PARTO PRETERMINO Aspectos Poblacionales y Factores de Riesgo III Congreso de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia Costa Norte, Octubre 2005 Juan M. Acuña M.D., M.Sc. Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta

El parto pretérmino es el gran fracazo de la obstetrcia y salud pública modernas y en general el de la sociedad contemporánea

Objetivos del “Healthy People 2010” Aumentar la calidad y el número de años de vida saludable Eliminar disparidades en salud Mortalidad perinatal en raza negra triplica la de raza blanca (principal causa: bajo peso al nacer)

Porcentaje de bajo peso al nacer, California 1990-1997 California Department of Health Services 1999

Causas Parto pretérmino Factores genéticos Socioeconómicos Médicos Genes relacionados (Wang, 2000 – 2002): CYP1A1, GSTT1 Socioeconómicos Médicos Infecciones Causas médicas

Causas de muerte infantil, disparidades étnicas Por 1,000 nacidos vivos NCHS 2001

Bajo peso al nacer y peso materno (PRAMS) Todos BPN (LBW) Mas alta en negras Efecto de dosis es importante en raza negra Efecto de dosis no es importante en blancos Efecto gen-medioambiente? Acuña, 2003

Analisis multivariado, BPN Acuña, 2003

Analisis multivariado, MBPN LBW VLBW Acuña, 2003

Analisis multivariado, PPEG-M Acuña, 2003

Analisis multivariado, PPEG-S Acuña, 2003

Niveles de corticotropina en gestación Disparidades raciales y étnicas Estrés y factor liberador de corticotropina en gestación Niveles de corticotropina en gestación P <0.001

Estrés y parto pretérmino dinero Parto pretérmino Bajo peso al nacer Mortalidad infantil Retardo del crecimiento trabajo Estrés relaciones salud abuso seguridad discriminación

Infección y parto pretérmino parásito Parto pretérmino Bajo peso al nacer Mortalidad infantil Retardo del crecimiento huésped Infección Inmunidad - Salud - fumar - nutrición ambiente sobrepoblación S. sanitarios Pobreza

Patogénesis de las alteraciones del crecimiento parásito Infección huesped Parto pretérmino Bajo peso al nacer Mortalidad infantil Retardo del crecimiento ambiente dinero Stress trabajo relaciones salud seguridad abuso racismo

Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida Alto ESE Potencial procreativo Bajo ESE gestación edad

Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida Alto ESE Potencial procreativo Bajo ESE gestación Edad

Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida Alto ESE Pobre nutrición Estrés Abuso Drogas, tabaco, alcohol Pobreza Acceso a servicios de salud Exposición a toxinas Bajo ESE Resultado perinatal malo Edad 5 pubertad gestación

Factores intergeneracionales Mortalidad perinatal y bajo peso Relacionadas con la clase social de los padres y abuelos Menor en CSE altas Altas en CSE baja Mujeres en tendencia de CSE baja a alta: en la mitad Illsley 1963

El porcentaje de la vida que uno pasa sin casa tiene un a relación mayor con resultados adversos del embarazo que si se fue o no una madre sin casa en la gestación Stein 2000

Perspectiva de curso de vida Ejemplos Actividad física Aproximación Clínica: “ejercicio!” Aproximación de salud pública: programas comunitarios Perspectiva de curso de vida: Trabajo Cuidados infantiles Parques y recreación

Perspectiva de curso de vida Ejemplos Estrés Aproximación Clínica : “cálmese!” Aproximación de salud pública : Soporte psicosocial Perspectiva de curso de vida Suprimir fuentes de estrés en la vida de las mujeres y sus familias ( servicios de transporte, seguridad, discriminación, etc)

Modelo Antiguo Mejorar el acceso Cuidado prenatal Dentificación de sujetos con riesgo Mejorar calidad

Modelo nuevo Cuidado prenatal Comunidad

Perspectiva de curso de vida Ejemplos Control Prenatal para la comunidad Parques y recreación Tiendas de abastos Vecindarios seguros Servicios accequibles Cuidado infantil Menos propaganda para cigarrillos Programas de prevención de violencia Centros de recursos para la familia Horario de tabajo flexible

Perspectiva de vida: Investigación participativa Asistencia creativa Inventario de recursos Grupos focales, de diálogo, reuniones comunitarias Entrevistas a informantes especiales Desarrollo de sistemas y creación de capacidades Tópicos: Estrés Nutrición y ejercicio Medioambiente Cigarrillo, abuso de substancias Comunidad

Nuevos indicadores Calidad del aire Cuidados infantiles disponibles y accequibles Desarrollo y caida de comunas Indice de “caminabilidad” Graffitis, carros abandonados, ventanas rotas, crimenes en la comunidad Capital social Confianza y conectividad social Soporte social

Conclusiones En alteraciones de crecimiento y bajo peso al nacer llevamos años midiendo lo que no es relevante Hay problemas de diagnóstico complicados El tratamiento es muy limitado (inexistente) La gran frustración de la obstetricia y sociedad modernas Cambios radicales en su investigación Debemos cambiar el paradigma actual