INSTITUTO ELECTORAL DEL DISTRITO FEDERAL DIRECCIÓN EJECUTIVA DE EDUCACIÓN CÍVICA Y CAPACITACIÓN Instrumentación para la integración de mesas receptoras de opinión y módulos de opinión por Internet para la Consulta Ciudadana sobre Presupuesto Participativo 2015 Solicitud para participar como Administrador de Módulo, Responsable de MRO o Suplente general Dirección Distrital: Fecha:_____ / _____ / 2014 Apellido paterno, apellido materno, nombre (s) *Nombre:*Sexo: Hombre Mujer Tel. particular: Tel. móvil: *¿Es dirigente o militante de partido político? ¿Es servidor público con nivel de mando medio o superior? *¿Es integrante de Comité Ciudadano o Consejo del Pueblo? Clave de elector o número de FUAR:¿Cuenta con credencial para votar o comprobante de trámite? SíNo ¿Ha participado como personal eventual contratado por el IEDF en procesos electorales o de participación ciudadana anteriores? ¿Ha participado como Administrador de Módulo o Responsable de Mesa en anteriores mecanismos de participación ciudadana organizados por el IEDF? ¿Ha participado como prestador de servicio social en alguna Dirección Distrital ? Correo electrónico: Delegación o municipio: Ocupación: Escolaridad: *Domicilio: Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el SISTEMA DE DATOS PERSONALES PARA EL REGISTRO DE CIUDADANOS PARA LA INTEGRACIÓN DE MESAS RECEPTORAS DE VOTACIÓN Y/O OPINIÓN EN LOS PROCESOS DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA, –el cual tiene su fundamento en los artículos 123 y 124 del Estatuto de Gobierno del Distrito Federal, el artículo 75, fracciones V, IX, X y XII del Código de Instituciones y Procedimientos Electorales del Distrito Federal–, cuya finalidad es dar seguimiento a la integración de mesas receptoras de opinión y para la realización de trabajos estadísticos de las actividades de la capacitación en procesos de participación ciudadana, y podrán ser transmitidos a otra instancia en caso de requerirlo en los términos del artículo 16 de la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal (Ley). Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios para ser Administrador de Módulo, Responsable de Mesa Receptora de Opinión o Suplente general. Asimismo, se le informa que sus datos no podrán ser utilizados por el Instituto Electoral del Distrito Federal (IEDF) sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es Raúl Ricardo Zúñiga Silva, Director Ejecutivo de Educación Cívica y Capacitación y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es en la Oficina de Información Pública del IEDF, ubicada en Huizaches N° 25, Colonia Rancho Los Colorines, Delegación Tlalpan, C.P El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública y Protección de Datos Personales del Distrito Federal, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley, al teléfono: ; correo electrónico: o De conformidad con lo anterior ¿autoriza que los datos personales contenidos en este formato, en caso de que así se requiera, puedan ser utilizados por el IEDF? (Marcar la opción deseada con una “X”). Firma ANEXO 1 Edad: SíNo Sí No Declaro bajo protesta de decir verdad, que la información proporcionada es fidedigna. ¿Ha participado como funcionario de casilla del IEDF u otro organismo electoral? ¿Cuenta con conocimientos elementales en informática? (Manejo de Office, paquetería informática básica) Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios. Participaría como: (puede marcar más de una opción) AdministradorSuplenteResponsable Tipo: Motriz Auditiva Visual ¿Tiene alguna discapacidad? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Otra Especifique: _________________________ Sí No