratégica de la Educación Permanente en Salud en Haddad y Ot OPS.

 Herramienta de gestión  Estrategia de capacitación  Objetivo: óptima gestión de recursos humanos de calidad  Elementos esenciales de Sistema Salud basado en APS

 Primera etapa: Información masiva primer brote México  Segunda etapa: Exposición informativa (EPS)  Tercera etapa: Pautas nacionales  Cuarta etapa: Invierno-primavera 2009  Quinta etapa: Primer semestre 2010 Fuente: entrevista a Dra. Susana Muñiz, subdirectora de CSJH, mayo/2010

 Disminuyeron número consultas en invierno 2009  Sin casos detectados de muerte en relación gripe AH1N1  Buena respuesta usuarios a recomendación vacunación  Mala respuesta de funcionarios a recomendación vacunación

INTERESES IMPLICADOS

 Altos costos: vacunas + medicamentos = NEGOCIO ALTAMENTE RENTABLE El fenómeno económico y social del oseltamivir: en menos de 30 días, la población de los cinco continentes se aprendió de memoria el nombre y las virtudes del antiviral INDUSTRIA FARMACEUTICA

 Las acciones y recomendaciones formuladas por la OMS no han estado influidas de ninguna manera por la industria farmacéutica. Sin embargo la OMS reconoce que la cooperación de diversos sectores, entre ellos los privados, es indispensable para abordar de la mejor manera los retos de la salud publica. Sin embargo la OMS reconoce que la cooperación de diversos sectores, entre ellos los privados, es indispensable para abordar de la mejor manera los retos de la salud publica. Los expertos asesores de la OMS firman una declaración de intereses en la que detallan cualquier tipo de interés profesional o económico que pudiera comprometer la imparcialidad de sus consejos. Los expertos asesores de la OMS firman una declaración de intereses en la que detallan cualquier tipo de interés profesional o económico que pudiera comprometer la imparcialidad de sus consejos.

INFORMACIÓN - COMUNICACIÓN

 “La objetividad será más una toma de conciencia del lugar desde el cual se opina que la vana pretensión de un reflejo exacto de la realidad”

 Autonomía: la persona libre debe conocer y hacer un balance para tomar sus decisiones.  Beneficencia: acciones para prevenir daños o tratar condiciones perjudiciales que se dan en un sujeto.  No Maleficencia: no causar daño al otro.  Justicia: tratar a cada uno como corresponda con la finalidad de disminuir la desigualdad.

 Veracidad  Fidelidad  Confidencialidad

 ¿Cómo pedir al individuo que sacrifique su salud en beneficio de la salud colectiva ?  ¿ Qué papel cumple el Médico de Familia y Comunitario en la toma de decisiones?