Factores de RIESGO perinatales más FREC. Y DAÑO neurológico Roberto Mosqueira Moreno MR1 Pediatría Hospital San Bartolomé

Templo de la Catedral Su construcción comenzó en el siglo XVII los trabajos de edificación del templo demoro bastante tiempo. Convento San Francisco Este hermoso templo se comenzó a construir en 1699. Para la construcción del templo se emplearon piedras labradas que se extrajeron del cerro Santa Apolonia.

El daño neurológico perinatal es considerado como una lesión cerebral que altera la integridad estructural y funcional del SNC secundario a un evento perinatal. En él se incluye la encefalopatía perinatal, que es un proceso con perfiles neuropatológicos y clínicos que condicionan deficiencias neurológicas severas no progresivas. Representa causa frecuente de secuelas neurológicas tales como: PC, RM, epilepsia, alteraciones sensoriales y trastornos del aprendizaje en preescolares, entre otras.

Dentro de las causas conocidas que pueden determinar el daño neurológico se encuentran la hemorragia peri e intraventricular, las EHI y metabólicas, la hiperbilirrubinemia, las neuroinfecciones, las anormalidades cerebrales y las crisis convulsivas neonatales . La EHI se considera la causa más frecuente de daño neurológico, definida como el síndrome que presenta el RN secundario a hipoxia o isquemia, debido a una disminución del O2 y el flujo sanguíneo en el SNC.

Entre los factores de riesgo conocidos tenemos: Maternos: toxemía, diabetes, infecciones durante el embarazo, enfermedades isquémicas, drogadicción, entre otras; En el feto: placenta previa, prolapso de cordón, polihidramnios, fetos múltiples; En el recién nacido: la insuficiencia respiratoria por apneas prolongadas y repetidas, EMH, cardiopatías congénitas cianotizantes o persistencia de circulación fetal, sepsis con colapso cardiovascular secundario y asfixia al nacimiento. En el RN a término, la asfixia intrauterina e intraparto es la responsable del 80 al 90% del síndrome hipóxicoisquémico.

Factores de riesgo relacionado con daño neurológico Factores de riesgo relacionados con la presencia de daño neurológico

DAÑO NEUROLÓGICO En la etapa perinatal, existe vulnerabilidad del cerebro a diversos factores de riesgo que interfieren en el desarrollo normal de las estructuras y la organización de sus funciones, pudiendo interrumpir la secuencia de eventos propios del desarrollo y determinar la presencia de una alteración neurológica de diversas severidades y diferentes expresiones

La vulnerabilidad intrínseca de sistemas y tipos de células específicas en el cerebro en desarrollo, determinan el patrón final de daño y alteración funcional. Los procesos de desarrollo susceptibles son: la organización cerebral que se inicia a partir del 5° mes de gestación hasta años después del nacimiento, y la mielinización caracterizada por la adquisición de mielina altamente especializada alrededor de los axones, proceso acelerado después del nacimiento que progresa de lo posterior a lo anterior en el sistema sensorial y en el sistema motor de lo proximal a lo distal.

Eventos principales, periodos críticos y alteraciones subsecuentes asociadas a la vulnerabilidad del cerebro en desarrollo. Eventos principales, periodos críticos y alteraciones subsecuentes asociadas a la vulnerabilidad del cerebro en desarrollo (Volpe, 1991) Volpe J. Brain development Normal and abnormal. J Perinat Med 1991;19:29–34.

Mecanismos de daño cerebral Excitotoxicidad: Glutamato (afectan cell neuronales como cell gliales y la oligodendroglia) asociado algunas formas de PCI. Alt. metabolismo cerebral: Met. Cerebral Glucosa Glicólisis lactato ATP y fosfocreatina (daño irreversible del tejido cerebral). (Hipoglicemias severas, refractarias) Hipercapnea alcalosis de LCR FSC y perfusión tisular excitabilidad cortical e hiperemia (encefalopatía multiquistica, necrosis pontosubicular e infarto cerebral)

Hipoxia y Redistribución del Flujo Sanguíneo Cerebral Tronco Encefálico > Corteza Cerebral > Sustancia blanca subcortical

Patrones de daño neurológico Los patrones de daño en el SNC son: Necrosis neuronal selectiva Status marmoratus Alteraciones parasagitales, El daño focal y multifocal, y Leucomalacia paraventricular. Estos patrones son influenciados principalmente por la naturaleza misma de la alteración y por la EG en el momento del daño.

En Recién Nacido AT Necrosis neuronal selectiva: Se lesionan las que más sensibilidad a la O2: La región CA1 del hipocampo, capas más profundas de la corteza cerebral y cell purkinge. También puede observarse en PT. Clínicamente durante el periodo neonatal, la necrosis neuronal selectiva que involucra los hemisferios cerebrales puede manifestarse por convulsiones y patrones electroencefalo-gráficos de descarga típicos. La alteración de los centros primarios de organización respiratoria en el tallo cerebral, serían presumiblemente los responsables de la apnea y otras alteraciones respiratorias. La hipotonía, el déficit oculomotor, la parálisis facial y la falta de movilidad orofaríngea, son alteraciones que indican daño hemisférico o bulbar, los rasgos crónicos de este daño constituyen el déficit motor estático comúnmente descrito como parálisis cerebral, además del déficit cognitivo y convulsiones

Status marmoratus. Se presenta en los ganglios básales (caudado, putamen, pálido) y el tálamo. Denota la respuesta celular de necrosis neuronal, gliosis e hipermielinización después de la hipoxiaisquemia. La lesión es mucho más frecuente en niños de término que en prematuros. La hipermielinización que afecta las estructuras crea una apariencia jaspeada y sugiere el nombre de la lesión. Las evidencias sugieren que la plétora de astrocitos fibrosos es anormalmente mielinizada y los axones lejanos también pueden ser mielinizados. Las manifestaciones clínicas del daño incluyen corea, atetosis y distonía.

Injuria cerebral parasagital Esta lesión incluye necrosis cortical que involucra áreas de materia blanca en una distribución característica, abarcando las áreas parasagitales, las áreas superior y medial de las convexidades, con mayor involucramiento de las regiones parieto–occipitales, más que las regiones anteriores. Esta distribución del daño señala los bordes de las zonas entre las arterias anterior, media y posterior, los campos dístales de perfusión son más vulnerables a la disminución de flujo sanguíneo cerebral durante la hipoperfusión, en la asfixia perinatal severa. Clínicamente se observa durante el periodo neonatal una disminución de los movimientos vigorosos en las extremidades, desembocando a largo plazo en cuadriparesia con mayor afección de miembros inferiores

Daño cerebral isquémico focal y multifocal Daño cerebral isquémico focal y multifocal. Este daño ocurre en la distribución vascular, se han identificado infartos cerebrales que ocurren antes del parto. En este caso, las convulsiones sirven con frecuencia como un signo de daño en la etapa neonatal. No obstante, los signos clínicos correspondientes al área de infarto pueden estar ausentes. Existe una predilección de estas lesiones en el territorio de la arteria cerebral media izquierda cosa aún no explicada. Enfermedades venosas cerebrales también han sido identificadas recientemente en neonatos, asociadas con coagulopatías, asfixia, sepsis, deshidratación y policitemia. Los signos clínicos únicos de alteraciones neonatales son: letargo, convulsiones, o ambas. El resultado a largo plazo del infarto focal arterial es variable, las secuelas más comunes son los déficit motores focales, por lo general la hemiparesia espástica o los déficit cognitivos.

En Recién Nacido PT Infarto hemorrágico periventricular (infarto venoso). Hace referencia a la necrosis hemorrágica periventricular de la materia blanca, siempre asimétrica, justo en el ángulo dorsal y lateral externo del ventrículo lateral. Aproximadamente en la mitad de los casos, las lesiones son extensas e incluyen la materia blanca periventricular de las regiones fronto–parieto–occipitales, en la otra mitad, las lesiones son más localizadas. El 80% de los casos se relaciona con una gran hemorragia intraventricular, por lo regular, las lesiones hemorrágicas del parénquima se describen como una extensión de la hemorragia. A largo plazo, se asocian principalmente con la hemiparesia espástica o la cuadriparesia asimétrica que afecta las extremidades inferiores tanto como superiores, presumiblemente porque el sitio de la lesión afecta fibras descendentes de la corteza motora relacionadas con las extremidades inferiores.

Secuencia de los eventos relacionados con el daño secundario a la hemorragia de la matriz germinativa.

PVL En los RN afectados con PVL, el área del cerebro dañada puede afectar las células nerviosas que controlan los movimientos motores. A medida que el bebé crece, las células nerviosas dañadas provocan que los músculos se vuelvan espásticos (diplejía esp.), o tensos, y resistentes a los movimientos. Corren un riesgo mayor de desarrollar parálisis cerebral y pueden presentar dificultades intelectuales o de aprendizaje. La PVL puede presentarse sola o junto con una hemorragia intraventricular (sangrado en el interior del cerebro). La leucomalacia periventricular (PVL) es el daño y el reblandecimiento de la sustancia blanca, parte interna del cerebro que transmite información entre las células nerviosas y la médula espinal, así como también de una parte del cerebro a otra (su principal característica es la pérdida de oligdendrocitos e incremento en la hipertrofia de los astrocitos)

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR Y HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Isquemia Leucomalacia Injuria Periventricular Matriz germinal Leucomalacia Hemorragia Periventricular Intraventricular Hemorrágica Hidrocefalia Reperfusión

Secuelas neurológicas

Diplejia espástica Sujetos a riesgo: nacidos pretérmino con bajo peso Inteligencia normal Déficit visual frecuente (retinopatía del prematuro y/o lesión de vías ópticas) AP: leucomalacia periventricular Constituye 30% de todas la PCI

Diplejia espástica, por leucomalacia periventricular, en nacido pretérmino con bajo peso para su edad gestacional -retraso de sedestación y de la marcha -signos piramidales predominando en ambas extremidades inferiores: -piernas “en tijera” -pies equinos -motricidad buco-facial normal -inteligencia normal -lenguaje normal -limitación de campos visuales

Perfusión cerebral en el R.N. pretérmino: zona de riesgo periventricular (Pape y Wigglesworth 1979)

Recién nacido pretérmino 28 semanas Recién nacido a término Perfusión de la sustancia blanca subcortical (microangiografía postmortem) Recién nacido pretérmino 28 semanas Recién nacido a término (Pape y Wigglesworth, 1979)

Leucomalacia cerebral en el recién nacido Periventricular (pretérmino) Subcortical (a término)

Leucomalacia periventricular asfíctico-isquémica: aspecto en la ecografía transfontanelar, antero-posterior y lateral La lesión afecta predominantemente a las vías cortico-espinales y somestésicas en referencia a las extremidades inferiores y al tronco, sobre todo

Leucomalacia con topografía parieto-occipital. Puede afectar los procesos de integración sensorial y limitar el campo visual.

Sistema venoso profundo cerebral: en la encrucijada angulosa de las venas colaterales y tálamo-estriadas con la vena cerebral interna se produce estasis sanguíneo y la consiguiente ruptura (hemorragia peri-intraventricular), previo daño anoxo-isquémico tisular (flecha), en el RN pretérmino venas colaterales: septal, transcaudadales y coroidea superior n. caudado vena cerebral interna vena tálamo-estriada HEMORRAGIA tálamo ventrículo lateral

abierta al ventrículo lateral, Hemorragia de la matriz germinal, abierta al ventrículo lateral, en neonato pretérmino (imagen por resonancia magnética)

Ecografía cerebral transfontanelar: hemorragia de la matriz germinal, que se abre a ventrículo Hemorragia reciente Tres semanas después: leucomalacia, dilatación ventricular atrófica y restos sanguíneos

Secuela Hemiparética Afecta a un hemicuerpo, sin paresia facial Déficit piramidal predominante (paresia espástica) + distonía en extremidad superior Déficit de campo visual y/o inteligencia baja, y/o epilepsia, en la mitad de los afectados AP: atrofia sectorial unihemisférica de origen circulatorio, prenatal la mayoría de veces Constituye 30% de todas las PCI

Paciente con PCI hemiparética: imagen de resonancia magnética. Zona de encefalomalacia (pseudo-porencefalia) y dilatación ventricular homolateral ex vacuo. Consecutivo a infarto cerebral prenatal tardío.

Influencia trófica del telencéfalo sobre los miembros. Ambos pulgares comparados. Paciente con daño connatal del hemisferio cerebral izquierdo, comprobado por neuroimagen. No déficit motor, pero consulta por trastorno de aprendizaje escolar. La mano derecha tiene un aspecto más delgada que la izquierda; la diferencia es evidente entre las uñas de ambos pulgares.

Forma tetraparética Afecta a las cuatro extremidades, el eje corporal y las funciones oro-deglutorias Casi constantemente, retraso mental y epilepsia AP: Leucomalacia subcortical, multiquística Se observa en pacientes con EHI (anoxo-isquemia perinatal) a término, meningitis. Constituye un 10% de todas las PCI

Daño cerebral anoxoisquémico prolongado perinatal a término Leucomalacia subcortical de territorios de perfusión fronterizos Leucomalacia subcortical difusa

Encefalomalacia multiquística post bajo gasto (abruptio placentae)

Forma distónico-disquinética Sintomatología “extrapiramidal”: trastorno de inervación recíproca y movimientos parásitos La forma más grave es la atetosis doble AP: atrofia en ganglios basales y tálamo Consecuencia de: anoxoisquemia cerebral aguda y de ictericia nuclear (status marmoratus y status desmyelinisatus) Constituye el 15% de todas las PCI

Status marmoratus de los ganglios basales, tras sufrimiento asfíctico-isquémico perinatal agudo. Aspecto anatomo-patológico macroscópico. Coloración de mielina.

Ictericia nuclear en neonato pretérmino

Forma atáxica Predomina inicialmente la hipotonía Marcha autónoma tardía, equilibrio precario Variedades: cerebelosa y mixta A.P.: Hipoplasia de cerebelo, en bastantes casos Riesgo genético: formas autosómicas recesivas, autosómicas dominantes y esporádicas Constituye el 15% de todas las PCI

Hipoplasia de cerebelo y quiste aracnoideo en paciente con PCI atáxica

Hipoglicemia La secuela neurológica de la encefalopatía neonatal hipoglicemica severa se refleja particularmente en lesión de la corteza cerebral. Hay microcefalia, ensanchamiento de las circunvoluciones, atrofia de las circunvoluciones, y adicionalmente una disminución de la mielinización cerebral con dilatación de los ventrículos laterales. El efecto en la mielinización puede ser producto de la injuria glial.

Sindrome de Down La influencia excitatoria ejercida por el sistema extrapiramidal sobre los grupos de motoneuronas disminuye hipotonia y una reducción de su sensibilidad al estiramiento. Produce una HIPOTONIA SUPRANUCLEAR: con alteración difusa encefálica y acompañada a menudo de síntomas asociados que permiten identificar su origen. Existen algunas anomalias cromosomicas asociadas a este, como es el caso del síndrome de Down y la lisencefalia, anomalías metabólicas como la hiperglicimia no cetósica o el hipotiroidismo, las perixisomopatías síndrome cerebro-hepato-renal y sus variantes, como la adrenoleucodistrofia congénita). También dan hipotonía la EHI y las infecciones del SNC

Sindrome de Down

Secuencia de eventos: Riesgo-daño-secuela Neurological damage due to perinatal isquemia . Gabriela Romero Esquiliano, Ignacio Méndez Ramírez, Armando Tello Valdés, Carlos A. Torner Aguilar

Cumbe Mayo Cumbe Mayo está rodeado por un fantástico bosque de piedras que parece reproducir la silueta de piadosos frailes por lo que familiarmente se les denomina "frailones” Cumbe Mayo es considerado como una de las más notables obras de ingeniería hidráulica de América Precolombina hecha por la cultura Cajamarca. Construida aproximadamente 1000 años antes de Cristo y que hasta el día de hoy se mantienen intacta. Fue construida a tajo abierto en roca viva.

Gracias…