EPOC GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Dra. Libertad Carreras Corzo Hospital Neumológico B. Jurídico e-mail: libertadcarreras@infomed.sld.cu

Contenido de la guía de práctica clinica de la EPOC Definición Epidemiología Clasificación y patogenia Diagnóstico Manejo del paciente portador de EPOC: Intervenciones prioritarias, convencionales, recomendables y especiales Atención del paciente en las exacerbaciones

Concepto de EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso prevenible y tratable que se caracteriza por limitación al flujo del aire no completamente reversible, a causa de anormalidades en las vías aéreas o del parénquima pulmonar.

Importancia de la EPOC Subestimación del problema a causa de la ausencia de síntomas en etapas tempranas Desconocer la prevalencia, mortalidad entre países, en aquellos países donde el dato se recoge, la EPOC es un problema de salud. Costo económico muy alto. “A más consumo de tabaco más EPOC”

Factores de riesgo de la EPOC Déficit alfa 1 antitripsina Hiperreactividad bronquial Desarrollo pulmonar Tabaquismo Polvo y sustancias Infecciones Huésped Exposición

Hechos acerca de la EPOC El tabaquismo es la causa principal La OMS estima que existen en el mundo 1.1 Billón de fumadores. Para el año 2025 se incrementará a 1.6 Billón, en países de bajo y mediano ingreso las tasa de incremento son alarmantes.

Hechos de la EPOC Consumo Mundial diario de cigarillos es de 15 Billones de unidades La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA y España(después de las cardiovasculares el cancer y las cerebrovasculares). En 1990, EPOC se situó en el XII lugar de las enfermedades; para el 2020 se proyecta en el V lugar.

EPOC según OMS Existen 80 millones de EPOC, moderada y grave En el año 2005 ocurrieron 4 millones de defunciones por enfermedades pulmonares crónicas, estas muertes se elevará al 10% en los próximos 10 años En el 2005 surge la alianza Mundial GARD

Muertes por EPOC y ASMA CUBA Año No. De Muertes Tasa 1970 1070 12.5 1981 696 7.1 1993 1228 11.2 1998 742 6.7 1999 611 5.5 2000 506 4.5 “En el último quinquenio se mantiene 6ta causa de muerte”

Prevalencia de tabaquismo en las Américas Venezuela ------------- 40,5% Argentina -------------- 40,4% Panamá ---------------- 38,0% México ----------------- 34,4% Brasil ------------------ 33.9% Cuba ------------------- 31.9% CNPES

CNPES

CNPES CNPES

AGENTES NOCIVOS (Tabaco, polución ocupacional y en el hogar) Patogenia de la EPOC AGENTES NOCIVOS (Tabaco, polución ocupacional y en el hogar) EPOC Factor genético Infeciones respiratorias Otras

INFLAMACION

Obstrucción al flujo en la EPOC IRREVERSIBLE Fibrosis y estrechamiento de la vía. Pérdida del rebote elástico del pulmón debido a la destrucción alveolar. Destrucción del soporte alveolar que mantienen las pequeñas vías.

Diagnóstico de EPOC ESPIROMETRIA Síntomas Factores de riesgo Tos Tabaco Expectoración Polución Disnea ESPIROMETRIA

Espirometría: Normal y EPOC

Evolución del VEF1 En no fumadores > de 25 años: Descenso de 25 a 30 ml por año. En fumadores: Descenso de 50 ml por año. En fumadores con > riesgo de EPOC Descenso hasta de 100 ml por año.

Indicadores de diagnóstico de EPOC en APS Investigar los factores de riesgo Evaluación clínica (tos, expectoración, y disnea) Radiología de Tórax Estudio funcional para medir la obstrucción Laboratorio clínico y bacteriológico durante las exacerbaciones.

Estudios que se indican por ASS y ATS Gasometría arterial Estudio funcional Difusión de monóxido de carbono Ecocardiograma y EKG TAC y Ganmagrafía pulmonar Estudio ergométrico, Caminata de 6 min Medición de la calidad de vida

BIOMARCADORES DE LA EXACERBACIÓN Mieloperoxidasa Factor de Necrosis Tumoral alfa Interleukina 8 Proteína C reactiva

Selección de personas a estudiar Personas expuestas al humo del tabaco Pacientes con tos y expectoración persistente Pacientes con disnea de esfuerzo de causa indeterminada

Escala de disnea Medical Research Council Año 1999 0. Disnea sólo con el ejercicio Disnea caminando rápido o cuesta arriba Andar más lento que personas de la misma edad, detenerse a su paso y caminando llano Detenerse a 100 M o pocos minutos caminando llano Disnea para salir del domicilio, vestirse o desvestirse

Clasificación de la severidad GRADO I Leve CARACTERÍSTICAS Espirometría normal Con síntomas VEF1/CVF<70% VEF1 > 80% predicho Con o sin síntomas

Clasificación de la severidad GRADO II Moderado III Grave IV Muy Grave VEF1/CVF<70% VEF1 entre 50 y 80% con o sin síntomas VEF1/CVF<70%, VEF1 entre 30% y 50% del p. VEF1/CVF<70%, VEF<50% con IRC O VEF<30% independiente de los, síntomas GOLD

Factores que miden la severidad Los síntomas. La obstrucción al flujo. Número de exacerbaciones. Las complicaciones. La insuficiencia respiratoria. Las enfermedades asociadas. Status general. Cantidad de medicamentos indispensables para el control de la enfermedad.

Principales componentes del manejo de la EPOC 1. Monitoreo de la enfermedad. 2. Reducir los factores de riesgo. 3. Control de la enfermedad: Educación Terapia farmacológica No farmacológica 4. Control de las exacerbaciones. 5. Reducir la mortalidad.

Atención de pacientes EPOC en APS Educación sanitaria de la población Evaluación clínica inicial. Escala de disnea Estudio epidemiológico y nutricional a nivel del área. Control del tratamiento farmacológico o no, en íntima relación con neumólogos del área y tto. de exacerbaciones leves. Consulta de desabituación tabaquica. Remisión a neumología y hospitalización. Vacunación, si posible

Programa educativo de pacientes EPOC Breve información anatómica y funcional de los Pulmones. EPOC y sus factores de riesgo Valor de la adhesión al tratamiento Beneficios de los ejercicios y del abandono del tabaquismo Nutrición, higiene, problemas socio-económicos. Otros

Atención de pacientes EPOC en ASS neumólogos Liderazgo, toma de decisiones. Confirmación diagnóstica definitiva. Pruebas complementarias y de exploración funcional. Control periódico. Manejo insf. Resp. Crónica. Manejo farmacológico específico. Ventilación mecánica no invasiva. Coordinación de estudios especiales , cirugía, oxigenación domiciliaria.

Tratamiento de la EPOC Leve Moderado Grave Muy grave VEF1 GOLD Trasplante Oxigenoterápia Rehabilitación GCE inhalados Anticolinérgico y/o β2 AP β2 AC a demanada Abandono del tabaco Leve Moderado Grave Muy grave VEF1 GOLD

Terapia farmacológica de EPOC Leves Mod. Graves Broncodilatadores Beta2 agonista a.c. + + + Beta 2 agonista a.p. + + Anticolinérgico + + + Teofilina + + + Esteroides inhalados + + + Otros: Mucolíticos, reguladores y expectorantes

TERAPIA NO FAMACOLÓGICA DE LA EPOC Leve Mod. Grave Nutrición IMC 20K/M2 Consejería y tto s/necesario Med. Fisc. y Rehabilitación + + + Deshabituación Tab. + + + Oxigenoterapia domicilio Si IRC Si IRC Si IRC V.M.N.I. Si IRC Si IRC Tratamiento Quirúrgico - - S/P

Resultados de la rehabilitación en pacientes con EPOC avanzada Aumento significativo de la tolerancia al ejercicio Incremento moderado de la capacidad de trabajo Cambios bioquímicos de enzimas musculares Disminución de la disnea Aumenta la calidad de vida Reduce el costo relativo en salud

Tratamiento de las agudizaciones Broncodilatadores Beta2 agonistas Anticolinérgicos Metilxantina Corticoides sistémicos si VEF1 <40% o de la disnea Antibióticos si existe criterio de su uso Oxigenoterapia, si IRC Ventilación M N I, si hay criterio

Ingreso hospitalario en el EPOC Neumonía, TEP, Neumotórax, etc.,. Mala respuesta a tratamiento domiciliario de las exacerbaciones Agravamiento de la disnea Deterioro de la hipoxemia e hipercapnia Incapacidad de comer o dormir Confusión o alteraciones del comportamiento Inadecuada atención domiciliaria Dudas diagnóstica

Oxigenoterapia crónica domiciliaria PaO2 < 55mm Hg o SaO2 menor 88% Pa02 entre 56-59 mm Hg o Sa O2 de 89% con Cor pulmonale, Insuficiencia cardiaca derecha o hematocrito > 56% Hipoxemia durante el sueño o ejercicio Estados terminales

Tratamiento quirúrgico de pacientes EPOC La EPOC no es una contraindicación absoluta, de cirugía, pero el riesgo entre 3-5% En intervenciones electivas realizar PFV Suprimir el tabaquismo 4-6 semanas el riesgo La respiración profunda, la movilización rápida, analgésicos y PP intermitente el riesgo de complicaciones.

Tratamiento quirúrgico de EPOC BULECT0MÍA y CRV Mejora la espirometría, los volúmenes pulmonares, la capacidad al ejercicio, la disnea, la calidad de vida y aumenta la sobrevida en pacientes seleccionados

Criterio de inclusión para cirugía de reducción de volumen Disnea severa< de 75 años VEF1 e/13-35% p y VR> 250%, CPT> 120% Y VR/CPT > de 0.77 PaCO2<60 mm Hg. y PaO2>45 mm Hg. PSAP < de 55 mm Hg. IMC >16 y < 27 kg/M2 de superficie Esteroides < 20 mg al día y caminata 6’> de 150 M Consenso Mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC

Criterio para trasplante pulmonar en EPOC Estadio avanzado de la enfermedad VEF1< 20% p, o caída rápida Hipoxia y/o hipercapnia (PCO2 > 55 mm Hg.) Deterioro progresivo de HAP Expectativa de vida limitada Consenso Mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC

Terapia escalonada de la EPOC Cesación tabáquica Consejo nutricional Rehabilitación Broncodilatadores de a.c. EPOC LEVE B Bloque A + B2 agonista de acción corta Anticolinérgico DISNEA HABITUAL

Terapia escalonada de la EPOC Bloque A + B2 agonista de acción larga Anticolinérgico CONTROL INSUFICIENTE D Bloque C + Corticoide inhalado 2 O + EXACERBACIONES POR AÑO

Terapia escalonada de la EPOC Bloque D + Teofilina Valorar Cirugía CONTROL INSUFICIENTE