Joaquim Sarquella Geli VIDA SEXUAL i CÀNCER DE PRÒSTATA Joaquim Sarquella Geli Servei d’Andrologia Fundació Puigvert Barcelona

Fisiologia de l’erecció

Mecanisme de l’ erecció 2. Iniciació neural 1. Estímul erectògen 4. Relaxació del múscul llis La erección del pene es un evento neurovascular modulado psicológica y hormonalmente. Como respuesta a la estimulación sexual, los centros nerviosos del sistema nervioso central (SNC) transmiten impulsos a través de la médula espinal, que inducen la liberación de neurotransmisores por los nervios cavernosos. Igualmente la liberación de factores relajantes por el endotelio de las arterias cavernosas provocan la relajación del músculo liso de las arterias, arteriolas y trabéculas de los espacios lacunares, lo que incrementa el flujo sanguíneo y produce una afluencia masiva de sangre al pene. Este incremento de volumen estira primero y aplasta después las venas del plexo subalbugíneo provocando la oclusión del flujo de salida venoso que atrapa sangre dentro de los cuerpos cavernosos, elevando la presión sanguínea intracavernosa a valores que se aproximan a la presión arterial sistémica conduciendo a la rigidez del pene. El pene está inervado por nervios autonómicos y somáticos. La función autonómica es importante para la regulación del flujo de entrada de sangre y la función somática lo es para la transmisión de datos sensoriales, así como para la contracción y relajación de músculos estriados perineales. El mantenimiento del músculo liso intracavernoso en un estado semicontraído (flácido) es consecuencia de tres factores –actividad miogénica intrínseca, neurotransmisión adrenérgica y factores que inducen contracción derivados del endotelio, tales como prostaglandinas y endotelinas. El óxido nítrico (NO) es un neurotransmisor importante que media la relajación del músculo liso que se requiere para la erección del pene. Es liberado por terminaciones nerviosas no adrenérgica no colinérgica y por el endotelio a consecuencia de los cambios en la tensión ejercida sobre él como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo. Dentro del músculo liso, el NO induce un aumento de GMPc, que a su vez lleva a hiperpolarización celular y a una serie de eventos que reducen los niveles intracelulares de calcio, promoviendo la relajación de músculo liso, que es necesaria para una erección. Durante el retorno al estado flácido, el GMPc es hidrolizado a GMP por la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813. GMPc 3. Activació cel.lular

Anatomia del penis Sínfisis púbica Arteria cavernosa Túnica albugínea Bulbo del cuerpo esponjoso Cuerpo cavernoso Raíz El pene está formado por el cuerpo esponjoso, que consta de uretra y dos cuerpos cavernosos, los cuales contienen los senos vasculares (trabéculas). Estos senos se llenan de sangre durante la estimulación sexual, ofrecen estructura al pene y facilitan una erección. El cuerpo esponjoso consta de tejido eréctil esponjoso y no proporciona estructura a la erección. Las presiones aquí son equivalentes a menos de una tercera parte o a la mitad de las que se encuentran en los cuerpos cavernosos, y se ha postulado que esto puede contribuir a evitar el bloqueo de la uretra durante la eyaculación1. Los cuerpos cavernosos están compuestos principalmente por músculo liso trabecular y tejido conjuntivo. La otra estructura importante en el pene, y que ejerce un papel destacado en la generación de las erecciones, es la gruesa túnica albugínea, compuesta por una capa interna circular y otra externa longitudinal de colágeno fibrilar (entrelazada con fibras de elastina), que abarca a los dos cuerpos cavernosos, los cuales están separados por un tabique incompleto que actúa comprimiendo a las venas de dichos cuerpos durante la estimulación sexual, esto permite que se produzca una erección y se mantenga. El espesor de la túnica varía desde 1,5 hasta 3 mm, dependiendo de la posición circular; la capa longitudinal está ausente en la posición de las 6 (en un cuadrante de reloj), de nuevo para evitar el bloqueo uretral durante la eyaculación.   1. Nitahara KS, Lue TF. Microscopic anatomy of the penis. En: Carson CC et al. Erectile Dysfunction. Oxford: ISIS Medical Media, 1999; 31-42. Cuerpo esponjoso Uretra Glande

Estructura arterial i venosa Arteria dorsal del pene Vena superficial Próstata Vena circunfleja Arterias peneanas Vena dorsal profunda Vena dorsal profunda Vena dorsal superficial El aporte de sangre arterial al pene se produce principalmente a través de la arteria hipogástrica; una de sus ramas es la arteria pudenda interna, que después de atravesar el canal de Alcock se convierte en la arteria común del pene. A su vez, ésta se ramifica dando lugar a las arterias bulbouretral, dorsales y cavernosas. Estas últimas, que llevan sangre al cuerpo cavernoso, dan lugar a las arterias helicinas de resistencia, mientras que las arterias dorsales del pene proceden de las posiciones de las 11 y la 1 (en un cuadrante de reloj), junto con los nervios dorsales, y llevan el aporte sanguíneo a las estructuras superficiales del pene. La arteria bulbouretral lleva sangre a la uretra y al glande. El sistema de drenaje venoso del pene se puede subdividir en tres niveles: superficial, intermedio y profundo. El primero de ellos drena principalmente la piel del pene, mientras que el sistema intermedio (que comprende las venas dorsal profunda y circunfleja) drena las trabéculas. Éstas inicialmente drenan hacia vénulas justo por debajo de la túnica albugínea y a continuación hacia las venas emisarias, que recorren la túnica albugínea, y luego hacia las venas circunfleja y dorsal profunda. El sistema de drenaje profundo del pene incluye las venas cavernosas y/o crurales, que drenan los tejidos cavernosos más profundos. Sáenz de Tejada I et al. Anatomy, physiology and pathophysiology of ED. En: Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd, 1999; 65-102. Arteria cavernosa Arteria dorsal del pene Vena emisaria Túnica albugínea

Neuroanatomia central Área preóptica medial Núcleo paraventricular Hipotálamo Se han identificado varias regiones del cerebro como claves para la erección peneana. Los impulsos sensoriales que se reciben en áreas de asociación cortical son enviados por relevo de la amígdala al área preóptica medial (APOM) del hipotálamo, el cual es quizás el punto de integración para el control central de la erección. Hay varios neurotransmisores que están involucrados en estas vías, incluyendo la dopamina, la oxitocina, la serotonina y la noradrenalina. Otra área del hipotálamo, el núcleo paraventricular (NPV), recibe estímulos neurales del APOM y puede tener una acción proeréctil, potencialmente a través de vías descendentes de oxitocina. La sustancia gris periacueductal tiene conexiones neurales entre el APOM y el tallo cerebral que también pueden tener una actividad proeréctil. Se sabe que las neuronas del NPV proyectan a núcleos torácicos y lumbosacros que están relacionados con la erección. Sáenz de Tejada I et al. Anatomy, physiology and pathophysiology of ED. En: Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd, 1999; 65-102. Amígdala Hipófisis

Vies descendents i receptors espinals T 11-12 (simpático) L1-2 S2-S4 (parasimpático) Plexo hipogástrico superior Cola de caballo Tronco simpático Plexo pélvico Plexo sacro El pene recibe inervación de los sistemas nerviosos simpático (T11-L2), parasimpático (S2-S4) y somático (S2-S4). La inervación simpática proporciona vías inhibitorias, mientras que la parasimpática y la somática son cruciales para la erección. Al plexo pélvico o hipogástrico inferior llegan fibras tanto simpáticas como parasimpáticas; dicho plexo es un lugar muy importante para la integración de los estímulos aferentes autónomos que llegan al pene. Los nervios cavernosos se originan de este plexo. Otra vía, el arco reflejo sacro, transmite estímulos aplicados ya sea al periné, los genitales y la mucosa de las vías urinarias bajas. Sáenz de Tejada I et al. Anatomy, physiology and pathophysiology of ED. En: Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd, 1999; 65-102. Plexo pudendo Nervio pudendo Vejiga Próstata Nervios cavernosos

Relajación de músculo liso Mecanisme d’ erecció peneana d’ òxid nítric/monofosfat de guanosina cíclic Célula endotelial L-Arginina NO eNOS Célula de músculo liso NANC Colinérgico Adrenérgico Relajación de músculo liso Ca2+ Disminuido Inhibición Estimulación O2 No adrenérgico no colinérgico Nervio cavernoso Proteinocicasa G Guanilatociclasa PDE5 GMPc 5’GMP GTP K+ El NO, que es un gas, no tiene un receptor específico en la membrana celular, sino que su diana es la enzima guanilatociclasa. Una vez activada, esta enzima cataliza la conversión de trifosfato de guanosina (GTP) en monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). La acumulación de GMPc conduce a la siguiente serie de acontecimientos: Hiperpolarización. Cierre de los canales de calcio activados por voltaje. Secuestro de calcio intracelular. Éstos y otros cambios llevan a una reducción en el calcio intracelular. Existen tres grupos de compuestos que estimulan los receptores específicos que activan este sistema: Péptido intestinal vasoactivo (vasoactive intestinal peptide, VIP). Prostaglandinas E1 y E2. Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Así, el NO ejerce un papel clave en la regulación de la erección del pene.   Sáenz de Tejada I et al. Anatomy, physiology and pathophysiology of ED. En: Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd, 1999; 65-102.

respuesta sexual Vasocongestión Miotonía Estímulos sexuales ( + ) – imagenes eróticas audiovisuales tactiles olfatorios ( - ) Estímulos inhibidores – angustia miedos depresión Córtex cerebral NPV Médula espinal Vasocongestión respuesta sexual Miotonía

Anatomia dels sinusoides Vena dorsal profunda Arterias helicinas Túnica albugínea Arteria cavernosa Durante una erección, la liberación de neurotransmisores como óxido nítrico (NO) y de factores de relajación por las células endoteliales conduce a relajación del músculo liso en las arterias, arteriolas y trabéculas del pene, lo que permite el llenado rápido de los espacios sinusoidales y el agrandamiento del pene1. El aumento de tamaño del espacio sinusoidal también permite la compresión de las venas emisarias entre las trabéculas y la túnica albugínea, lo que conlleva la oclusión casi total del flujo de salida venoso (mecanismo corporovenooclusivo). Esto facilita un aumento en el flujo sanguíneo de hasta unas 5 veces, que rápidamente llena los espacios sinusoidales y agranda el pene. La relajación del músculo liso también permite que los sinusoides aumenten su capacidad, lo que contribuye al proceso de llenado. 1. Lue TF. Erectile Dysfunction. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813. Venas emisarias Vena circunfleja

PROSTATECTOMIA RADICAL PRA PRL PRR

Neuroanatomical Study of Periprostatic Nerve Distributions Using Human Cadaver Prostate -secciones prostáticas cada 0.5 cm - tinción Eo-Ni inmunohistoquímica - diseño 3D J Korean Med Sci 2010; 25: 608-12

Tractaments actuals per a la Disfunció Erèctil

Opcions de tractament Etiològic Fàrmacs orals Tractaments Assessorament i educació sexual Mesures bàsiques i comuns Alteració dels factors de risc modificables Tractament específic Etiològic Tractament inespecífic Fàrmacs orals Primera línia Se disponen de varias opciones terapéuticas para el tratamiento de la disfunción eréctil Los tratamientos orales son limitados Es preciso un nuevo tratamiento por vía oral, eficaz y bien tolerado, fácil de administrar y de acción rápida Segona línia Tercera línia Tractaments locals Tractament quirúrgic 1st International Consultation on Erectile Dysfunction, París,1999

1998

1ª línia Fàrmacs via oral Inhibidors de la PDE5 La llegada de medicamentos que inhiben selectivamente la PDE5 ha dado lugar a los primeros tratamientos seguros y eficaces para el manejo de la DE. Desde la introducción del sildenafilo, el primer agente de esta clase que fue aprobado para el tratamiento de la DE, el interés en el desarrollo de agentes que actúan sobre esta enzima se ha incrementado de forma notable. Existe, además, mucho interés en la actualidad por agentes nuevos que actúan a nivel central —agonistas de receptores dopaminérgicos, análogos de la melanocortina y serotoninérgicos— que actúan como los así llamados “iniciadores de la erección” mediante acciones en el hipotálamo y vías que llevan al núcleo paraventricular. Una mayor comprensión de las vías que controlan la relajación del músculo liso ha redirigido la atención sobre medicamentos que tienen acciones semejantes a los prostanoides. Actualmente se están investigando en la DE nuevos sistemas de administración tópica de alprostadilo, el derivado de la prostaglandina E1, que previamente sólo existía de forma inyectable.

Retículo endoplasmático Inhibidors de PDE5: mecanisme d’acció Nervio cavernoso Célula endotelial Célula de músculo liso Relajación de músculo liso Ca2+ disminuido Inhibición Estimulación K+ Retículo endoplasmático L-Arginina O2 ON Ca2+ Nervio cavernoso ON La relajación dentro de la célula del músculo liso del pene está mediada a través de sistemas de segundos mensajeros de nucleótidos cíclicos. El GMP cíclico (GMPc) opera como un segundo mensajero para la relajación del músculo liso del pene en respuesta a primeros mensajeros extracelulares específicos, tales como el óxido nítrico (NO), que es un neurotransmisor. El aumento en la síntesis de GMPc provoca una disminución de la concentración intracelular de calcio con hiperpolarización y la consecuente relajación del músculo liso, lo que facilita la tumefacción. Las fosfodiesterasas (PDE) son enzimas que regulan la concentración intracelular de nucleótidos cíclicos. El AMPc y el GMPc en las células de músculo liso del pene son hidrolizados por las PDE que, por lo tanto, pueden reducir la concentración de estas moléculas, conduciendo en última instancia a contracción del músculo liso. La PDE5 es específica para la vía de NO/GMPc en tejido cavernoso humano; las PDE2, 3 y 4 participan en la hidrólisis de AMPc. Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publications Ltd., 2000. Proteincinasa G Guanilatociclasa ON ON GMPc GTP PDE5 5’GMP Adaptado de Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813

Retículo endoplasmático Inhibidors de PDE5: mecanisme d’acció Nervio cavernoso Célula endotelial Célula de músculo liso Relajación de músculo liso Ca2+ disminuido Inhibición Estimulación K+ Retículo endoplasmático L-Arginina O2 ON Ca2+ Nervio cavernoso ON La relajación dentro de la célula del músculo liso del pene está mediada a través de sistemas de segundos mensajeros de nucleótidos cíclicos. El GMP cíclico (GMPc) opera como un segundo mensajero para la relajación del músculo liso del pene en respuesta a primeros mensajeros extracelulares específicos, tales como el óxido nítrico (NO), que es un neurotransmisor. El aumento en la síntesis de GMPc provoca una disminución de la concentración intracelular de calcio con hiperpolarización y la consecuente relajación del músculo liso, lo que facilita la tumefacción. Las fosfodiesterasas (PDE) son enzimas que regulan la concentración intracelular de nucleótidos cíclicos. El AMPc y el GMPc en las células de músculo liso del pene son hidrolizados por las PDE que, por lo tanto, pueden reducir la concentración de estas moléculas, conduciendo en última instancia a contracción del músculo liso. La PDE5 es específica para la vía de NO/GMPc en tejido cavernoso humano; las PDE2, 3 y 4 participan en la hidrólisis de AMPc. Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publications Ltd., 2000. Proteincinasa G Guanilatociclasa ON ON GMPc GTP PDE5 Inhibidor de PDE5 5’GMP Adaptado de Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813

2ª línia Injecció peniana

2ª línia Mecanismes d’erecció per buit

3ª línia Pròtesi de penis

Maleables

Hidràuliques de dos components

Hidràuliques de tres components

Implante conjunto de prótesis de pene y esfínter urinario artificial AMS 1500

gràcies per la seva atenció !! jsarquella @ fundacio-puigvert.es