Clinica del Sol Dra.Laporte Victoria Agosto 2011 EPI Clinica del Sol Dra.Laporte Victoria Agosto 2011

DEFINICION El termino EPI(enfermedad pelvica inflamatoria) involucra a la infeccion de cualquier elemento del tracto genital superior y estructuras adyacentes, es decir, endometrio (endometritis), miometrio (miometritis), ovarios (ooforitis-absceso tuboovarico)Tej.Cel. Pelviano, parametrios (parametritis), peritoneo (pelviperitonitis)y vasos pelvianos.

EPIDEMIOLOGIA Todos los días, casi un millón de persona contraen una infección de transmisión sexual. Entre las mujeres, las infecciones gonocócicas y clamidianas no tratadas pueden dar lugar a enfermedad pélvica inflamatoria hasta en un 40% de los casos. Uno de cada cuatro de esos casos provoca infertilidad. A nivel mundial, hasta 4000 recién nacidos quedan ciegos cada año como consecuencia de infecciones oculares atribuibles a infecciones gonocócicas y clamidianas maternas no tratadas (La Estrategia mundial de prevencion y control de las infecciones de transmision sexual 2006-2015. OMS)

Muchas EPI son oligosintomaticas(Chlamydia) por lo que su diagnostico se realiza luego por las secuelas como esterilidad, EE o dolor cronico pelviano, por lo que se incurre en un 30% de falsos negativos o positivos. En USA hay mas de 1 millon de casos nuevos anuales, de los cuales 250.000 son hospitalizados generando unas 150.000 intervenciones quirurgicas por ano. En Francia se reporta una incidencia de EPI de 1,3% de sus mujeres con edades de entre 15 y 44 anos. (Gori)

Cifras globales dicen que 3 al 6% de EPI pueden desarrollar un ATO. Un 15% de EPI no responde al tto primario. Un 25% presenta recurrencia aumentando el dano tisular en cada episodio. Un 20% termina con dolor pelviano cronico o dispareunia. Luego de un primer episodio el 15% de las mujeres presenta infertilidad, 2 episodios 25% y 100% de las pacientes que sufrieron 4 episodios. Luego de EPI el riesgo de EE aumenta 5 a 7 veces. (Perez Sanchez)

FACTORES DE RIESGO Edad: mujeres jovenes entre los 15 y los 35 anos. En mujeres menopausicas los abscesos tuboovaricos relacionados con el uso por mas de 10 anos del DIU sin Cu. Conducta sexual: Inicio precoz de las Rel. Sex. Varias parejas sexuales. Alta frecuencia coital. Coito durante la mestruacion. Mas de 3 parejas en los ultimos 6 meses. Mas de 2 parejas en el ultimo mes.Mas de 5 coitos semanales. Tabaquismo Estado civil: Tienen mayor riesgo las mujeres separadas, luego las solteras y por ultimo las casadas. Mayores de 35 anos y drogadictas tienen riesgo aumentado de tener EPI severa o requerir cirugia.

DIU con Cu tiene un efecto protector. DIU: se lo relaciona con EPI por el cambio de hábitos sexuales y el momento de su inserción y extracción . DIU con Cu tiene un efecto protector. DIU con Levonorgestrel tiene una tasa menor de EPI que otros endoceptivos. Riesgo de EPI en mujer multípara con DIU y monogama es igual que la que no usa DIU. Usuarias de ACO tienen menor incidencia de EPI por menos susceptibilidad de las mucosas a la invasión por Chlamydia. (Perez Sanchez)

CLASIFICACION -EPI según su evolucion ---Crónica (TBC, micosis,parasitos) ---Aguda (bacterianos) -EPI según su etiología ---Exógeno (sexualmente o iatrogenica) ---Endógena -EPI según su origen --- Primaria o ascendente --- Secundaria o por contigüidad

(Criterios de Hager.) Grados de severidad LEVE: Trompas libres y permeables, solo eritematosas y edematosas, sin exudado purulento. MODERADO: Se agrega trompa no permeable, difícil de movilizar por el edema, material purulento en superficie o saliendo del ostium. SEVERO: Piosalpinx o complejo tuboovarico. -EPI según hallazgos laparoscopicos

LEVE

MODERADA

SEVERA

Según su estadio clinico Grado I: Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal. Grado II: Salpingitis CON reaccion peritoneal, sin masas anexiales Grado III: Absceso Tuboovarico o absceso central del ovario. Grado IV: Peritonitis difusa.

Etiopatogenia Vía canalicular: Germenes que van ascendiendo desde el cervix hasta la región ampular de las trompas. Vía linfática: Microorganismos ascienden por los vasos linfáticos desde la región cervical y cavidad uterina hacia los ganglios pelvianos, lig ancho, ovarios y trompa por su sup. peritoneal, produciendo perisalpingitis (perez sanchez) Vía hematina: Tromboflevitis pelviana, embolias septicas (gori)

Bacterias producen inflamación y edema de mucosa produciendo isquemia en la microcirculacion. Ambiente anaeróbico con disminución del potencial redox, proliferan bacterias anaeróbicas que forman microabsesos. Ruptura de la MB, fibroblastos que forman tej cicatrizal (obstruccion de la luz). Alteración de la serosa, llega pus desde la región ampular a la cavidad peritoneal o transtubaria. Adherencias. Tendencia a EE posterior. Pus en cavidad se acumula en fondo de saco rectovaginal dando un absceso del Douglas. También el pus provoca adherencia entre trompa, ovario, intestino, epiplon, vejiga, etc… constituyendo el ATO. Liquido purulento que se desplaza por las correderas parietocolicas hasta el espacio subdiafragmatico, produciendo abscesos subfrenicos o Sd. De Hugh-Futz-Curtis

Agentes etiologicos De transmisión sexual – Neisseria gonorrhoeae (7al 60% perez Sanchez) – Chlamydia trachomatis (17 al 28%) – Micoplasma genitalium (5 al 17%) • No transmisión sexual (flora vaginal) (EPI no chlamidica no gonococica) – Anaerobios – Vaginosis Bacteriana (GAMM Gardnerella vaginalis,anaerobios, mobiliincus mycoplasma) – Strepto – Staphylo – E. coli – H influenzae • Otros – CMV – HSV – Ureaplasma urealyticum -”Clinical presenteation of Mycolplasma genitalium infection versus Neisseria gonorrhoeae infection among women with pelvic inflammatory disease.” Clin Infect Dis 48:41-47;2009

Neisseria Gonorrhoeae Anaerobica, inmovil, G-, forma de granos de café, diplococos. Al ser fagocitada por PMN en el pus, se encuentran intracelulares. Muy sensible a la desecación. Predilección por epitelio cilíndrico y de transición. Vulva y vagina son resistentes a la invasión. Dificil de cultivar. Se lo puede detectar por PCR. Asociado a Sd. de Futz Hugh Curtis al igual que Chlamydia.

Neisseria Gonorrhoeae

Neisseria Gonorrhoeae

Chlamydia trachomatis Parasito intracelular que necesita ADN, ARN y ATP del huésped. Intracelular. Induce rta. Inmunitaria mediada por Ac y linfocitos T. Su interacción con el huésped es de tipo parasitario y termina generalmente con su destrucción. Predilección por epitelio cilíndrico, con un receptor especifico en la membrana para Clhamydia. Se lo halla en endocervix. El Cuerpo Elemental (CE) ingresa al citoplasma y se unen formando un fagosoma el cual evade la rta. Inmunitaria. Se hace metabolicamente activa y se replican dentro de la cel denominándose cuerpo reticulado (CR). Cuerpo de Inclusión (CI) se denomina cuando desplaza al núcleo de la célula. Cuando se rompe la pared destruyendo la cel huésped libera de 100 a 1000 CE infectantes que infectaran otra célula.

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis-Clue cell

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis Muestras para cultivo son de endocervix o por VLP. Cultivo caro y engorroso. Tarda 7 días. Se utilizan técnicas inmunologicas. La mas importante es PCR dirigida a la detección de ADN de Chlamydia. Sd de Futz Hugh Curtis Capacidad de producir EPI asintomatica. En pacientes con infertilidad es frecuente aislar Chlamydia desde muestras de trompas. También asociada a EE. Los ttos ATB deben ser de 7 días mínimo para cubrir por lo menos 2 ciclos vitales (48 a 72hs c.u)

Mycoplasma Tres son de importancia: Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Genitalium. Son un organismo intermedio entre bacteria y virus. Resistentes a penicilina. Intracelulares, pero pueden crecer fuera de la célula. Colonias con aspecto de huevo frito. Sensibles a la desecación se toma muestra con hisopo y se debe sembrar inmediatamente. Algunas evidencias lo relacionan con EPI.

Mycoplasma

Son importantes para EPI: Neisseria Chlamydia Neisseria Chlamydia

Clínica Anamnesis: Dolor de comienzo insidioso en una o ambas FI o hemiabdomen inferior que se mantiene en intensidad. A veces episodios colicos. De inicio brusco cuando pasa material purulento desde la región ampular al fondo de saco, puede irradiar hacia el recto. En FID simula apendicitis. En FII simula diverticulitis. Dolor en HDer Dx. difirencial con colecistitis, hepatitis o neumonía de base derecha.

Ex. Físico: Fiebre, hipotension, taquicardia, taquisfigmia, sudoracion, etc. TV bimanual: dolor a la movilización de cervix. Fondo de saco ocupado. Sensibilidad a la movilización del útero. Reconocer adherencias a estructuras vecinas. Buscar masas anexiles (se moviliza la masa y también el cuerpo) Especuloscopia: cuello hiperémico que sangra al colocar el especulo. Presencia de flujo purulento.

Criterios mayores y menores Sensibilidad a la palpación con o sin Blumberg. Sensibilidad anexial al tacto vaginal Sensibilidad a la movilización del cuello o el útero CRITERIOS MENORES Tº mayor a 38º C Descarga vaginal o cervical mucupurulenta Mas de 10 PMN x campo de flujo Leucocitosis mayor a 10.000 VSG y PCR aumentadas Infección documentada por Neisseria o C. trachomatis Gram del extendido cervical con Diplococos G- intracelulares Liquido peritoneal por culdocentesis alterado Para diagnóstico se necesitan Los 3 mayores (Dolor x 3) mas un menor Recomendado por la CDC 2006. Williams de ginecología.

Ecografía En las primeras etapas se presenta masas pelvianas de limites poco definidos con respecto al útero, algunas zonas eco neg. En etapas tardías abscesos y Adherencias. Si hay resolución de la EPI la desaparición de la imagen ecográfica demora de 6 a 8 semanas.

Laboratorio Culdocentesis Cuando se observa líquido en fondo de saco de Douglas por ecografía siendo la culdo tanto Dx como Terapeútica. Laboratorio -Leucocitosis que puede llegar a 20.000/mm3 -Eritroasedimentación mayor de 60mm en 1º hora. -PCR (vida media corta de 6 a 8 horas). Valor diagnostico con valores que superan los 60 mg/L. (buena respuesta clinica cuando desciende un 20% dia)

Laparoscopia Por su costo no se emplea de rutina, tiene indicaciones precisas: * Cuadro clínico sin fiebre. * Si no hay signos peritoneales. * Recurrencia de un cuadro que fue tratado como * EPI sólo por la clínica. * Presencia de EPI en Ptes sin actividad sexual en * los últimos 6 meses.

Tratamiento (William Gineco) La EPI puede ser tratada de manera ambulatoria. Se tomara como criterios para internar a las pacientes y realizar tto. EV cuando: Hubo mala rta. Al tto ambulatorio no produciendo mejoria luego de 72hs. Temperatura mayor a 38G Diagnostico incierto o con posible necesidad de resolucion quirurgica. Pacientes portadoras de DIU. Sospecha de absceso tuboovarico. Compromiso del estado general o hemodinamico. Paciente embarazada o inmunodeprimida. Paciente que no puede cumplir con el tto. Paciente adolescente.

Indicaciones medicas: 1) Nada por Boca 2)Hidratacion parenteral 3) Reposo absoluto en cama, posicion semisentada. 4)Antipireticos del tipo del AAS y paracetamol, metodos fisicos. (Dipirona puede causar hipotension o hipotermia). 5) Dolor tratarlo con morfinicos (por su baja accion antiinflamatoria) 6)ATB

Tto oral: en cuadros leves a moderados Tto oral: en cuadros leves a moderados. Recordar su origen polimicrobiano principalmente anaerobico. Doxiciclina para tto de Chlamydia en TGSup. Ciprofloxacina 500mg mas Metronidazol 500mg cada 12hs 10 dias. Amoxicilina mas clavulanico 1gm cada 12hs 7 dias mas Doxiciclina 100mg cada 12hs 14dias Cefalo 3raG monodosis parenteral mas antianaerobico (metronidazol) mas Doxiciclina 100mg cada 12hs 14dias

Tto. Hospitalizadas: Ciprofloxacina 200mg EV cada 12hs mas Metronidazol 500mg EV cada 8hs durante 48hs. Luego continuar por VO 10 dias. Ampicilina mas Sulbactam 1,5gm o Amoxi clavulanico cada 6 hs EV 2 o 3 dias. (Continuar VO 5 dias mas) Mas Doxiciclina 100mg cada 12hs VO 10-14 dias. Cefalo 3raG monodosis parenteral 2 o 3 dias mas Metronidazol EV mas Doxiciclina 100mg cada 12hs 10-14dias Tto empirico de la pereja sexual con Azitrimicina 1gm monodosis.

Tratamiento quirurgico Se realizara en aquellas pacientes en las cuales no tuvo éxito el tto medico y se presume la presencia de absceso pelviano. Paciente con signos de absceso pelvico. Peritonitis difusa.

Secuelas de EPI Esterilidad Embarazo Ectopico Dolor pelviano cronico con o sin dispareunia. (Proporcional a las adherencias). Predisposicion a las recurrencias un 25% de las veces.

Prevencion Evitar las ETS con uso de preservativo. Disminuir los habitos sexuales de riesgo. Diagnostico y tratamiento precoz.

MUCHAS GRACIAS