Llenado del Certificado de Defunción Las estadísticas de mortalidad continúan siendo de gran relevancia en la construcción de indicadores de salud y aún en la construcción de indicadores positivos juegan un importante papel. Hasta ahora indicadores como la mortalidad infantil, la mortalidad materna, las principales causas de muerte etc, se reportan periódicamente a las autoridades de los diferentes niveles administrativos, cada vez con más frecuencia, para evaluar los programas de salud prioritarios y los niveles y tendencias de la salud en general. Dada su trascendencia es que se ha querido tocar en esta ocasión un tema que tiene que ver con la calidad de los datos que aporta la mortalidad y que sirven para evaluar la situación de salud. Este tema es el correcto llenado del certificado de defunción, el cual constituye la fuente primaria para la generación de las estadísticas de mortalidad. La calidad de la información depende de varios factores, pero destaca por su importancia el registro o llenado del certificado de defunción que aporta los datos de las personas fallecidas. Junio de 2004

Integración de la información estadística Contenido Integración de la información estadística Registro de las variables del certificado Registro de las causas de mortalidad Consecuencias del registro y recomendaciones El tema ha sido dividido en: Integración de la información estadística Registro de las variables del certificado Registro de las causas de mortalidad Consecuencias del registro y recomendaciones Aunque todas las variables contenidas en el certificado son importantes, el enfoque principal estará en el correcto registro de las causas de defunción y de la información adicional.

Médico Codificador 1. Integración de la Información estadística A. Diseño del sistema Procedimientos Formatos de registro Aplicación de cómputo B. Captación de datos Registros médicos Recopilación de formatos C. Procesa-miento Crítica Codificación Captura Verificación Cuadros o tabulados de salida D. Difusión y uso de la información Toma de decisiones Anuarios, Boletines, CD’s, Web Evaluación Investigación Planeación El proceso del registro del certificado de defunción forma parte de la etapa de captación de datos, dentro del sistema que genera las estadísticas de mortalidad, que actualmente se lleva a cabo por el INEGI, por la SSA y por otras instituciones del Sistema Nacional de Salud que integran estadísticas de sus derechohabientes. Las etapas de la generación de la estadística de mortalidad están interrelacionadas de tal manera que una afecta a la otra. En este esquema se destaca el papel del médico al llenar el certificado y del codificador, personal técnico que traduce los diagnósticos anotados en códigos de la CIE para que puedan ser procesados fácilmente en una computadora. La información se revisa, se critica, codifica captura y difunde a las autoridades y a los propios médicos generadores de la información para múltiples fines.

Desorden en anotación de las enfermedades Poca especificidad Problemas frecuentes en el registro Omisión de datos Incongruencias Desorden en anotación de las enfermedades Poca especificidad Ilegibilidad Abreviaturas Epónimos Acciones: Revisión Investigación Rescate Corrección de datos Los datos del certificado constituyen la entrada al sistema; sin embargo como en muchos otros países, su calidad no es del todo deseable y es por ello que desde hace varios años las instituciones del SNS, difunden orientaciones periódicas a los médicos para mejorar la certificación de las defunciones. Los principales problemas son: Omisión de datos Incongruencias Desorden en anotación de las enfermedades Poca especificidad Ilegibilidad Abreviaturas Epónimos Para corregir estos problemas es necesario llevar a cabo las siguientes Acciones: Revisión Investigación Rescate Corrección de datos

ocurrencia, sitio, fecha y atención previa. causas de la defunción 2. Registro de las variables del certificado Datos del fallecido: edad, sexo, residencia, edo. civil, escolaridad, derechohabiencia. Datos de la defunción: ocurrencia, sitio, fecha y atención previa. causas de la defunción relación con el embarazo Información sobre accidentes y violencias. Datos del certificante y del informante. Datos del Registro Civil. El certificado consta de varios apartados a fin de recoger información importante acerca del fallecido, porque este documento tiene 3 usos importantes: Legal, es el requisito para levantar el acta de defunción y obtener el permiso de inhumación y cremación. Epidemiológico, para vigilar el comportamiento de enfermedades que tienen trascendencia, controlar brotes, y evaluar su comportamiento sobre todo cuando se llevan a cabo medidas sanitarias para su prevención. Estadístico, para revisar volumen, distribución, tendencias, etc. Los apartados son: Datos del fallecido: edad, sexo, residencia, edo. civil, escolaridad, derechohabiencia. Datos de la defunción Información sobre accidentes y violencias. Datos del certificante y del informante. Datos del Registro Civil. Los datos sociodemográficos permiten efectuar estudios sobre el comportamiento de la mortalidad por sexo, región geográfica, escolaridad, oportunidad y sitio de la atención, estacionalidad, etc. Los datos de la defunción captan la fecha y las causas.

3. Registro de las causas de defunción 3.1 Especificidad con la CIE-10 G11 Ataxia hereditaria G110 Ataxia congénita no progresiva G111 Ataxia cerebelosa de iniciación temprana G112 Ataxia cerebelosa de iniciación tardía G113 Ataxia cerebelosa con reparación defectuosa del ADN G114 Paraplejía espástica hereditaria G118 Otras ataxias hereditarias G119 Ataxia hereditaria, no especificada Cuando la muerte resulta de algún accidente o violencia es importante conocer las circunstancias que rodearon el hecho para efectos de prevención. Los datos del informante son necesarios para efectuar aclaraciones posteriores. Los datos del registro civil permiten identificar las muertes por lugar de registro y dan constancia del levantamiento del acta. En cuanto al registro de las causas la CIE-10 permite una gran gama de posibilidades para la identificación de los diagnósticos con el mayor grado de especificidad. Para ello se muestra en este ejemplo que para el diagnóstico ataxia y con la característica de hereditaria, existen al menos 7 posibilidades de acuerdo a la característica del paciente o fallecido. Esto no quiere decir que el médico use los términos anotados en la CIE, sino que describa lo más completo posible la enfermedad o causa de defunción en cuestión, y esto permitirá obtener un código más específico. Cuando no es así, muchos diagnósticos son codificados de manera muy general y poco informativa.

Causa básica de defunción 3. Registro de las causas de defunción 3.2 Definiciones en mortalidad OMS / CIE-10 * Causas de defunción Causa básica de defunción Para el correcto llenado del apartado de las causas es necesario que el médico recuerde las definiciones que la OMS ha acordado para causas de defunción y causa básica de defunción. Estos concepto vienen en el volumen 2 de la CIE-10 y pueden ser consultados en los hospitales o en la ´página de internet de la ssa, en el apartado para el Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades (CEMECE). Págs. 29 a 32 del Volumen 2 de la CIE-10 www.salud.gob.mx/CEMECE

Definiciones en mortalidad Causas de defunción: “todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella” Esta definición de causas de defunción permite que el médico anote en el apartado de causas aquellas enfermedades o lesiones que considere llevaron a la muerte al paciente o que contribuyeron a ella, y que no se limite al momento de llenar el certificado.

Causa básica de defunción: Definiciones en mortalidad Causa básica de defunción: “a) la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que llevaron directamente a la muerte o b) las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal” El concepto de causa básica fue introducido desde la 6a revisión de la CIE en 1948 y se basa fundamentalmente en la selección de una causa de muerte para realizar las estadísticas nacionales, por dos motivos: La imposibilidad de procesar todas las causas, situación que cada vez es menos difícil, La detección de la enfermedad o circunstancia que inició la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte para fines epidemiológicos y de prevención. Es importante destacar que en el primer caso se trata de enfermedades y en el segundo de hechos accidentales o violentos.

{ Modelo internacional para el registro de causas de defunción Anote una sola causa en cada renglón. No quiere decirse con esto el modo de morir - Ejemplo: debilidad cardíaca, astenia, etc.-; significa propiamente la enfermedad, lesión o complicación que causó el fallecimiento. 16. CAUSAS DE LA DEFUNCION Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte PARTE I Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directa- mente a) { Debido a (o como consecuencia de) Causas, antecedentes o estados morbosos, si existiera alguno, que produjeron la causa arriba consignada. Debe mencionarse en último lugar la causa básica o fundamental b) Debido a (o como consecuencia de) c) Debido a (o como consecuencia de) d) PARTE II Otros estados patológicos significa- tivos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfer- medad o estados morbosos informa- dos en a), b), c) ó d) El modelo Internacional del registro de causas del certificado de defunción es usado en casi todos los países del mundo. Todas las demás variables pueden cambiar pero esta parte no. Ello permite la comparabilidad nacional e internacional. Consta de dos partes la I y la II, En la primera se anotan las causas que intervinieron directamente en la muerte, de manera secuencial. Puede observarse que debajo de cada línea hay una indicación que dice “debido a o como consecuencia de” queriendo decir que la enfermedad anotada arriba es debida a la anotada abajo, con lo cual puede establecerse una secuencia, que se inicia con la causa anotada en la última línea utilizada de la parte uno y que termina en la primera línea o línea I a). Esta secuencia debe reflejarse en los tiempos de duración de la enfermedad, anotados a la derecha. En la parte dos sólo deben anotarse afecciones que participan de manera indirecta, no relacionadas con las anotadas en la parte uno. No es necesario llenar todas las líneas del certificado, y a veces tan sólo una causa puede explicar el proceso que llevo a la muerte. 17. SI LA FALLECIDA ES UNA MUJER, ESPECIFIQUE SI ESTUVO EMBARAZADA O EN EL PUERPERIO DURANTE: ¿Las causas tuvieron relación o fueron consecuencia de complicaciones del embarazo, parto o puerperio? Los 42 días antes de la muerte 1 Los 11 meses antes de la muerte 17.1 2 17.2 No Sí

Debida a o como consecuencia de: b) Fractura patológica de fémur . Registro correcto de las causas de defunción Horas 2 días 2 meses 1 año 5 años 10 años I79.1 M84.4.5 C79.5 C50.0 I10.X E66.9 I a) Embolia pulmonar . Debida a o como consecuencia de: b) Fractura patológica de fémur . c) Cáncer secundario de fémur . d) Cáncer del pezón de la mama. II Hipertensión arterial esencial . Obesidad . Aquí se muestra un ejemplo del llenado correcto de las causas en el orden secuencial con los tiempos acordes y la codificación. El codificador no ha tenido dificultades para seleccionar la última anotada en la línea I d) como la causa básica. Los códigos se encuentran en la extrema derecha.

I a) Glomerulosclerosis diabética . Debida a o como consecuencia de: Registro incorrecto de las causas de defunción 6 meses 3 meses 2 días 5 meses E14.2 N19.X R40.2 E46.X I a) Glomerulosclerosis diabética . Debida a o como consecuencia de: b) Insuficiencia renal . c) Coma . d) . II Desnutrición . . En este caso el médico invirtió el orden de los diagnósticos. La secuencia está invertida. El codificador tiene que ignorar el orden anotado por el médico y aplicar una regla de selección de la CIE-10, que le permite seleccionar la primera causa anotada en la línea I a). La glomeroulosclerosis diabética no puede ser debida a la insuficiencia renal, ni esta al coma. Sino que es la glomerulosclerosis la que inicia la cadena de acontencimientos.

Debida a o como consecuencia de: b) Insuficiencia renal . Registro correcto de las causas de defunción 2 días 3 meses 6 meses 5 meses R40.2 N19.X E14.2 E46.X I a) Coma . Debida a o como consecuencia de: b) Insuficiencia renal . c) Glomerulosclerosis diabética . d) . II Desnutrición . . En esta diapositiva se muestra cómo debió llenarse el certificado.

I a) Falla orgánica múltiple Debida a o como consecuencia de: Registro incorrecto de las causas de defunción Mujer de 20 años 1 hora 2 Horas 4 horas R99.X D65.X R57.1 I a) Falla orgánica múltiple Debida a o como consecuencia de: b) Coagulación intravascular diseminada. c) Choque hipovolémico . d) . II . . Este es otro ejemplo de registro incorrecto, principalmente por la falta de información. No se anotó que causó el choque hipovolémico ni las otras complicaciones. No obstante que se trataba de una mujer y se omitió la respuesta a la pregunta 17, que se refiere a la presencia de embarazo. Pregunta 17 sin respuesta

I a) Falla orgánica múltiple Debida a o como consecuencia de: Registro correcto de las causas de defunción Mujer de 20 años 1 hora 2 Horas 4 horas 6 horas R99.X D65.X R57.1 O44.1 I a) Falla orgánica múltiple Debida a o como consecuencia de: b) Coagulación intravascular diseminada. c) Choque hipovolémico . d) Placenta previa central sangrante. II . . La investigación del caso permitió recuperar la información faltante y esta es la forma en que debió llenarse el certificado. Pregunta 17 17.1 ¿Estuvo embarazada los 42 días antes de la muerte?: SI 17.2 ¿Las causas tuvieron relación con el embarazo?: SI

{ Registro incorrecto de las causas de defunción Fractura de la base del cráneo 8 horas PARTE I a) { Debido a (o como consecuencia de) 8 horas Hemorragia cerebral b) Debido a (o como consecuencia de) 6 horas Coma c) Debido a (o como consecuencia de) d) PARTE II 18.7 Describa brevemente la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión: Aquí se muerta otro ejemplo de registro desordenado de las causas e incompleto en cuanto a la información complementaria de los hechos del accidente. Atropellado

{ Registro correcto de las causas de defunción Coma 6 horas 8 horas PARTE I Coma 6 horas a) { Debido a (o como consecuencia de) 8 horas Hemorragia cerebral b) Debido a (o como consecuencia de) 8 horas Fractura de la base del cráneo c) Debido a (o como consecuencia de) d) PARTE II 18. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE: 18.1 Fue un presunto: 18.2 ¿Ocurrió en el desempeño de su trabajo? 18.3 Lugar donde ocurrió la lesión: 18.4 Violencia familiar 18.8 La defunción fue registrada en el ministerio público con el acta núm. Si la muerte fue por homicidio señale si el presunto agresor es familiar del fallecido Accidente Esta es la forma correcta en que debió llenarse el certificado. Homicidio 1 2 Hogar 1 Trabajo 2 Vía pública Suicidio 3 Se ignora 9 3 Centro de recreo Sí 1 No 2 Otro 5 4 10356 1 18.5 ¿Se practicó necropsia? Sí 1 No 2 18.6 Autoridad que ordenó la necropsia Ministerio público 18.7 Describa brevemente la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión: Atropellado por un autobús al cruzar la carretera

Especificidad y detalle Ejemplos Carcinoma de células transicionales del trígono vesical Apendicitis aguda con perforación Catarata diabética insulinodependiente Pericarditis meningocócica Atención prenatal por hipertensión en el embarazo Osteoartritis de la cadera debida a fractura antigua Fractura del cuello de fémur debida a caída en el hogar Quemaduras de tercer grado en la palma de la mano Aquí se muestran ejemplos de la especificidad requerida para anotar los diagnósticos. En lugar de anotar solamente diabetes mellitus, es posible agregar que se trata de DM tipo dos o no insulino dependiente, etc.

Recomendaciones para un mejor registro Descripción completa de las enfermedades, lesiones Claridad de los términos Evitar el uso de epónimos Evitar el uso de abreviaturas Registro completo de las demás variables Conocimiento de las clasificaciones en uso (CIE-10) Responder a las solicitudes de aclaración de los codificadores Revisión, análisis y uso de la información Es importante también: Descripción completa de las enfermedades, lesiones Claridad de los términos Evitar el uso de epónimos Evitar el uso de abreviaturas Registro completo de las demás variables Conocimiento de las clasificaciones en uso (CIE-10) Responder a las solicitudes de aclaración de los codificadores Revisión, análisis y uso de la información

Lesiones (accidentes, agresiones) Marcar lo correspondiente a la intencionalidad (presunto) con la información disponible, el lugar de ocurrencia y el tipo de actividad que realizaba la víctima y su relación con el trabajo. Descripción breve del hecho en el espacio respectivo En accidentes de transporte señalar: Modo de ocurrencia Tipo de transporte motorizado o no, Papel de la víctima y la contraparte. En el caso de las lesiones no olvidar marcar la intencionalidad y la descripción de hechos.

Lesiones (accidentes, agresiones) Para otros accidentes y agresiones describir el tipo de causa externa que lo provocó y el mecanismo: Caída: de dónde. Golpe: con qué, contra qué. Lesión o contacto traumático: con qué. Arma: tipo de arma o explosivo. Ahogamiento o sofocación: cómo, en dónde. Envenenamientos: cómo, tipo de sustancia. Otras causas: tipo de fuerza mecánica inanimada o animal o vegetal. De igualmente especificar la causa externa que provocó el traumatismo lo más completo posible para obtener el código exacto y no uno mal especificado.

4. Efectos del registro y la codificación Total accidentes Accidentes de transporte Miles Miles Un registro incompleto de los certificados puede tener efectos artificiales en la información, como se observa en esta gráfica. La anotación incompleta e incorrecta de los accidentes de tráfico de vehículo de motor provocó una caída que no es real en este tipo de muertes y elevó los accidentes de transporte insuficientemente especificados.