Niño de 3 años tras inmersión en agua salada Caso clínico Agosto 2008

Niña de 3 años de edad. Acude por encontrarle su madre en el mar boca arriba, tras sacarla del mar su madre refiere que la niña estaba arreactiva con mirada pérdida, en menos de 1 minuto comienza a vomitar y recupera la conciencia. La madre no sabe precisar el tiempo que ha estado en el agua. La niña presenta tos desde hace varios días y recibió tratamiento con antibiótico la semana previa. ANAMNESIS

Tras una primera atención por los socorristas en la playa es trasladada al hospital por una ambulancia de soporte vital básico. Durante el traslado la niña permanece estable, no recibe ningún tratamiento. Tiempo transcurrido desde el accidente 45 minutos. AP: asma, tratamiento de base con budesonida. No alergias conocidas. Vacunación según calendario. ANAMNESIS

TEP: Comportamiento normal, respiración normal, circulación normal. Peso: 19 Kgr. Tª: 37,6 rectal. FC 110 lpm. FR 36 pm. TA 94/58. SAT 98% sin oxigenoterapia. BEG, color normal. Bien hidratado y nutrido. No exantemas ni lesiones cutáneas. Caliente y bien perfundida. ACP: BVB, no ruidos sobreañadidos. No retracciones. Abdomen: normal. ORL: normal. SNC: Glasgow 15. PICNR. No focalidad neurológica. No evidencia de trauma craneal. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. 1.Dado que la paciente se encuentra estable y asintomática envío al domicilio con instrucciones Administro oxígeno, SAT O2 y monitor cardíaco, acceso venoso+analítica y RX tórax Se trata de un casi-ahogamiento. Intubación endotraqueal e ingreso en cuidados intensivos Paciente estable. SAT O2, monitor cardíaco y RX tórax, si es normal envío al domicilio. ¿ QUE ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA?

1. 1.Dado que el paciente se encuentra estable y asintomática envío al domicilio con instrucciones. Todo paciente que sufra un accidente por inmersión debe ser evaluado inicialmente y aunque este asintomático debe ser remitido al hospital. Una vez en el hospital, aunque inicialmente no presente síntomas, es esencial la evaluación repetida de la función cardiopulmonar en las siguientes horas por la posibilidad que aparezca un cuadro de insuficiencia respiratoria. Por tanto, se recomienda inicialmente observación hospitalaria, ya que a pesar de una evolución inicial aparentemente favorable estos pacientes se pueden deteriorar con rapidez. ¿ QUE ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA?

2. 2.Administro oxígeno, monitorizo con SAT O2 y monitor cardíaco, acceso venoso+analítica y RX tórax. Esta es la opción más adecuada. Cualquier paciente que ha sufrido un accidente por inmersión debe recibir inicialmente oxigenoterapia (incluido durante el transporte al hospital) para minimizar el riesgo de progresión a hipoxemia, acidosis y daño cerebral secundario. Estos pacientes deben ser monitorizados estrechamente con SAT 02 y monitor cardíaco por el potencial deterioro que puede ocurrir en las siguientes horas. Dentro de la evaluación inicial pulmonar se incluye la RX de tórax y una gasometría arterial si es posible. El recuento y fórmula y los electrolitos pueden completar el estudio inicial, aunque generalmente son normales. ¿ QUE ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA?

3. 3.Se trata de un casi-ahogamiento. Intubación endotraqueal e ingreso en cuidados intensivos La paciente ha sufrido un casi–ahogamiento; en el momento actual su vía aérea es permeable, tiene una buena oxigenación, su ventilación pulmonar es buena y su nivel de conciencia normal. Por todo esto, no esta indicada la intubación endotraqueal. La situación clínica de la paciente permite su ingreso para observación en el servicio de urgencias. ¿ QUE ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA?

4. 4.Paciente estable. SAT O2, monitor cardíaco y RX tórax, si es normal envío a domicilio La valoración pulmonar inicial en un caso de casi-ahogamiento incluye la Rx de tórax. Si esta es normal y no hay datos de hipoxemia, el paciente debe permanecer en observación hospitalaria para evaluar de forma repetida la función cardiopulmonar y neurológica. En pacientes alerta sin signos de dificultad respiratoria o dificultad respiratoria leve, la monitorización cardiorespiratoria es un arma más útil para tomar decisiones que la RX de tórax. Por otro lado, estos pacientes deben ser monitorizados estrechamente en el hospital con SAT 02 y monitor cardíaco por el potencial deterioro que puede ocurrir en las siguientes horas. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

Actitud inicial: Se administra inicialmente oxigenoterapia (Fi O2 100%) y se monitoriza con SAT 02 y ECG. Se canaliza vía venosa y se extrae analítica sanguínea. Se realiza RX de tórax. Evolución (I)

Gasometria venosa Ph 7,32, pCO2 57 mm/Hg, Bicarbonato 23 mmol/l, Exceso bases -4,6 mmol/l SAT 02 80%. Hematimetría automatizada Hematíes ^6/µL MCHC34.3 g/dl Hemoglobina12.9 g/dL Hematocrito37.7 % MCH28.0 pg MCV81.4 fL Plaquetas296 10^3/µL Leucocitos ^3/µL (N 40%, L 60=%) Suero Glucosa 130 mg/dl, urea 34 mg/dl, creatinina 0,4 mg/dl, sodio 136 mEq/L, potasio 3,6 mEq/L, cloro 102 mEq/L, osmolaridad 289 mOsm/kg. PCR 0.1 mg/dl Rx de tórax : normal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Evolución (II) A las 4 horas de su estancia en urgencias: Se encuentra decaída con tendencia al sueño. Glasgow 15, sin focalidad neurológica. Presenta retracciones intercostales. ACP: látido rítmico, hipoventilación generalizada con crepitantes dispersos. Resto anodino. Constantes: Tª 37ºC. TA 100/60 mm Hg. FC 110 lpm. FR 42 pm. SAT 92% sin oxigenoterapia

1. 1.Oxigenoterapia y antibioterapia. Repito RX de tórax Oxigenoterapia. Repito RX de tórax Intubación endotraqueal y antibioterapia Dado que presenta empeoramiento respiratorio, traslado a Unidad de Cuidados Intensivos. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

1. 1.Oxigenoterapia y antibioterapia. Repito RX de tórax. Algunos pacientes que se presentan alertas y asintomáticos inicialmente desarrollan dificultad respiratoria transitoria a las pocas horas de la inmersión que puede resolverse con oxigenoterapia. En otros pacientes, el distres respiratorio progresa a distres respiratorio severo asociando lesiones de otros órganos por la hipoxia severa, por ello es esencial la monitorización estrecha. El riesgo de infección pulmonar esta presente, pero no se ha demostrado el beneficio de los antibióticos profilácticos. Cualquier cambio en el estado mental o aumento del distres respiratorio requiere nueva evaluación del equilibrio ácido-base, Pa O2 y RX de tórax. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

2. 2.Oxigenoterapia. Repito RX de tórax. En el momento actual, ésta es la opción más adecuada. Algunos pacientes que se presentan alertas y asintomáticos inicialmente desarrollan dificultad respiratoria transitoria a las pocas horas de la inmersión que puede resolverse con oxigenoterapia y esta debe ser nuestra primera medida junto con una monitoriación estrecha, ya que algunos de estos pacientes pueden progresar a distres respiratorio severo y necesitar ventilación mecánica. Por otro lado, cualquier empeoramiento respiratorio o neurológico respecto al estado inicial requiere una evaluación del equilibrio ácido– base, de la Pa O2 y RX de tórax. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

3. 3.Intubación endotraqueal y antibioterapia. Ante un paciente con un empeoramiento respiratorio la actitud inicial debe ser administrar oxigeno, ya que muchos casos de distres respiratorio se resuelven únicamente con esta medida. A pesar de esto, este paciente precisa monitorización muy estrecha, ya que en ocasiones puede no ser suficiente el O2 a altas concentraciones por la presencia de colpaso alveolar y ser necesaria la ventilación mecánica con presión positiva espiratoria para mejorar la oxigenación. Los antibióticos profilácticos no han demostrado beneficio. Pueden indicarse en situaciones de infección bacteriana probada, aguas contaminadas o pacientes graves con necesidad de soporte ventilatorio agresivo. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

4. 4. Dado que presenta empeoramiento respiratorio, traslado a Unidad de Cuidados Intensivos. A pesar del empeoramiento respiratorio del paciente, inicialmente deben tomarse actitudes terapéuticas más prioritarias que el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos, como es asegurarnos de proporcionar al paciente una adecuada oxigenación y ventilación, bien mediante la administración de oxigenoterapia a altas concentraciones, o bien, mediante intubación endotraqueal y ventilación mecánica. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

Se administra oxigenoterapia Fi O2 100%. Rx de t ó rax: infiltrado bilateral con ocupaci ó n de ambas bases pulmonares compatible con edema agudo de pulm ó n. Progresivamente el ni ñ o tiene mayor tendencia al sue ñ o y aumenta la dificultad respiratoria presentando marcado tiraje intercostal y supraesternal. Bamboleo abdominal. AP: hipoventilaci ó n generalizada, crepitantes en ambas bases. Constantes: SAT 90% con Fi O2 100%. T ª 36,9 º C. FC 120 lpm. FR 50 pm. TA 102/57. Evolución III

1. 1.Intubación endotraqueal y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos Previsiblemente se resuelva la dificultad respiratoria. Continuo con oxigenoterapia y monitorización cardiopulmonar Continuo con oxigenoterapia, inicio cobertura antibiótica, corticoide y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

1. 1.Intubación endotraqueal y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos. Esta es la opción más adecuada. La hipoxemia (SAT< 90% con FiO2 60%), el edema agudo de pulmón y el distres respiratorio severo indican la intubación endotraqueal para mejorar la oxigenación y ventilación. Tras la intubación endotraqueal el paciente debe ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para ventilación mecánica con presión positiva final espiratoria para optimizar la oxigenación por reclutamiento alveolar, aumentar la capacidad residual funcional del pulmón y mejorar el desequilibrio ventilación/perfusión. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

2. 2.Previsiblemente se resuelva la dificultad respiratoria. Continuo con oxigenoterapia y monitorización cardiopulmonar. La administración de oxigenoterapia a altos flujos no es suficiente en el momento actual para tratar la hipoxemia. Cualquier paciente que presente SAT < 90% o Pa O2 <60 con FiO2 60% requiere intubación endotraqueal para optimizar la oxigenación. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

3. 3.Oxigenoterapia, inicio cobertura antibiótica, corticoide y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos. La administración de oxigenoterapia a altos flujos no es suficiente en el momento actual para tratar la hipoxemia. Cualquier paciente que presente SAT < 90% o Pa O2 <60 con FiO2 60% requiere intubación endotraqueal para optimizar la oxigenación. En este caso, se puede considerar administrar antibióticos en caso de que requiera alto soporte ventilatorio. Los esteroides no han demostrado ningún beneficio. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO?

El paciente ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, permaneci ó 48 horas con ventilaci ó n mec á nica. Mejoro de forma progresiva de su cuadro respiratorio y de la imagen radiol ó gica en las primeras 48 horas de su ingreso lo que permiti ó su extubaci ó n, no precisando posteriormente oxigenoterapia. Recibe el alta tras 4 d í as de estancia hospitalaria. Diagn ó sticos: CASI – AHOGAMIENTO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EDEMA AGUDO DE PULMON Evolución