ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA DRA. LAURA F. ESPINOSA GARCÍA

"No todos los que ven han abierto los ojos, no todos los que miran ven." Baltasar Gracián

AGUDEZA VISUAL

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

PREVALENCIA:5% - 22%POBLACIÓN GENERAL 32%5000 NIÑOS ALÉRGICOS Marrache F. et. al. Rev. F1. Aller. Inmunol 1978, 15: %CONSULTAS ALÉRGICAS 10%CONSULTAS OFTALMOLÓGICAS 2.5%PEDIATRÍA/MEDICINA GENERAL Bielory L. JACI 2000, 106:

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC) Conjuntivitis Alérgica Intermitente/Estacional (IAC/SAC) Conjuntivitis Alérgica Persistente/ Perenne (PAC) Querato Conjuntivitis Vernal (VKC) Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) Clasificación

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS »PRURITO »LAGRIMEOS, SECRECIONES »ARDOR »ENROJECIMIENTO »EDEMA DE LA CONJUNTIVA Sintomatología

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS EDAD DE COMIENZO-SEVERIDAD-SEXO-ANTECEDENTES DE ALERGIA ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE 134 PACIENTES SíntomasRelaciónHistoria Historia Antes 10 años varón/mujerFamiliarPersonal de Alergia VKC46% 85% 5 : 1 32% 35% AKC40% 55% 1 : 1 52% 92% PAC 8% 100% 1 : % 72% N/D 6% Belfort R. Act. OPHTHAL. SCAN 2000, 78: Diferencias distintivas

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Más común en niños Atópicos y no atópicos Grandes cantidades de alergeneos inoculados dentro del ojo Síntomas inmediatos e intensos Autolimitante Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)

Conjuntivitis alérgica aguda

Conjuntivitis alérgica en limbo

Conjuntivitis alérgica aguda

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Componente ocular de la RAE Afecta 10% - 15% población general 25% - 50% de todos los casos de alergia acular Bilateral (puede ser asimétrica) Causas: gramíneas, hierbas, pólenes de árboles Síntomas: exceden a los hallazgos objetivos Signos: reacción papilar leve sin compromiso corneal Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)

Conjuntivitis Alérgica Estacional

Conjuntivitis Alérgica Vernal

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Afecta 0.03% de la población general Síntomas y signos similares a SAC pero menos severos y más persistentes. Síntomas con variaciones estacionales ( > otoño) Causas:Ácaros Hongo Atmosféricos Epitelios de Animales – Plumas Alergenos Ocupacionales Conjuntivitis Alérgica Perenne (PAC)

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS PAC y SAC comparadas PACSAC Período estacional (meses) Exacerbaciones M/A int Exacerbaciones M/A ext Antecedentes RAE Antecedentes RAP Asma / Eczema 11 66% % 65 % 21 % 14 % 5 4 % 52 % 75 % 8 % 28 % 16% PRICK TEST Acaros100%68% Pólenes 61%96% Hongos 54%21% Alimentos 36%12% HISTORIA DE EXACERBACIÓN EXPUESTO AL POLVO DOMÉSTICO 43% 0% ANAMNESIS

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Fisiopatología de SAC y PAC Reacción de hipersensibilidad tipo I PACSAC IgE Total (Suero)78%71% IgE Total (Lágrimas)100%96% IgE Acaros (Suero)89%43% IgE Acaros (Lágrimas)78%0% Células: Mastocitos :> 61 % SAC Eosinofilos:> 25 % - 48 % SAC/PAC Anderson D. F. et. al. Clin Exp Allergy 1997; 27: Proteína básica mayor (MBP) en lágrimas Proteína cateónica eosinofílica (ECP) en lágrimas Expresión de ICAM - 1

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Queratoconjuntivitis Vernal (VKC) Estacional Bilateral – Recurrente Niños y adultos jóvenes (< 10 años 82%) M:F = (2.3:1) Resuelve: 4 – 10 años comienzo 0.5% población general Prevalencia étnica (Asiáticos- Africanos) Tarsal (raza blanca) Limbal (africanos) Formas Clínicas

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Queratoconjuntivitis Vernal (VKC) Síntomas Incidencia estacional (primavera) Prurito: Exacerbaciones por alergenos (gramíneas – dermato F.) Exacerbaciones por otros estímulos: viento, luz, polvo, calor, sudoración Fotofobia Sensación de cuerpo extraño Dolor

Signos  Hiperplasia papilar gigante conjuntiva tarsal sup (1 a 7 mm  )  Secreción: muco/ fibrinosa  Inflamación limbal  Puntos de Trantas/Horner  Erosión puntata del epitelio corneal  Úlceras corneales  Fibrosis sub-epitelial cicatrización CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Queratoconjuntivitis Vernal (VKC) COMPLICACIONES Keratoconus Pseudogenerontoxon Cataratas Glaucoma

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Queratoconjuntivitis Vernal (VKC) FISIOPATOLOGÍA EosisnofilosCélulas plasmáticas BasófilosLinfocitos Mastocitos degranuladosMacrófagos Lágrimas: Histamina LTB4 y LTC4 MBP, ECP, Cristales de Charcot Leyden Basofilos, eosinófilos (90%), IgE e IgG

Queratoconjuntivitis Vernal

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) Bilateral Severa Amenazante para la vista Puede comprometer la cornea Forma más seria de alergia ocular

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) 3% población general AD25 – 42 % AKC Historia personal y familiar de alergia muy común (95% Eczema – 87% Asma) 2° a 5°: Década de la vida Síntomas: Más severos que SAC y PAC Exacerbaciones estacionales, polvo, pelos, alimentos

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) Compromiso conjuntival: Eczema periorbital Fina hipertrofia papilar tarsal inferior Conjuntiva inyectada y quemótica Fibrosis subepitelial (Symblefaron) Cicatrices conjuntivales

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) Infiltración Limbal Manchas Puntatas Puntos de Horner y Trantas Úlcera epitelial Neovascularización Cicatrices (Ceguera) Keratoconus (15% - 16% Pacientes) Compromiso Corneal

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) COMPLICACIONES COMPLICACIONES CATARATAS:Porción anterior 8% - 12% pacientes Completa opacificación 6 meses Corticoides (posterior) IgE serica Rast (+) arroz y trigo LTB 4 (lágrimas) Histamina (lágrimas) ECP (lágrimas) Uchio E. et. al. Br. J. Ophthamol 1998; 82: 82-7 DESPRENDIMIENTO DE RETINA INFECCIONES: HERPES SIMPLE STAFILOCO CCOS

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) MastocitosEosinofilos Linfocitos TCD4 + / 45 RA CD4 + / 29

Queratoconjuntivitis atópica

Hallazgos Pacientes no atópicos y sin antecedentes de atopia familiar 10% Atópicos o con antecedentes familiares de atopia 90% + común ácaros y polvo Antecedentes de fiebre del heno, asma y eccema. Eosinofilia y aumento de los valores de IgE en sangre periférica.

Queratoconjuntivitis atópica

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) Exposición crónica de cuerpos extraños en contacto con la conjuntiva: Lentes de contacto Prótesis oculares Suturas Broches esclerales Adhesivos 1 % - 5 % de los usuarios de lentes rígidas 10 % - 15 % de los usuarios de lentes blandas (SOFT) Causas: Polímeros de las lentes Depósitos de proteínas (pre – albúmina, lisosima, H2O) Preservativos (Thimerosal)

Conjuntivitis Papilar Gigante por Lentes de Contacto

Conjuntivitis Papilar Gigante

Conjuntivitis por alergenos

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) Área más involucrada es la tarsal superior, donde la fricción al parpadear es mayor. Clínicamente es similar a las manifestaciones conjuntivales de la VKC: Papilas gigantes. Epitelio corneal no erosionado, por lo tanto no compromete la vista Excesiva producción de moco. Excesivo movimiento de las lentes. Menor tolerancia a los lentes. Se han descripto 4 estadíos

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) FISIOPATOLOGÍA Infiltración de basófilos, eosinófilos, mastocitos (muy >) y linfocitos Niveles de histamina : normales Niveles de LTC 4 : 210 pg/ml : controles 221 pg/ml : usuarios de lentes asintomáticos 550 pg/ml : GPC Niveles de IgG, IgE y IgM (severos) de C´(C 3, C 3 a) Niveles de factor quimiotáctico neutróficos

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) FISIOPATOLOGÍA Trauma de la conjuntiva Estímulo antigénico reconocido Contacto con las lentes Liberación de factor quimiotac. neutrófilos Aumento de IgG, IgE, IgM en lágrimas Activación de complemento y formación de C 3 anafilotoxina Lentes comienzan a cubrirse Linfocitos, Mastocitos, Basófilos, Eosinófilos Degranulación de Mastocitos y Basófilos Liberación de aminas vasoactivas Inflamación: picazón, producción de moco Síntoma de GPC OJOOJO

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Diferentes tipos celulares infiltrando la conjuntiva AAA, SAC, PACVKC, AKC, GPC MastocitosCélulas T (CD4 +)Eosinófilos NeutrófilosMastocitos Neutrófilos Metz D.P. JACI : 1996; 98:

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS “ T – cell cytokines in chronic allergic eye disease” Metz Daniela. et. al. JACI. 1997; 100: ISH : Hibridización insitu : Identificar mRNA citoquinas IHC : Estudios Inmuno Histoquímicos : Inmuno reactividad ¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades alérgicas crónicas de los ojos?

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS ¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades alérgicas crónicas de los ojos? Calder V. L. et. al. Clinical and Experimental Allergy. 1999; 28: Aislar y expandir células T de biopsias de conjuntiva tarsal en diferentes formas de enfermedades alérgicas crónicas de los ojos Fenotipearlas por citometría de flujo Investigar los perfiles de citoquina de células T (mRNA : IL – 2, IL – 4, INF  ) “Cytokine production and mRNA expression by conjunctival T–cell lines in chronic allergic eye disease”

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS La población de células T fue 93 % T - CD3 + con variables niveles de CD4 / CD8 Todas expresaron HLA – DR+ AKC : INFy, IL- 10, IL- 13 (P < 0.01) VKC : IL – 5 (P < 0.01) GPC : todos los niveles de citoquina fueron bajos IL – 4 : Presente : VKC  INF –y : Presente : AKC Resultados

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS ¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades alérgicas crónicas de los ojos? E. Uchio et. al. Clinical and Experimental Allergy. 2000; 30: “Tear levels of interferon , interleukin IL–2, IL-4 and IL-5 in patients with vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis and allergic conjunctivitis”

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS Diferentes patrones de citoquinas de células T están presentes en cada enfermedad Aunque AKC y VKC producen IL –13, las diferencias entre IL– 5, IL – 10 y INF  pueden reflejar diferencias Un perfi TH2 like se observa en VKC y en GPC y un cambio hacia un perfil TH1 like en AKC Conclusiones

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS MAQUILLAJE Y COSMÉTICOS Borato de Na y Esterato de Amonio (Emulsificadores) Parabenos – Esteres del Ácido Parahidroxibenzoico (Preservativos) PINTURA DE UÑAS Resina: Formaldehido de Tolueno / Sulfonamida TINTURA DE CABELLOS – ACLARANTES Persulfato de Amonio SHAMPOOS, LOCIONES Y SPRAYS CABELLO Formaldehido Reacciones alérgicas de contacto

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS MEDICAMENTOS Neomicina Aminoglucósidos = Gentamicina – Tobramicina Agentes Antivirales = Idoxuridina - Vidaribina PRESERVATIVOS Cloruro de Benzalconio Thimerosal PAPEL TISSUE Formaldehido – Cloruro de Benzalconio Reacciones alérgicas de contacto

Tratamiento El cese del uso de las lentes de contacto suele mejorar la clínica. La hiperemia conjuntival así como el engrosamiento pueden desaparecer en semanas, pero las papilas y las cicatrices tarsales pueden persistir de meses a años.

Cuidados generales Evitar ambientes cálidos y húmedos Evitar frotarse los ojos Compresas frías Evitar los alergenos más frecuentes Emplear filtros antipolen y eliminar el polvo

Tratamiento Varía su indicación según el grado de afección y de refractariedad a los anteriores tratamientos. El más utilizado está constituido por los corticoides para disminuír la sintomatología del brote agudo. Profilaxis fármacos inhibidores de la degranulación de los mastocitos

En los casos de conjuntivitis leve y moderada se pueden usar los estabilizadores de los mastocitos. En los casos de conjuntivitis papilar gigante, los estabilizadores de los mastocitos se pueden utilizar como profilaxis entre brotes. Tratamiento

Corticoides tópicos Deben utilizarse con moderación por sus efectos secundarios Su mecanismo de acción es la inhibición de la biosíntesis de los mediadores de la inflamación inhibiendo la liberación de linfocinas y estabilizando la membrana de los mastocitos Prednisolona 1x6x10 1x3x10 Fluometolona 1x6x10 1x3x10

Tratamiento Estabilizadores de los mastocitos Mecanismo de acción estabilización de la membrana de los mastocitos impidiendo su degranulación. Posibilitan la disminución de las dosis de corticoides e incluso su suspensión. cromoglicato disódico al 4%1x3x90 nedocromil sódico al 2% lodoxamida

Tratamiento Agentes inmunosupresores CiclosporinaA 2% Casos especialmente graves y refractarios al tratamiento convencional con corticoides y estabilizadores de los mastocitos. Mecanismo acción Inhibie formación de IL-2 actúa indirectamente sobre activación de linfocitos T4 23

Tratamiento quirúrgico Crioterapia Se emplea en las formas severas de VKC para criocoagular las papilas y favorecer su esclerosis. Útil en úlceras vernales en las que se combina la criocoagulación tarsal con el empleo de lentes de contacto terapéutico que facilitan la cicatrización.

Tratamiento quirúrgico La tarsectomía, con o sin injerto mucoso, mejora espectacularmente los síntomas ya que elimina los causantes de la sintomatología Su práctica es muy controvertida ya que puede distorsionar el tarso y producir cambios en la posición palpebral

Tratamiento con irradiación ß -irradiación La irradiación ß de las lesiones conjuntivales se ha mostrado eficaz en la VKC Es poco recomendable su uso debido a las secuelas permanentes que ocasionan en forma de cicatrizaciones anómalas

Complicaciones En la mayor parte de casos cura sin secuelas, es una posible causa de ceguera en sus formas más graves 31. Los pacientes gravemente afectados de VKC con sintomatología activa durante 2 años presentan una importante disminución de agudeza visual

Complicaciones Formación de catarata y glaucoma inducido por el tratamiento corticoide Cicatrices corneales centrales o periféricas que inducen un astigmatismo irregular pudiendo evolucionar incluso hasta un queratocono

Complicaciones Las úlceras vernales son estériles, pero presentan una alta susceptibilidad a la sobreinfección micótica Favorecida por empleo de corticoides tópicos y se ve potenciada en los casos en los que se acompaña de sequedad ocular. El hongo aislado con mayor frecuencia es el Aspergillus fumigatus

Blefaritis y conjuntivitis por bacterias del género Staphylococcus aureus. Afecta los anexos y también puede colonizar las úlceras corneales empeorando el pronóstico Puede dejará secuelas irreversibles en forma de opacidades.

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Refranes Sólo para gente culta

Más vale plumífero volador en fosa metacarpiana, que segunda potencia de diez pululando por el espacio. (Más vale pájaro en mano, que cien volando) Crustáceo Decápodo que pierde su estado de vigilia, es arrastrado por el ímpetu marino. (Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente) Relátame con quién deambulas y te manifestaré tu idiosincrasia. (Dime con quién andas y te diré quién eres) A perturbación ciclónica en el seno ambiental, rostro jocundo. (Al mal tiempo, buena cara)

H2O que no has de ingurgitar, permítele que discurra por su cauce. (Agua que no has de beber, déjala correr) Ocúpate de la alimentación de las aves córvidas y estas te extirparán las estructuras de las fosas orbitarias que perciben los estímulos visuales. (Cría cuervos y te sacaran los ojos) El globo oftálmico del poseedor torna obeso el bruto vacuno. (El ojo del amo, engorda el ganado) La ausencia absoluta de percepción visual torna insensible al órgano cardíaco. (Ojos que no ven, corazón que no siente)

Quien a ubérrima conífera se adosa, óptima umbría le entolda. (El que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija) A equino objeto de un obsequio, no se le aquilatan las piezas odontoblásticas. (A caballo regalado, no se le mira los dientes) El rumiante cérvido propende al accidente orográfico. (La cabra tira al monte) Las exequias con candel son más tolerables. (Las penas con pan son menos) No existe adversidad que por sinecura no se trueque. (No hay mal, que por bien no venga)

Al andar maltrecho aplicarle premura. (Al mal paso, darle prisa) El que embriológicamente es traído al mundo con el diámetro anteroposterior de la cavidad abdominal aumentado, no logrará reducir su contenido visceral por más intentos forzados extrínsecos de reforzar dicha pared en su infancia. (El que nace barrigón, ni aunque lo fajen de chiquito). Cavidad gástrica satisfecha... Víscera cardiaca eufórica... (Barriga llena, corazón contento) Existe un felino en cautiverio. (Aquí hay gato encerrado)