CONTROVERSIAS: A FAVOR María Otaola CEMIC INMUNOSUPRESIÓN EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES CON RASGOS INMUNOLÓGICOS CONTROVERSIAS: A FAVOR María Otaola CEMIC

No tengo conflicto de intereses

Objetivos 1- Definición: qué son las enfermedades intersticiales con rasgos inmunológicos 2- Porqué deben ser tratados con inmunosupresores

Paciente con EPI cumple TODOS los criterios para Enfermedad del tejido conectivo? Si No Cumple ALGUN criterio? Si No Enfermedada pulmonar intersticial asociada a ETC (EPI-ETC) Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo ETC pulmón dominante EPI con componente autoinmune NII

Terminología confusa: “a call for clarification” Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%) Mosca M et al, Clin Exp Rheumatol 1999; 17:615 Kinder BW et al, AJRCCM 2007; 176:691 Suda T et al, Respir Med 2010; 104:1527

Terminología confusa: “a call for clarification” Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%) ETC pulmón dominante Fischer A et al, CHEST 2010; 138:251

Terminología confusa: “a call for clarification” Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%) ETC pulmón dominante EPI con componente autoinmune Vij R et al, CHEST 2011; 140:1292

EPI con componente autoinmune Sintomas: Al menos 1 de los siguientes Evidencia de inflamación sistémica: al menos 1 de los siguientes Ojo seco/boca seca Anticuerpos Antinucleares (titulo ≥1/160) Reflujo Gastroesofágico Factor reumatoideo Pérdida de peso no intencional Aldolasa Edema de miembros inferiores/pies Anticuerpo Anti-Ro (Anti-SSA) Artralgias/ edema articular Anticuerpo Anti-La (Anti- SSB) Rash ANCA c Fotosensibilidad CPK Disfagia Anti DNA doble cadena Ulceras en manos Anticuerpo Aanti-Scl70 Ulceras orales Anticuerpo anti ribomucleoproteina Fenómeno de Raynaud Anticuerpo Anti-Smith Rigidez matinal Anticuerpo anticitrulina Debilidad muscular proximal Anticuerpo Anti-Jo Vik R et al, CHEST 2011; 140:1292

DEFINICIÓN Terminología debe ser validada prospectivamente para definir mejor el grupo de pacientes Consenso con reumatólogos ATS ERS TasK Force “An international Working Group on Undifferentiated Forms of CTD-ILD”

Objetivos 1- Definción: qué son las enfermedades intersticiales con rasgos inmunológicos 2- Porqué deben ser tratados con inmunosupresores

Tratamiento NO HAY TRATAMIENTO EFECTIVO PROBADO EPI-ETC ENFERMEDAD INTERSTICIAL CON ACTIVIDAD AUTOINMUNE TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EPI-ETC

Similitud con ETC Histopatología Historia Natural Respuesta a tratamiento

Histopatología Hallazgos que sugieren ETC oculta: NSIP Agregados linfoides con centros germinales Pleuritis extensa Infiltración plasmocitaria prominente Colágeno denso perivascular

Histopatología Diferencias radiológicas y patológicas entre 39NIU-ETC y 69 FPI FPI dividida: Ac (+) y Ac (-) Song JW et al, CHEST 2009; 136:23

Histopatología Suda 2010

Similitud con ETC Histopatología Historia Natural Respuesta a tratamiento

“Historia natural” de EPI asociada a ETC Respuesta al tratamiento Tratamiento inmunosupresor 90% Park JH et al, AJRCCM 2007; 175:705

Historia Natural Estudios retrospectivos- NII: NSIP UIP-FPI TRATAMIENTO RESPUESTA? TRATAMIENTO? RESPUESTA?

Historia Natural- NSIP like Análisis retrospectivo de 47 NSIP biopsiadas en población japonesa Comparación de sobrevida de 22 NSIP-UCTD con 25 NSIP no UCTD Tratamiento UCTD-NSIP: 77% No UCTD-NSIP: 80% Sobrevida 5 años: 100% UCTD-NSIP 58%No UCTD NSIP p=0,009 Suda T et al, Respir Med 2010; 104:1527

Historia Natural- NSIP like NO SE EVALUÓ EFECTO DEL TRATAMIENTO Comparación de 29 pacientes con EPD UCTD con 30 pacientes con FPI (2004-2007) 6% 38% 47% 34% Mejoría: aumento de FVC≥ 5% Estable: cambio FVC ± 5% Empeoría: descenso FVC ≤ 5% Kinder et al, Lung 2010; 188:147

Historia Natural –UIP like Vij 2011 200 pacientes con EPI datos recolectados prospectivamente: cuestionario + serología Análisis retrospectivo para búsqueda de AIF-ILD: 63 AIF-ILD 58 FPI 38EPI-ETC 42 otro dx Sobrevida 5 años: 95%EPD ETC 48%FPI 52% EPD AI Vij R et al, CHEST 2011; 140:1292

Historia Natural UIP- like FAN ≥1:1280: Subgrupo FAN ≥1:1280 (17): 13 múltiples sintomas 9 múltiples serologías 10 TAC UIP 6 atipica 1 ambos Bx: 8UIP, 2 NSIP 1 no clasifcable Subgrupo FAN ≥1:1280: 50% TRATAMIENTO FAN ≤1:1280: 19% TRATAMIENTO FAN ≤1:1280: Vij R et al, CHEST 2011; 140:1292

Historia Natural- NSIP-UIP-UCTD 101 pacientes con NII biopsiada: 56 FPI 7UCTD 45 NSIP 14UCTD No diferencias en sobrevida Corte T et al. Eur Respir Journal 2012; 39:661

Similitudes ETC Mejor pronóstico que NII Mayor respuesta a tratamiento ENFERMEDAD INTERSTICIAL CON ACTIVIDAD AUTOINMUNE TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EPI-ETC

Tratamiento - EVIDENCIA Reporte de casos: Tacrolimus1 Ciclosfosfamida2 Serie de casos 125 pacientes con EPI-ETC que recibieron Micofenolato 19 ETC pulmón dominante3 1-Okamoto M et al, Internal Med 2013; 52:605 2-Lunardi FBW et al, Diag Path 2011; 6:1 3- Fischer A et al, J Rheum 2013; 40: 640

Micofenolato en EPI-ETC Tendencia a mejoría significativa en % FVC en pacientes con ETC pulmón dominante

CONCLUSIONES Falta de evidencia para guiar decisiones terapéuticas Necesario consensuar nomenclatura y criterios para guiar futuras investigaciones Mientras tanto….abordaje multidisciplinario y partipación del paciente ETC pulmón dominante EPI con componente autoinmune Neumonías intersticiales Idiopáticas Enfermedada pulmonar intersticial asociada a ETC (EPI-ETC) TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR TRATAMIENTO ANTIFIBROSANTE

Muchas gracias