Complicaciones infecciosas en el paciente oncológico Dr. Víctor Hugo Espinoza Román Infectólogo pediatra.

Complicaciones infecciosas Las infecciones en el paciente con cáncer son complicaciones comunes y serias. Morbi-mortalidad Aumento de costos (hospitalización, exámenes, antibióticos) Cambios en los plazos de quimioterapia contemplados.

Complicaciones infecciosas Al menos 2 tercios de los pacientes cursaran con evento infeccioso durante el periodo de neutropenia. Es la primera causa de mortalidad en los pacientes oncológicos con neutropenia.

Complicaciones infecciosas La incidencia y gravedad de las infecciones son inversamente proporcionales a la cuenta absoluta de neutrofilos. Generalmente cifras menores de 500 neutrofilos/mm3 , aumentando las bacteriemias y la gravedad de la infección con cifras menores de 100/mm3. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Complicaciones infecciosas el riesgo de infección en los pacientes neutropénicos viene determinado fundamentalmente por la intensidad y la duración de la neutropenia. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Complicaciones infecciosas Los procesos infecciosos graves están relacionados a la neutropenia y esta a su vez se relaciona con la quimioterapia. La quimioterapia no sólo causa una disminución en el número de neutrófilos, también altera la función fagocítica, la capacidad bactericida y la quimiotaxis.

Quimioterapia La quimioterapia afecta especialmente a los tejidos con alto índice de replicación celular, como las mucosas del aparato gastrointestinal y la piel. Por ello, la mayoría de las infecciones resultan de la invasión por microorganismos comensales de la piel, la mucosa orofaríngea y la luz intestinal. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Complicaciones infecciosas Además de la neutropenia existen otros factores que favorecen las infecciones : Tipo de cáncer (hematológico Vs sólido) Efectos de la quimioterapia sobre las mucosas (mucositis) Alteración en la inmunidad humoral y celular Etapa de quimioterapia (inducción, intensificación) IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Complicaciones infecciosas Los datos clínicos sugestivos de infección en estos pacientes son pocos y en ocasiones pueden estar ausentes. La fiebre es el dato principal para la sospecha de un proceso infeccioso.

Neutropenia febril. Fiebre: temperatura oral mayor de 38.3°C en una sola toma, o temperatura mayor de 38.0°C que dura mas de 1 hora. Neutropenia: cifra total de neutrofilos menor de 500 cel/mm3 ó menor de 1,000 cel/mm3 con predicción de descenso a menos de 500 cel/mm3 en las próximas 48 horas. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Complicaciones infecciosas En mas de la mitad de los pacientes no se podrá documentar el origen de la fiebre. Menos de la mitad presentara un foco infeccioso. En aproximadamente 20 a 30% se podrá documentar un agente etiológico.

Evaluación inicial Historia clínica Exploración física Exámenes de laboratorio Cultivos Gabinete

Historia clínica tipo de cáncer. quimioterapia administrada y fecha de la misma. Días de neutropenia. Catéteres vasculares. Hospitalizaciones previas, antibióticos administrados Cuadros infecciosos que puedan recurrir durante neutropenia febril ( candidiasis hepática-renal, aspergilosis)

Historia clínica Padecimiento actual: Hasta 60% de los pacientes oncológicos pueden presentar la fiebre como único dato sugestivo de infección.

Exploración física Exploración física completa diariamente mientras dura la neutropenia febril incluyendo: Piel Región perianal Axilas Encías Mucosa oral Sitios de inserción de catéteres.

Cultivos Hemocultivos (2) En caso de contar con catéter central se deberá obtener hemocultivo central y uno periférico En caso de no contar con catéter central, se deberá obtener 2 hemocultivos periféricos de sitios distintos con una diferencia no mayor de 20 a 30 minutos. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Cultivos Urocultivo, se recomienda enviar aun con un EGO normal y ausencia de datos clínicos. Otros cultivos de acuerdo a las manifestaciones que muestre como celulitis, abscesos, SNC, inserción de catéter Enviar cultivos de sitios estériles

Cultivos Coprocultivo: ante la presencia de cuadro diarreico Coproparasitoscópico con búsqueda intencionada de coccidias.

Laboratorio BH completa con diferencial. Reactantes de fase aguda (PCR, PCT) Pruebas de función hepática Pruebas de función renal

Laboratorios Mucositis: Examen directo en búsqueda de blatoconidias y pseudomicelios (Candida) Tinción de Tzanck (Herpes) Cultivos (Streptococcus del grupo viridans)

Gabinete Rx de tórax se justifica si presenta sintomatología pulmonar (la Rx puede estar normal aun en presencia de neumonía). Tomografía: indicada en cuadro abdominal con sospecha de enterocolitis neutropenia. Paciente que persiste febril entre el 5° y 7° día (TAC abdomen, tórax y senos para nasales)

Etiología infecciosa Las infecciones predominantes son de etiología bacteriana. La microbiota endógena predomina seguida de patógenos hospitalarios. En menor frecuencia hongos y virus. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Infecciones Bacterianas 85 a 95% de las infecciones. Los agentes etiológicos identificados en las bacteriemias de los pacientes con episodios de neutropenia febril incluyen tanto cocos Gram positivos como bacilos Gram negativos.

Infecciones Bacterianas mientras en la década de los 70´s predominaban los bacilos Gram negativos, la frecuencia de las bacterias Gram positivas aumentó marcadamente a principios de los 80’s transformándose en los patógenos predominantes, actualmente hay una incidencia similar. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Infecciones bacterianas Cocos Gram Positivos Staphylococcus epidermidis: primera causa de infección relacionada a catéter S. aureus: relacionado a infección de piel y tejidos blandos, catéteres. Streptococcus grupo viridans: habita en mucosa oral (mucositis) causa de choque séptico Enterococcus sp: causa de IVU e infecciones de catéter.

Infecciones bacterianas Bacilos Gram negativos E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Elevada mortalidad 20 a 30%.

Infecciones bacterianas Factores de han contribuido al aumento de bacterias Gram positivas Uso de catéteres intravasculares Uso de arabinosido de citosina Uso de profilaxis antibiótica

Infecciones bacterianas

100 pacientes con leucemia en el Hospital Infantil de México Factores de riesgo de mortalidad en un evento de neutropenia y fiebre en niños con leucemia. Rev Enf Inf Ped. 2005; 18: 73

Infecciones por Hongos 5% de las infecciones iniciales Generalmente secundarias a neutropenia prolongada, antibióticos de amplio espectro y cortico esteroides. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Infecciones por Hongos 80% Candida sp. (albicans, tropicalis, glabrata, etc) 10% Aspergillus sp. (niger, flavus, fumigatus, etc) 10% restante Fusarium, Mucor, Rhizopus. etc. Candida sp. Aspergillus sp. Fusarium sp.

Hongos Infección localizada o sistémica. Fungemia alta mortalidad Fluconazol: selección de Candida no albicans resistentes (50% C. albicans 50% no albicans), no ofrece protección contra Aspergillus sp. Candida glabrata y C. krusei.

Hongos Pneumocystis jiroveci Causa frecuente de infección pulmonar mas común en leucemias, depende del tipo de cáncer, quimioterapia administrada y neutropenia prolongada

Infecciones virales. Las reactivaciones de VHS y virus varicela zoster son comunes en pacientes con cáncer hematológico, en tratamiento con quimioterapia y cortico esteroides . Citomegalovirus y Virus Epstein Bar (trasplante de Medula Ósea) Las infecciones por virus respirato- -rios ocurren en estricta relación con la estacionalidad.

Variables al ingreso asociadas con riesgo de infección bacteriana invasora en niños con episodios de neutropenia y fiebre. Santolaya y Cols. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2): S79

Alto riesgo Presencia de los siguientes como factor único: Dos o mas factores cualquiera: Recuento plaquetario < 50,000/mm3 Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril Alguno de los siguientes tipo de cáncer: Leucemia en recaída LLA de alto riesgo LMA Linfoma no Hodgkin B y de células grandes Neuroblastoma etapa IV Recaída de tumores sólidos Presencia de los siguientes como factor único: PCR >90 mg/L Hipotensión arterial Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

Bajo riesgo Ausencia de factores de riesgo Presencia de alguno de los siguientes factores como únicos: Recuento plaquetario < 50,000/mm3 Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

Factores de bajo riesgo para infeccion grave en pacientes con neutropenia IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

Tratamiento antibiótico El inicio temprano de un esquema antibiótico empírico de amplio espectro reduce la morbi- mortalidad en pacientes oncológicos con neutropenia y fiebre.

Tratamiento antibiótico El tratamiento empírico inicial en estos pacientes debería incluir un antibiótico con actividad anti-pseumononas. Ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, piperazilina-tazobactam. Puede ser usada monoterapia, o terapia combinada con aminoglucosido.

Tratamiento antibiótico El tratamiento antibiótico debería estar basado de acuerdo a la epidemiologia local. Estar ajustado de acuerdo a la frecuencia de los aislamientos bacterianos y las resistencias reportadas.

Monoterapia o terapia combinada (aminoglucosido) Monoterapia ha mostrado ser tan efectiva como la terapia combinada, ha mayor espectro mejores resultados La terapia combinada no ha mostrado beneficios en cuanto a mortalidad. Sin embargo aun existe controversia al respecto, sin llegar a un consenso. B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

Monoterapia Monoterapia recomendada en pacientes de bajo riesgo Cuando se utilizan antibióticos de mayor espectro como carbapenems y piperazilina- tazobactam. Menores efectos adversos. B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

Terapia combinada (aminoglucosido) Cobertura contra enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae) productoras BLEEs Sinergismo contra pseudomonas sp. Recomendada en pacientes de alto riesgo. Mayores efectos adversos por aminoglucosidos. No existe un consenso B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

Terapia ambulatoria en niños. Bien documentada en pacientes adultos de bajo riesgo. No recomendada en pacientes pediátricos con neutropenia y fiebre. Pacientes pediátricos de bajo riesgo deberían permanecer al menos 24 a 48 hospitalizados y posteriormente valorar terapia via oral Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

Vancomicina Glucopeptido, antibiótico de espectro reducido dirigido contra cocos Gram positivos y algunos anaerobios. Nunca se recomienda vancomicina como monoterapia empírica. Emergencia de cocos Gram positivos resistentes a vancomicina.

Vancomicina Indicaciones: En centros donde el MRSA es común o si se sabe que el paciente está colonizado por MRSA. Evidencia clínica de infección asociada a catéter. Mucositis grado IV (Streptococcus grupo víridans). Hemocultivo positivo para gram positivo hasta su identificación final. Pacientes con hipotensión u otra evidencia de alteración cardiovascular (choque) Suspender la vancomicina a las 72 hrs si el cultivo es negativo o resulta positivo para un patógeno sensible que pueda tratarse con otro antibiótico.

Anfotericina B No recomendada en terapia inicial empírica Inicio empíricamente entre el día 5 a 7 de iniciado tratamiento antibiótico y con mala evolución clínica, con persistencia de fiebre y neutropenia. En terapia inicial en paciente grave con evidencia de colonización por hongos. Nefrotoxicidad.

Duración de la terapia antibiótica Determinada por la recuperación de la neutropenia Desaparición de la fiebre Presencia de foco infeccioso Aislamiento bacteriano Factores asociados a su ingreso como sepsis grave, choque séptico.

Aunque el paciente oncológico con neutropenia y fiebre ha sido ampliamente estudiado existiendo guías y protocolos de manejo sobre el tratamiento antibiótico, cada paciente deberá ser individualizado.