LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA Dr Pablo Curbelo Cátedra de Neumología Facultad de Medicina. Montevideo

FPI ¿Que ha cambiado en los últimos años? ¿Como esta América Latina? Nuevos aspectos diagnósticos Nueva clasificación de neumonías intersticiales idiopáticas Avances terapéuticos La realidad en América Latina

GUIAS DE FPI 2011

FPI Guías 2011 Criterios diagnósticos ATS/ERS/ALAT/JRS Exclusión de otras causas de NIU( colagenopatía, neumonitis hipersensibilidad crónica, asbestosis, toxicidad por drogas) Patrón de TC AR de NIU Combinación de características específicas de NIU en TC AR y/o biopsia quirúrgica

Patrón de NIU típico en TC AR

TC-AR patrones de NIU Patrón TC AR NIU Posible NIU Inconsistente NIU Predominio basal subpleural   Predominio medio, apical o peribroncovascular Patrón reticular Patron reticular Vidrio delustrado extenso, micronódulos profusos, quistes lejos del panal Panalización con o sin bronquiectasias por tracción Ausencia de factores UIP inconsistentes Atenuación en mosaico difusa, atrapamiento aéreo Ausencia de factores UIP inconsistentes Áreas de consolidación

Guías 2011 Patrón histológico NIU Probable Posible No NIU Fibrosis, perdida arquitectura, panal, predominio subpleural panal Fibrosis parcheada o difusa con o sin inflamación Membrana hialina Neumonia organizada Fibrosis parcheada Ausencia compromiso parcheado Ausencia de otros criterios UIP Granulomas Inflamación marcada Focos fibroblastos Ausencia foco de fibroblastos Lesiones bronquiolocentricas Alteraciones no UIP o diagnóstico alternativo Ausencia de diagnóstico alternativo Diagnóstico alternativo

Guías 2011 TC AR tórax TC AR NIU Histología Diagnóstico NIU Probable NIU SI Posible NIU No clasificable

CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS 2013 Categoria neumonias intersticiales idiopáticas Diagnóstico clínico Rx patológico Neumonias idiopáticas crónicas FPI, neumonia intersticial no específica NII asociadas a tabaco Bronquiolitis respiratoria EPID, neumonia intersticial descamativa NII aguda/subaguda Neumonia organizada criptogenica, neumonia intersticial aguda NII raras Neumonia intersticial linfoide, Fibroelastosis pleuropulmonar NII no clasificables

Ensayos clínicos en FPI Fase II Resultado positivo Resultado negativo Sildenafil Fase III warfarina NAC Aprobado Pirfenidona P+Az+NAC Nintedanib INF γ Bosentan

N ACETILCISTEÍNA RESULTADO NEGATIVO N Engl J Med 2014; 370:2093-2101 N ACETILCISTEÍNA RESULTADO NEGATIVO

ASCEND TRIAL EN TRÁMITE DE APROBACION POR FDA N Engl J Med 2014; 370:2083-2092

End point primario Caída CVF ✔ End point secundarios Caída distancia en 6 minuto o muerte ✔ Sobrevida libre de progresión o muerte ✔ Cuestionario de disnea ✖ Mortalidad ✖

RESULTADO POSITIVO DE NINTEDANIB Inpulsis trial 1-2 n= 1066 3:2 nintedanib/placebo N Engl J Med 2014; 370:2071-2082 RESULTADO POSITIVO DE NINTEDANIB EN EVALUACIÓN PARA APROBACIÓN POR FDA Y EMA

End point primario End point secundarios Caída de CVF ml/año ✔ Tiempo a la primera exacerbación aguda ✖ ✔ SGRQ ✖ ✔ Otros:% caída CVF < 5%, % caída < 10% ✔ muertes de toda causa, muertes causa respiratoria ✖

El ensayo llevaría 7 años Estimaron que un trial con poder para detectar 25% de reducción de mortalidad de toda causa en pacientes con FPI leve a moderada requiere una muestra de 2600 pacientes. El ensayo llevaría 7 años Am J Respir Crit Care Med,189,7,825–831 2014

End point en FPI MORTALIDAD Requiere mayor n en ensayos clínicos Requiere mayor duración de los ensayos Mortalidad en Tomorrow baja: 11% placebo, 8% nintedanib Ensayo de 1 año requiere 6000 pacientes para mostrar diferencia significativa en mortalidad * * Richeldi L, Respiratory Medicine (2014)xx, 1:8

LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA Cual es la situación epidemiológica? Que dificultades tenemos para el diagnóstico? Realizamos un enfoque multidisciplinario? Contamos con acceso a centros de referencia? Cuales son las opciones terapéuticas disponibles? Que acceso tenemos a ensayos clínicos multicéntricos?

LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA Encuesta EPID ALAT 2013 Departamento de Intersticiales ALAT Encuesta en 17 países de Latinoamérica Neumólogos encuestados 185 Respirar vol 5, n 2, 5 : 9

Encuesta EPID (ALAT 2013) Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

Actividad específica en EPID Encuesta ALAT 2013 n = 185 58% 42% Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

Centro de referencia o consulta en EPID Encuesta ALAT 2013 n = 185 Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

EPID más frecuente en su centro Encuesta ALAT 2013 n = 185 Distribución anual Hospital Royal Bromptom año 2012 22% 30% 26% Respirar, 2013; vol 5, 2· 5 Eur Respir Rev, 2014,23,231 238

Estudios funcionales Encuesta ALAT 2013 n = 185 Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

Disponibilidad de TC AR tórax Encuesta ALAT 2013 n = 185 Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

TC AR patrón NIU posible Patrón reticular bronquilectasias y bronquiectasias de tracción AUSENCIA DE PANALIZACION

Imagenólogo con experiencia en patología intersticial Encuesta ALAT 2013 n = 185 Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

Imagenólogo con experiencia en patología intersticial Encuesta AIR Europa (marzo 2014) n= 149 Cottin V, Eur Respir Rev 2014;23, 225 230

Disponibilidad de patólogo con experiencia en EPID Encuesta ALAT 2013 n = 185 Encuesta AIR Europa 2014 n=149

Comorbilidades asociadas a FPI Encuesta ALAT 2013 n= 185

Comorbilidades estudiadas en FPI Encuesta AIR Europa 2014 n=149

Acceso a oxigenoterapia Europa

Tratamiento de inicio en FPI Encuesta ALAT 2013 n=185

Tratamiento en FPI Encuesta AIR Europa 2014 n=149 % de neumólogos que prescriben un tratamiento

Acceso a ensayos clínicos multicéntricos Encuesta ALAT 2013 n=185 Inpulsis 2

Acceso a trasplante pulmonar Encuesta ALAT 2013 n=185

Evidencias en tratamiento en FPI Corticoides Triple terapia NAC monoterapia Pirfenidona ASCEND Trial ✔ Nintedanib Inpulsis Trial ✔

Respuestas pendientes en FPI Pendientes ensayos en pacientes severos Pendientes ensayos en pacientes con patrón TC AR de posible NIU Pendientes ensayos con combinación de drogas Pendientes ensayos con end point clínicamente significativos ( mortalidad, hospitalización /mortalidad)

LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA No contamos con estudios epidemiológicos Se requiere mejorar aspectos diagnósticos Entrenamiento específico de imagenólogos y patólogos Fortalecer consultas con centro de referencia y red de consultas on line Acceso y cobertura con nuevos tratamientos

Perspectivas en FPI para América Latina Propuestas del Departamento de Intersticiales Registro de casos de FPI Recomendaciones para el manejo de FPI de ALAT Talleres clínicos/imagenólogos/patólogos Cursos itinerantes Estancias cortas en centros de referencia ( Beca ALAT INER)

13 al 15 de noviembre 2014 Hotel Radisson Montevideo

MUCHAS GRACIAS