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C ONSULTA C IUDADANA SOBRE LA CONSTRUCCIÓN DEL PROYECTO "C ORREDOR C ULTURAL C HAPULTEPEC - Z ONA R OSA ” Registro de participantes como Responsable de Mesa Receptora de Opinión Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales para el registro de ciudadanos para la integración de mesas receptoras de votación y/o opinión en los procesos de participación ciudadana, el cual tiene su fundamento en los artículos 123, 124 y 127 del Estatuto de Gobierno del Distrito Federal, y en los artículos 20 fracciones I, V y VII; 75 fracciones V, IX, X y XII; y 93 fracción V del Código de Instituciones y Procedimientos Electorales del Distrito Federal, cuya finalidad es dar seguimiento a la integración de mesas receptoras de votación y/o opinión y para la realización de trabajos estadísticos de las actividades de la capacitación en procesos de participación ciudadana y podrán ser transmitidos a otra instancia en caso de requerirlo, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios para administrar un módulo de votación y/o opinión por Internet, ser responsable de mesa receptora de votación y/o opinión o ser suplente general. Asimismo, se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es Juan Antonio Garza García, Director Ejecutivo de Educación Cívica y Capacitación, y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es la Oficina de Información Pública del Instituto Electoral del Distrito Federal, ubicada en Huizaches 25, colonia Rancho Los Colorines, delegación Tlalpan, C. P. 14386. El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública del Distrito Federal, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al teléfono: 5636-4636; correo electrónico: datos.personales@infodf.org.mx o www.infodf.org.mxwww.infodf.org.mx Firma Declaro bajo protesta de decir verdad que la información proporcionada es fidedigna: Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios. *¿Es integrante de algún Comité Ciudadano cuyo ámbito territorial corresponda a la Delegación Cuauhtémoc? *¿Ha sido o es dirigente de algún partido político? *¿Desempeña o ha desempeñado algún cargo dentro de la Administración Pública del Distrito Federal? ¿Ha integrado una Mesa Directiva de Casilla en procesos electorales y/o un Módulo o una Mesa en anteriores ejercicios de participación ciudadana, organizados por cualquier organismo electoral? SíNo SíNo SíNo SíNo *¿Es integrante de alguno de los grupos de opinión creados en virtud de los lineamientos para diseñar e implementar el modelo de comunicación de las distintas posiciones en torno a la Consulta? SíNo Dirección Distrital:Fecha:_____ / _____ / 2015 Delegación o municipio: Tel. móvil: *Clave de elector o número de FUAR : Ocupación: Apellido paterno, apellido materno, nombre (s) *Nombre:Sexo: Hombre Mujer Edad: Correo electrónico: Tel. particular: Escolaridad: Domicilio: *¿Cuenta con credencial para votar vigente o comprobante de trámite? SíNo ¿Sabe leer y escribir? ¿Cuáles? En caso de vivir con alguna discapacidad ¿requiere de apoyos particulares que puedan ser proveídos por este Instituto? SíNo SíNo ¿Labora o ha laborado como parte de la estructura de este Instituto, en cualquiera de sus ramas, y/o personal eventual que haya sido contratado en anteriores procesos electorales o de participación ciudadana, organizados por este Instituto? SíNo ¿Labora o ha laborado como parte de la estructura de algún organismo electoral distinto a este Instituto, y/o personal eventual que haya sido contratado en anteriores procesos electorales o de participación ciudadana, organizados por algún organismo electoral distinto a este Instituto.? SíNo ¿Ha prestado su servicio social en algún área del IEDF ? SíNo
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