Interpretación clínica del antibiograma en Bacilos Gram Negativos TEMA 6 Álvaro Pascual Catedrático de Microbiología. Facultad de Medicina Jefe de Servicio de Microbiología. H.U.V. Macarena

Actividad in vitro de los antimicrobianos CMI (Dilución y difusión en gradiente) Diámetros de halo (Difusión con disco) 2

Puntos de corte: CATEGORÍAS CLÍNICAS COMITÉS: CLSI, EUCAST Criterios Microbiológicos Criterios Farmacológicos Criterios Clínicos 3

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Patrice Courvalin Interpretative reading of antimicrobial susceptibility test. ASM News 1992, 58:368-375. 5

LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA 1. Definir el fenotipo de sensibilidad y resistencia 2. Deducir el posible mecanismo de resistencia 3. Adecuar las categorías clínicas en función del mecanismo de resistencia y cambiar el fenotipo si es necesario. 6

RESISTENCIA INTRÍNSECA Microorganismo Antimicrobiano Mecanismo Klebsiella spp., Citrobacter diversus Amino- y Carboxi-PEN β-lactamasa de clase A Bacterias Gramnegativas Glucopéptidos Escasa acumulación Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa AminoPEN, Amox/Ac. clavulánico, CEF 1ª gen, cefamicinas β-lactamasa de clase C Stenotrophomonas maltophilia Carbapenems Metalo- β-lactamasa Enterococcus spp. Cefalosporinas Baja afinidad de las PBPs Enterococcus spp., Streptococcus spp. Aminoglucósidos (bajo nivel) Ausencia de de transporte Bacterias Grampositivas Polimixinas Ausencia de LPS Anaerobios Aminoglucósidos 7

Lectura interpretada del antibiograma. Beneficios 1. Adecuación del tratamiento antimicrobiano 2. Detección de nuevos mecanismos de resistencia 3. Análisis de la epidemiología de la resistencia 4. Política antimicrobiana 6. Mejora en la calidad de la información del laboratorio de Microbiología Clínica. 8

Proceso de interpretación del antibiograma Cantón et al, EIMC 2010

Lectura intepretada del antibiograma Microorganismos Antimicrobianos Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Staphylococcus aureus Enterococcus spp…. Betalactámicos Quinolonas Aminoglucósidos Glicopéptidos

ENTEROBACTERIAS RESISTENCIA INTRÍNSECA 1111 Cantón et al, EIMC 2010

BETA-LACTAMASAS Grupo 1: Cefalosporinasas no inhibidas por A.clavulánico. Clase C Grupo 2: Peniciinasas-cefalosporinasas. Inhibidas por Ac. clavulánico. Clases A y D. 2a: Penicilinasas 2b: Amplio espectro: Penicilinas y Cefalosporinas 2be, "e“: Espectro Extendido (BLEEs) 2br, "r“: Resistentes a inhibidores 2c: Carbenicilina>Peni G (Cloxa) 2d: Cloxa>Peni G (Carbenicilina). (Algunas BLEEs) Clase D 2e: Cefalosporinas+monobactams 2f: Carbapenemasas Grupo 3: Carbapenemasas no inhib. Ac. clavulánico. MLB. Clase B. Group 4: Penicilinasas no inhibidas por A. clavulánico 1212

ENTEROBACTERIAS. BLEE 1313

Ejemplos de actuación en la lectura interpretada: un proceso dinámico Cantón et al, EIMC 2010

ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC 15

ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC 16

ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC + BLEE 1717

ENTEROBACTERIAS. Déficit de PORINAS EJEMPLOS DE RESISTENCIA MEDIADA POR MUTACIONES 1818

ENTEROBACTERIAS. pAmpC, ... 1919

ENTEROBACTERIAS. BLEE: Corresistencia AGENTE 2000 2006 Cefotaxima (100) 99.4 Ceftazidima 92.6 Cefepima 92.0 Cefoxitina 6.0 12.9 Imipenem, Meropenem Ertapenem NT 1.8 Amoxicilina-Clavulanato 60.0 95.7 Piperacilina-Tazobactam 26 44.4 Ciprofloxacino 11.5 62.2 Gentamicina 67.0 50.6 Tobramicina 61.5 60.5 Amikacina 9.0 1.9 Cotrimoxazol 72.8 20

Fenotipo de resistencia e identificación Cantón et al, EIMC 2010

Identificación y fenotipo de resistencia Cantón et al, EIMC 2010

ENTEROBACTERIAS. Resistencia Quinolonas Chromosomal-mediated Mechanism Affected Proteins Involved genes Frequency Gram positive negative Chromosomal-mediated Changes in A and B subunits of type II Topoisomerases DNA-gyrase gyrA, gyrB ++(+) ++++ Topoisomerase IV parC, parE Decreased permeability Porin loss/structural changes Major porin genes - +a Increased active efflux Efflux pumps (basal and upregulation) Coding and regulatory genes ++ Plasmid-mediated Target protection Qnr families qnr genes [+] Acetylation Aac(6’)-Ib-cr aac(6’)-Ib-cr +++ Efflux pumps QepA OqxAB qepA alleles oqxAB QacBIII qacBIII + 23

ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas 24

ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Qnr 25

ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Acetilasa CMI = 1 C2653 CMI= 3 26

ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Acetilasa 27

ENTEROBACTERIAS. R-Aminoglucósidos 28

ENTEROBACTERIAS. R-Aminoglucósidos   Gentamicina Tobramicina Amikacina Kanamicina Netilmicina Neomicina Estreptomicina Espectomicina AAC(3)-I + AAC(3)-II* AAC(3)-IV AAC(6´)-I* AAC(6´)-II np APH(3´)-I APH(3´)-II APH(3´)-VI np APH(3")-I APH(6)-I ANT(3")-I ANT(4´)-II ANT(2")-I* 29

P. aeruginosa. R-Beta-lactámicos 30 Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736

P. aeruginosa. R-Carbapenémicos Mecanismo Múltiple    Carbapenemasas. MBL Pérdida/Alteración OprD AmpC (Inducible-Desrepresión) Bombas de expulsión activa: MexAB-OprM ¿PBPs? Resistencia Imipenem > Meropenem>=Doripenem 31

P. aeruginosa. R-Carbapenémicos 32

P. aeruginosa. R-Carbapenémicos: MBL 33

Carbapenenemasas Pasteran et al. JCM 2010, 4: 1323 34

A. baumannii. R-Beta-lactámicos Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736 3535

A. baumannii. MULTIRRESISTENCIA 36

S. maltophilia. R-Beta-lactámicos Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736 37

S. maltophilia. R-Aminoglucósidos Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736 38

S. maltophilia. R-Quinolonas Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736 39

S. maltophilia. R-Colistina 4040

Resistencia a colistina en Enterobacter spp 4141