ANDRES C. FLORIAN MEDICO RESIDENTE INR 2009 PUBALGIAS EN EL DEPORTISTA ANDRES C. FLORIAN MEDICO RESIDENTE INR 2009

RECUERDO ANATOMICO DEL PUBIS Rama superior Rama inferior Sínfisis púbica

RECUERDO ANATOMICO DEL PUBIS SINFISIS PUBICA: Núcleo fibroso interpubiano. Reforzada por ligamentos ANTERIOR, posterior, superior, inferior (arqueado) PUBIS  ZONA BIEN REFORZADA Sínfisis púbica ; encrucijada muscular

BIOMECANICA DEL PUBIS EN APOYO UNIPODAL EXIGENCIAS ESTATICAS Aductores; estabilizadores pelvis en apoyo unipodal EXIGENCIAS ESTATICAS Caída sobre los pies con recepción en el suelo desigual

PUBALGIA Sd. doloroso región inguino-púbica. Osteocondropatía dinámica del púbis Osteítis del púbis Inguinocruralgia Entesitis osteoperiostica de los adductores Perisinfisitis pubiana Sd. doloroso inguino-abdomino-crural

PUBALGIA Al menos 72 causas de pubalgia: Patologías musculares y tendinosa (tendinopatia de inserción, avulsiones, hernias) Patología ósea y articular (fx de stress, osteocondrosis - necrosis) Patología infecciosa y tumoral Bursitis Atrapamientos nerviosos (Jarvinen et al 1997)

FACTORES PREDISPONENTES Factores intrínsecos Dismetría miembros inferiores Displasia de cadera Hiperlordosis lumbar Deficiencias pared abdominal o conducto inguinal Factores Extrinsecos: Calidad del terreno deportivo . Agotamiento deportivo o sobreentrenamiento Error en programación del entrenamiento Práctica de movimientos peligrosos

PATOGENIA Desequilibrio muscular entre aductores, potentes y contracturados, y músculos largos del abdomen; débiles Centro de gravedad posterior tensión excesiva aductores y recto abdominal  en pubis cruce de fuerzas de sentido opuesto  sobresolicitacion inserción aductores inflamación tendón insercional y/o del periostio del pubis

PATOGENIA FACTORES INTRÍNSECOS + MICROTRAUMAT. REPET. Y OTROS F. EXTRÍNSECOS SOBRECARGA DE TRABAJO GESTOS ANÓMALOS CONTRACTURAS MUSCULARES INFLAMACIÓN DEL TEJ. CONECTIVO ENTESITIS IRRITACIÓN NERVIOSA DOLOR

CLASIFICACION DE LAS PUBALGIAS GRUPO I (Pubalgias Bajas) Más frecuente Tendinopatía insercional de aductores o abdominales eventualmente asociada a osteoartropatia de zona inserción púbica GENESIS MICROTRAUMATICA

Tendinopatía Aductores GRUPO I Tendinopatía Aductores Por distracción musculo tendinosa de: Inserción aductor al pubis Unión musculotendinosa (aductor largo). Inserción recto abdominal al tubérculo púbico. Alteración ósea sínfisis púbica Sobrecarga zona inguino-púbica en entrenamiento intensivo y gestos técnicos particulares ( chuts, tacles, cambios de ritmo laterales, contra-apoyos) Inflamación tendón insercional y/o periostio del pubis

GRUPO II (Pubalgias Altas) CLASIFICACION DE LAS PUBALGIAS GRUPO II (Pubalgias Altas) Lesión pared abdmominal, en particular del canal inguinal: Hernia inguinal verdadera Anomalia del tendón conjunto Debilidad pared posterior del canal inguinal

GRUPPO III (“Pseudopubalgias”) CLASIFICACION DE LAS PUBALGIAS GRUPPO III (“Pseudopubalgias”) Patología muscular (ileo-psoas, cuadriceps, obturador interno) Sd. Compresión nerviosa (n. obturator, n. femoro-cutaneo, n. femoral) Fractura de stress (iliaco, sinfisis púbica)

Pseudotendinitis de adductores y charnela dorsolumbar (D12-L1): Nervio abdomino-genital: Lumbalgia baja que se asocia con frecuencia a dolores que simulan dolores ginecológicos, intestinales o urogenitales. Frecuente sensibilidad del hemipubis del mismo lado

PRESENTACIÓN CLÍNICA Dolor inguinal, testicular o en aductores al finalizar entrenamiento Dolor al realizar gesto deportivo Contractura aductores predominante lado hábil Dolor a palpación pubiana: inserción abd o add Dolor a elongación o contrarresistencia Dolor ante tos, estornudo, etc.

EVALUACION CLINICA Evaluación de: Sínfisis púbica y región aductoria Articulación coxo femoral Columna dorso lumbar Examen neurológico Exploración del canal inguinal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Desgarro de adductor y recto interno Hernia discal L3: ingle Hernia inguinal Orquitis Epididimitis Necrósis aséptica cabeza femoral Hernia transverso y oblícuo menor Bursitis trocantérea Desprendimiento epifisario del psoas Sd del nervio obturador Lesión del nervio abdómino- genital Fractura por stress del cuello femoral Desprendimiento isquión o EIAS Desprendimiento reborde cotiloideo Osteoma de partes blandas Osteoma osteoide Espondilolisis-espondilolistesis

DIAGNOSTICO POR IMAGENES RX: Alteraciones columna lumbo-sacra Diferencia altura ramas pubianas Esclerosis bordes sínfisis pubiana Osteofitosis marginal, lagunas y geodas ECOGRAFIA (lesión tendinosa o muscular) TC (fractura de stress, patologia cronica) RMN (patologia tendinosa aguda, partes blandas) GAMMAGRAFIA (TC99): Hipercaptación ósea pubiana Osteoartritis de la sinfisis del pubis. esclerosis y cambios erosivos en del pubis de un maratonista. Avulsión del isquión

TRATAMIENTO PRINCIPIOS TRATAMIENTO CONSERVADOR Alivio del dolor Reequilibrar balance muscular ↓ hipertonía aductores Fortalecer pared abdominal PRINCIPIO TRATAMIENTO QUIRURGICO Reforzar pared abdominal y/o relajar tensiones excesivas aductores.

TRATAMIENTO Informar al atleta acerca de: Estructuras anatómicas implicadas Mecanismos causantes Plazos de cicatrización. Deportista reducirá nivel de actividad Evitará ejercicios que provoquen dolor REHABILITACION ESCALONADA CON SEGUIMIENTO CONSTANTE

ALIVIO DEL DOLOR Dolor; único indicador de progreso rehabilitación. FARMACOS: AINEs Relajantes musculares Corticoides: Infiltración aductores o sínfisis púbica

ALIVIO DEL DOLOR Masoterapia (Masaj transv prof) Crioterapia Electroterapia.

Eliminar factores desencadenantes de dolor Eliminar mov o ejercicios que causen dolor. Estiramiento aductores, psoas, isquiotibiales y cuádriceps. Fortalecimiento abductores y rotad externos de cadera

Mejorar vascularización local Medios Físicos: Ultrasonido Calor local Masaje Ondas de choque Actividad física : Poco intensa Trabajo muscular local con cargas débiles y múltiples repeticiones Periodo recuperación /contracción; 2:1

FORTALECIMIENTO DE ABDOMINALES En caso de dolor por debilidad pared abdominal. Fortalecer evitando solicitar flexores de cadera Ejercicios de flexión anterior del tronco Primar trabajo isométrico

TRABAJO ISOMETRICO DE ADUCTORES Empezar con ejercicios sin resistencia para mejorar vascularización local. Postura de poca tensión, con caderas y rodillas flexionadas al inicio. Resistencia  Velocidad  Potencia

TRABAJO ISOMETRICO DE ABDUCTORES Mantenimiento global miembro lesionado y del contralateral. Fortalecer abductores, rotadores externos de cadera

ESTIRAMIENTO DE LA CADENA POSTERIOR Decúbito supino, piernas a 90º, pies y tobillos a 90º. Columna lumbar y pelvis en suelo bien alineadas y rodillas extendidas Abdominales contraídos para reducir hiperlordosis lumbar Mentón recto para reducir lordosis cervical Por 5 min

PROPRIOCEPCIÓN

POTENCIACION DE RETROVERSORES DE LA PELVIS

VUELTA A LA ACTIVIDAD FISICA Retorno progresivo. Aumento de tensiones escalonado. Dosificar intensidad ejercicios para no reactivar Sx. Programa individualizado de vuelta a actividad.

VUELTA A LA CARRERA Trabajo suave en carrera recta  flexiones de rodillas y talones  carrera rápida  cambios de ritmo línea recta carrera ligeramente curva, carrera en 8  cambios dirección en ángulo recto ángulos más agudos. Superficie plana y estable  Superficie de césped Terreno ondulado

VUELTA AL FUTBOL Ejercicios de conducción de pelota. Pases cortos con exterior del pie y luego con el interior. Finalmente chuteando pelota.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Tratamiento médico: Curación 85% al 90% Cirugía: casos rebeldes con tratamiento medico correcto por 3 meses. 02 variantes quirúrgicas: Relajación aductores cuando se consideran demasiado potentes (TENOTOMÍA BILATERAL DE ADDUCTOR MEDIO Y RECTO INTERNO + APONEURECTOMÍA OBLÍCUO MAYOR Y NEUROTOMÍA) Retensado músculos abdomen si se considera que son demasiado débiles (PLASTIA)

PREVENCION Actuar sobre factores intrínsecos: Compensar alteraciones estáticas y dinámicas y déficits cualitativos Evitar factores extrínsecos favorecedores: Reducir incidencia microtraumatismos, usar correctamente implementos, respetar superficies de entrenamiento, calentamiento previo adecuado.

PREVENCION Fortalecimiento prensa abdominal (isométrico) Fortalecimiento abductores y rotadores externos de cadera Ejercicios estiramiento aductores, flexores y rotadores de cadera.

GRAZIE!