El efecto sistémico del fluoruro RADM Chris Halliday Chief Dental Officer, USPHS

Declaración de OMS La Organización Mundial de la Salud indica que el fluoruro reduce la caries por medio de: Facilita la remineralización de las lesiones de esmalte antes de que se conviertan en cavidades permanentes; interfiere en el metabolismo del azúcar a ácidos por las bacterias productoras de caries; siendo bactericida en altas concentraciones; y haciendo al diente más resistente al ataque ácido si se consume durante el desarrollo del diente. El efecto sistémico del fluoruro es reconocido por organizaciones prominentes. En 1994, la Organización Mundial de la Salud hizo esta declaración. Note que el cuarto punto enfatiza que el flúor trabaja haciendo al diente más resistente al ácido si es consumido durante el desarrollo del diente. OMS (1994) Fluoruro y la salud oral. Serie 846 de reporte técnico de la OMS. 1994 Ginebra: Organización Mundial de la Salud

Declaración del CDC La fluoración protege los dientes de dos maneras: Al ser suministrado en el agua de consumo a los niños durante los años de formación dentaria, y A través del contacto directo con los dientes durante toda la vida. Esta declaración es tomada del sitio web que está siendo utilizado actualmente por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Observe que el primer item declara que la fluoración protege los dientes cuando es suministrado a través del agua a niños durante los años de formación dentaria. Acceso al Sitio Web del CDC Website el 06/25/2009 http://www.cdc.gov/fluoridation/benefits.htm

Beneficios Sistémicos - Generalidades Sistémico hace referencia al fluoruro que es suministrado al cuerpo – fluoruro que está contenido en alimentos y bebidas consumidas Mecanismos principales de fluoruro sistémico en la reducción de caries: Incorporación a la estructura del esmalte de los dientes en desarrollo (pre-eruptiva) Incorporación a la saliva (post-eruptiva) Una de las maneras en que funciona el fluoruro es sistémicamente – eso es, cuando el flúor es ingerido con comida y bebidas Hay dos mecanismos principales por los que el fluoruro sistémico reduce la caries: Puede ser incorporado en la estructura del esmalte del diente en desarrollo – este es un efecto sistémico pre-eruptivo Y puede ser incorporado a través del cuerpo a la saliva del ducto de la parótida – esto es un efecto sistémico post-eruptivo Discutiré ambos tipos de mecanismos sistémcios en las diapositivas siguientes.

Beneficios sistémicos: Pre-eruptivo Primeros investigadores - Hipótesis que el fluoruro afecta el esmalte e inhibe la caries dental solo cuando se incorpora al esmalte dental en desarrollo (pre-eruptivo) Solo se benefician del fluoruro las personas expuestas al mismo antes de la erupción de los dientes Ahora entendemos que el fluoruro trabaja tanto tópicamente (efecto predominante) y sistémicamente (efecto secundario), de manera que el fluoruro beneficia a personas de todas las edades. En los primeros días de la investigación sobre el flúor, los investigadores hipotizaban que el fluoruro afectaba el esmalte e inhibía la caries dental solo al ser incorporado en el esmalte en desarrollo (ej., pre-erupción, antes que el diente erupcione en la boca). Por esto, los científicos pensaron que el fluoruro solo beneficiaba a las personas expuestas al flúor antes de la erupción dentaria Ahora entendemos que el fluoruro trabaja tanto tópicamente (efecto predominante) como sistémicamente (efecto secundario), de manera que el fluoruro beneficia a personas de todas las edades.

Beneficios sistémicos: Pre-eruptivo Distinguir un verdadero efecto pre-eruptivo es dificil: La prevalencia de caries dental en una población no tiene relación inversa a la concentración de fluoruro en el esmalte Una concentración más alta de fluoruro en el esmalte no es necesariamente más eficaz en prevenir la caries dental Sin embargo, existe evidencia de efecto pre-eruptivo! Pareciera ser una tarea sencilla demostrar un efecto pre-eruptivo al examinar el contenido de fluoruro en el esmalte y compararlo con la prevalencia o ausencia de caries. Resulta ser que este planteamiento no funciona porque: La prevalencia de caries dental en una población no está relacionada inversamente a la concentración de fluoruro en le esmalte. Una concentración de fluoruro en esmalte no es necesariamente más eficaz en prevenir la caries dental. Sin embargo, existe evidencia de un efecto pre-eruptivo! …como veremos en las diapositivas siguientes

Pre-eruptivo: Incorporación al diente en desarrollo Extracto de Singh et al (2003): La exposición a agua fluorada en período POST eruptivo no es por si sola suficiente para restringir la caries a niveles bajos en molares permanentes La exposición a agua fluorada en el período PRE eruptivo por si sola resultó en puntajes generales menores para CPOD para molares permanentes El efecto máximo de prevención de caries para molares permanentes fue logrado por ambas, altas exposiciones PRE y POST Extracto de Singh et al (2003): (Nota: este es el primero de dos estudios que se usaran de referncia de Singh y colegas – este es el estudio publicado en 2003) Este estudio australiano observo la caries en primeras molares permanentes.(DMFS) Exámenes fueron realizados en 1991 y 1992 en el Sur de Australia y Queensland en más de 19,000 niños. La exposición a agua fluorada en el periodo POST por si sola no fue suficiente para restringir la caries a niveles bajos en molares permanentes. La pre-exposición a agua fluorada por si sola resultó en puntajes generales más bajos de CPOD para molares permanentes. El efecto máximo en prevención de caries para molares permanentes fue logrado por ambas PRE y POST exposiciones. Singh KA, Spencer AJ, Armfield JM. Efectos relativos del agua fluorada pre y post erupción en la experiencia de caries de primeras molares permanentes. J Public Health Dent. 2003 Winter;63(1):11-9

Pre-eruptivo: Incorporación en Diente en Desarrollo Extracto de Singh et al (2007): En la exposición pre-eruptiva, el fluoruro es incorporado en la estructura del cristal del esmalte en desarrollo como parte de la apatita. Además, el fluoruro puede ser absorvido en la superficie del cristal o permanecer en el fuido intercristalino. En la disolución de los cristales por el ataque ácido, el fluoruro incorporado en la estructura dental puede ser liberado en el ambiente del fluido externo, permitiendo un efecto mayor en la inhibición de la desmineralización y estimulando la remineralización. Extracto de Singh et al (2007): (nota: segundo estudio de Singh) En la exposición pre-eruptiva, el fluoruro es incorporado en la superficie del cristal del esmalte en desarrollo como parte de la apatita [ten Cate and Featherstone, 1996]. Además, el fluoruro puede ser absorvido en la superficie del cristal o instalarse en el fluido intercristalino. En la disolución de los cristales de esmalte atacados por un ataque ácido, el fluoruro incorporado en la estructura puede ser liberado al ambiente del fluido externo, teniendo así un efecto mayor en inhibir la desmineralización y estimular la remineralización. Esta teoría actualmente tiene una mayor aceptación que el anteriormente aceptado ampliamente fenómeno de la disminución inherente de reactividd del esmalte debido a la incorporación del fluoruro entre el enrejado de apatita.[Groeneveld et al., 1990; Hargreaves, 1992], a pesar de que estudios han demostrado una rango disminuido de disolución de esmalte donde el fluoruro ha sido incorporado en el enrejado de cristales.[Nikiforuk, 1985]. Concentraciones de fluoruro de 4,000-8,000 ppm fueron necesarias para producir una disminución en solubilidad de esmalte, y estas concentraciones pueden alcanzarse en capas moleculares [Nikiforuk, 1985]. Esto puede existir como una capa muy fina de fluorapatita en la superficie de cristal de hidroxiapatita, conviertiendo los cristales de superficies de esmalte de manera que se comportan como si estuvieran fluoradas [Newbrun, 1986]. Tales concentraciones altas no pueden lograrse en capas de superficie de individuos de áreas no flluoradas. Singh KA, Spencer AJ, Brennan DS. Efectos de la exposición a agua fluorada en la terminación y maduración coronaria en caries de molares permanentes. Caries Res. 2007;41(1):34-42

Pre-eruptivo: Incorporación en el Diente en Desarrollo Balance Riesgo-Beneficio del Fluoruro Un estudio Australiano evaluó el balance riesgo-beneficio de la exposición al fluoruro comparando fluorosis dental en incisivos centrales maxilares con la experiencia de caries en deciduos La exposición a agua fluorada fue asociada positivamente con fluorosis, pero asociada negativamente con caries Ejemplo contemporaneo del balance riesgo-beneficio del fluoruro sistémico Este estudio australiano evaluó el balance riesgo-beneficio de la exposición de fluoruro al comparar fluorosis dental en incisivos centrales maxilares, registrado en el momento del estudio con el uso del índice de Thylstrup y Fejerskov, y la experiencia de caries en deciduos, registrada a la edad de seis años del mismo grupo de niños del Sur de Australia que tenían de 8 a 13 años en el 2002-03. Los resultados fueron: La exposición al agua fluorada fue asociada positivamente con fluorosis, pero fue asociada negativamente con caries. Esto es un ejemplo contemporaneo del balance de riesgo-beneficio del fluoruro sistémico Lo que es importante de este estudio es que la fluorosis es sistémica (la única forma de desarrollar fluorosis es por ingestión) y los niños con más fluorosis tenían menos caries, que también sugiere protección sistémica. Do LG, Spencer AJ. Balance de Riesgo-beneficio en el uso de fluoruro en niños jovenes. J Dent Res 2007 Aug;86(8):723-8

Pre-eruptivo: Incorporación al diente en desarrollo El artículo principal del ejemplar por salir en Julio 2009 del Journal de la Asociación Dental Americana discutirá un ejemplo moderno del Balance Riesgo-Beneficio del fluoruro en los Estados Unidos Estudio Nacional de niños escolares de Estados Unidos de 1986-87 Los molares que presentaban fluorosis tenían menor prevalencia de caries El artículo principal del ejemplar por salir en Julio 2009 del Journal de la Asociación Dental Americana discutirá un ejemplo moderno del Balance Riesgo-Beneficio del fluoruro en los Estados Unidos que es utilizable para esta discusión. Este estudio observó datos recolectados de un estudio nacional de niños escolares de Estados Unidos de 1986-87 Los investigadores encontraron que los molares que mostraban fluorosis tenían menor prevalencia de caries. Sabemos que la fluorosis resulta por fluoruro sistémico (cuando los dientes se están formando) y este estudio y el anterior de Australia encontraron que los dientes con fluorosis son más resistentes a caries. Esto sugiere que el efecto sistémico protector. [Nota: esto es algo que Dean y otros observaron y reportaron por 1930 – ellos hicieron hipótesis sobre el efecto sistémico solo. Estos son dos ejemplos de la era moderna.] Importante: Rangos de probabilidades ajustados (AORs) para prevalencia de caries en molares con fluorosis fueron de 0.71 (95 por ciento de intervalo confidente [CI], 0.56-0.89) en comunidades con agua no fluorada o agua fluorada suboptimamente y 0.89 (95 por ciento CI, 0.74-1.06) en comunidades con agua en o por encima de los niveles de fluoración. Esto significa que la fluoración estaba contribuyendo a la fluorosis, y también a la protección contra la caries dental. Iida H, Kumar JV. La asociación entre fluorosis de esmalte y caries dental en niños escolares de Estados Unidos. JADA 2009;140(7)

Beneficios Sistémicos: post-eruptivo Incorporación en la Saliva Extracto del Reporte de NRC : Fluoruro en el Agua de Consumo (2006): La concentración de fluoruro en los fluidos corporales (ej. Orina, plasma, suero, saliva) son probablemente más apropiados para evaluar exposiciones recientes o actuales al fluoruro... (página 56) Whitford et al. (1999b) encontraron que, concentraciones de fluoruro en la saliva del ducto de la parótida se correlacionaban fuertemente con las concentraciones de fluoruro en plasma (r = 0.916), con el rango de concentración de saliva-a-plasma de 0.80 (SE = 0.03, rangos de 0.61-1.07). (página 61) Llegó un importante reporte reciente del Consejo de Estudios Nacionales (National Research Council) y fue denominado Fluoruro en Agua de Consumo (Fluoride in Drinking Water) Extracto de Reporte de NRC 2006 Report: Fluoride in Drinking Water: Página 56: La concentración de fluoruro en los fluidos corporales (ej. Orina, plasma, suero, saliva) son probablemente más apropiados para evaluar exposiciones recientes o actuales al fluoruro... Page 61: Concentraciones de fluoruro salival (como las excretadas por las glándulas) son típicamente como dos tercios de la concentación de fluoruro en plasma e independiente del rango de flujo salival (Rölla and Ekstrand 1996); el fluoruro en boca proveniente del suministro dietético o de dentífricos también afectan las concentraciones medidas en la saliva total....Whitford et al. (1999b) encontraron que las concentraciones de fluoruro en la saliva total en niños de 5 a 10 años de edad no fueron significativamente relacionadas a aquellas en el plasma ni en la saliva del ducto parotideo. Sin embargo, concentraciones de fluoruro en saliva del ducto de la parótida estuvieron fuertemente correlacionadas a las concentraciones del fluoruro en plasma (r = 0.916), con un rango de concentración de fluoruro de saliva a plasma de 0.80 (SE = 0.03, rangos de 0.61-1.07). Mientras que niveles de flúor plasmáticos (solo pueden venir por ingestión o por fluoruro sistémico) no afecta otros tipos de saliva, si afectan la saliva del ducto parotideo. Esto es importante porque la saliva del ducto parótideo juega un papel clave en la prevención de caries, como se discutirá en la siguiente diapositiva. Esta fuente de Flúor en la saliva del ducto parotideo es sistémico, de la ingesta hacia el cuerpo y de ser producidos en los ductos.

Beneficios Sistémicos: post-eruptivo Incorporación en la Saliva Extracto de Whitford et al: “La saliva total es el mayor vehículo de suministro de fluoruro a la placa. Así la concentración del fluoruro en la placa depende primordialmente de la concentración en la saliva total” Ya que el contenido de Flúor de la saliva de la parótida es paralela al nivel en plasma, el mismo provee una fuente continua de Flúor a la saliva total. El flúor continuo y sostenido de la saliva de la glándula parótida puede ser importante para el mantenimiento de los niveles de Flúor en la placa. Extracto from Whitford et al: “La saliva total es el mayor vehículo de liberación de fluoruro a la placa. Pero la concentración de fluoruro en la placa depende primordialmente de la concentración en la saliva total.” De esta declaración podemos hacer la hipótesis siguiente Ya que el contenido de Flúor de la saliva de la parótida es paralela al nivel en plasma, el mismo provee una fuente continua de Flúor a la saliva total. El flúor continuo y sostenido de la saliva de la glándula parótida puede ser importante para el mantenimiento de los niveles de Flúor en la placa. Sabemos que es el reservorio de fluoruro en la placa lo que progete los dientes (tópicamente) contra la caries dental. Pero esta fuente tópica de flúor es, en parte, suministrada por una fuente de flúor producida sistémicamente – la saliva del ducto de la parótida. Whitford G M, Thomas J E, Adair S M. Fluoruro en la saliva total, saliva del ducto de la parótida y plasma en niños. Arch Oral Biol 44:785-788 (1999a)

Referencias claves históricas Larson RH, Mellberg JR, Senning R. Experiments on local and systemic action of fluoride in caries inhibition in the rat. Archives of Oral Biology. 1977;22(7):437-9 Groeneveld A, Van Eck AA, Backer Dirks O. Fluoride in caries prevention: is the effect pre- or post-eruptive? J Dent Res. 1990 Feb;69 Spec No:751-5; discussion 820-3 Eklund SA, Burt BA, Ismail AI, Calderone JJ. High-fluoride drinking water, fluorosis, and dental caries in adults. JADA 1987; 114(3):324-328. Driscoll WS, Horowitz HS, Meyers RJ, Heifetz SB, Kingman A, Zimmerman ER. Prevalence of dental caries and dental fluorosis in areas with negligible, optimal, and above-optimal fluoride concentrations in drinking water. JADA 1986;113(1):29-33. Estos son referencias históricas importantes sobre efecto sistémico del fluoruro.

Estudios claves recientes Singh KA, Spencer AJ, Brennan DS. Effects of water fluoride exposure at crown completion and maturation on caries of permanent first molars. Caries Res. 2007;41(1):34-42 Singh KA, Spencer AJ. Relative effects of pre- and post-eruption water fluoride on caries experience by surface type of permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol. 2004 Dec;32(6):435-46 Singh KA, Spencer AJ, Armfield JM. Relative effects of pre- and posteruption water fluoride on caries experience of permanent first molars. J Public Health Dent. 2003 Winter;63(1):11-9 Do LG, Spencer AJ. Risk-benefit balance in the use of fluoride among young children. J Dent Res 2007 Aug;86(8):723-8 Iida H, Kumar JV. The association between enamel fluorosis and dental caries in U.S. schoolchildren. JADA 2009;140(7) Estas son referencias recientes sobre efecto sistémico del fluoruro.

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