1 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DR Oscar A. Salva (h)

2 La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) (Basada en Datos) “El uso consciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes". Sackett

La Medicina Basada en la Evidencia Nuevo paradigma del ejercicio de la Medicina Nuevo paradigma del ejercicio de la Medicina Recomienda el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia posible para tomar decisiones clínicas Recomienda el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia posible para tomar decisiones clínicas Se entiende como el valor probatorio que se le puede conceder a la información conseguida, para avalar la fuerza de futuras recomendaciones Se entiende como el valor probatorio que se le puede conceder a la información conseguida, para avalar la fuerza de futuras recomendaciones 3

Pero entonces … Que hacían los buenos doctores con sus pacientes antes de la aparición de la MBE? 4

La practica medica actual ha sufrido cambios. El análisis de datos proveniente de ensayos clínicos se ha profesionalizado y los análisis estadísticos han permitido una mejor calidad de información. El análisis de datos proveniente de ensayos clínicos se ha profesionalizado y los análisis estadísticos han permitido una mejor calidad de información. La mayor accesibilidad a la información obliga a utilizar un método para jerarquizar la misma. La mayor accesibilidad a la información obliga a utilizar un método para jerarquizar la misma. 5

6 Acceso a la información Hasta hace poco tiempo, los médicos necesitaban libros de texto, imprimir artículos de revistas o consultar otros colegas para mantenerse actualizados. En los tiempos actuales, los libros pueden encontrarse desactualizados al momentos de ser necesitados, los colegas pueden no estar disponibles o tener sesgos. El numero de revistas que requieren ser leídas para mantenerse al tanto del 100% de los avances se estima en 35 para un medico clínico.

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8 Fuentes de Información o Up To Date: un comité de expertos revisa y modifica periódicamente la la información generada desde la gran mayoría de artículos publicados en ingles. o ACP Journal Club: Publicación mensual desde Annals of Internal Medicine. Se resumen y publican los articulos relevantes para la practica clinica, según criterios predeterminados de calidad. o The Medical Letter: una revista quincenal sobre efectividad, mecanismo de accion y efectos adversos de drogas. o Evidence Based Medicine. Similar al ACP Journal, que depende del BMJ y se orienta mas hacia atencion primaria. o Cochrane Database. Una revisión sistemática de efectividad de intervenciones clínicas.

9 Como se juzga la credibilidad de los resultados de investigación ? Validez interna: depende de dos procesos Validez interna sesgo azar

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11 La información obtenida del estudio realizado es generalizable? Los pacientes analizados en ensayos clínicos Reúnen criterios estrictos de la enfermedad en cuestión Son derivados de centros académicos Están motivados para cooperar No tienen otras enfermedades Son muy distintos a los pacientes que nos encontramos día a día.

Matriz PICO Paciente (se refiere a la población a la que pertenece el paciente) Paciente (se refiere a la población a la que pertenece el paciente) Intervención (que tratamiento se esta considerando) Intervención (que tratamiento se esta considerando) Comparación (contra que alternativa se compara la intervención) Comparación (contra que alternativa se compara la intervención) Outcome (resultado) que objetivo se busca. Outcome (resultado) que objetivo se busca. 12

Ejemplo de MBE Usted tiene un paciente varón de 85 años, diabético e hipertenso que por un episodio de dolor torácico se realizo angiografía coronaria que informa lesión de tres vasos. Usted tiene un paciente varón de 85 años, diabético e hipertenso que por un episodio de dolor torácico se realizo angiografía coronaria que informa lesión de tres vasos. Le comenta que el cirujano le ha propuesto realizarse un triple by pass, pero el paciente tiene miedo de este procedimiento y le pregunta por que no pueden colocarle stents coronarios. Le comenta que el cirujano le ha propuesto realizarse un triple by pass, pero el paciente tiene miedo de este procedimiento y le pregunta por que no pueden colocarle stents coronarios. 13

Confeccione una matriz PICO 14

TIComparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. TIComparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. AU AU SON Engl J Med. 1996;335(4):217. SON Engl J Med. 1996;335(4):217. BACKGROUND: Coronary-artery bypass grafting (CABG) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) are alternative methods of revascularization in patients with coronary artery disease. We tested the hypothesis that in selected patients with multivessel disease suitable for treatment with either procedure, an initial strategy of PTCA does not result in a poorer five-year clinical outcome than CABG. BACKGROUND: Coronary-artery bypass grafting (CABG) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) are alternative methods of revascularization in patients with coronary artery disease. We tested the hypothesis that in selected patients with multivessel disease suitable for treatment with either procedure, an initial strategy of PTCA does not result in a poorer five-year clinical outcome than CABG. METHODS: Patients with multivessel disease were randomly assigned to an initial treatment strategy of CABG (n = 914) or PTCA (n = 915) and were followed for an average of 5.4 years. Analysis of outcome events was performed according to the intention to treat. METHODS: Patients with multivessel disease were randomly assigned to an initial treatment strategy of CABG (n = 914) or PTCA (n = 915) and were followed for an average of 5.4 years. Analysis of outcome events was performed according to the intention to treat. RESULTS: The respective in-hospital event rates for CABG and PTCA were 1.3 percent and 1.1 percent for mortality, 4.6 percent and 2.1 percent for Q-wave myocardial infarction (P<0.01), and 0.8 percent and 0.2 percent for stroke. The five-year survival rate was 89.3 percent for those assigned to CABG and 86.3 percent for those assigned to PTCA (P = 0.19; 95 percent confidence interval of the difference in survival, -0.2 percent to 6.0 percent). The respective five-year survival rates free from Q-wave myocardial infarction were 80.4 percent and 78.7 percent. By five years after study entry, 8 percent of the patients assigned to CABG had undergone additional revascularization procedures, as compared with 54 percent of those assigned to PTCA; 69 percent of those assigned to PTCA did not subsequently undergo CABG. Among diabetic patients who were being treated with insulin or oral hypoglycemic agents at base line, a subgroup not specified by the protocol, five-year survival was 80.6 percent for the CABG group as compared with 65.5 percent for the PTCA group (P = 0.003). RESULTS: The respective in-hospital event rates for CABG and PTCA were 1.3 percent and 1.1 percent for mortality, 4.6 percent and 2.1 percent for Q-wave myocardial infarction (P<0.01), and 0.8 percent and 0.2 percent for stroke. The five-year survival rate was 89.3 percent for those assigned to CABG and 86.3 percent for those assigned to PTCA (P = 0.19; 95 percent confidence interval of the difference in survival, -0.2 percent to 6.0 percent). The respective five-year survival rates free from Q-wave myocardial infarction were 80.4 percent and 78.7 percent. By five years after study entry, 8 percent of the patients assigned to CABG had undergone additional revascularization procedures, as compared with 54 percent of those assigned to PTCA; 69 percent of those assigned to PTCA did not subsequently undergo CABG. Among diabetic patients who were being treated with insulin or oral hypoglycemic agents at base line, a subgroup not specified by the protocol, five-year survival was 80.6 percent for the CABG group as compared with 65.5 percent for the PTCA group (P = 0.003). CONCLUSIONS: As compared with CABG, an initial strategy of PTCA did not significantly compromise five-year survival in patients with multivessel disease, although subsequent revascularization was required more often with this strategy. For treated diabetics, five-year survival was significantly better after CABG than after PTCA. CONCLUSIONS: As compared with CABG, an initial strategy of PTCA did not significantly compromise five-year survival in patients with multivessel disease, although subsequent revascularization was required more often with this strategy. For treated diabetics, five-year survival was significantly better after CABG than after PTCA. 15

16 Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza? Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%, podemos confiar en que éste "es real". En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 Sesgo: ¿qué es el error sistemático? Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto. Variables de confusión:Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a través de: a) Asignación aleatoria, b) Definición precisa de variables y sujetos, c) Análisis estratificado y/o d) Análisis multivariado EVALUAR LA EVIDENCIA

17 La mejor evidencia depende del tipo de pregunta Si la pregunta es sobre: El estudio que usa es: Diagnóstico Transversal Pronóstico Cohortes TerapiaAleatorios y meta-análisis

18 ¿ POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad (Sackett 1997) Sackett informa sobre un estudio Canadiense en el cual quedó claro que la decisión de formular antihipertensivos se relacionó más con el tiempo de la graduación que con el número de órganos comprometidos en el paciente. Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de nuestra obsolescencia, y es conveniente recordar que estos también son nuestros padres, hermanos, amigos y nosotros mismos.

19 Realizamos una campaña de screening en trabajadores del metal y detectamos 300 hipertensos no tratados ni controlados. Evaluamos y confirmamos su hipertensión durante los 3 meses siguientes. Entonces los enviamos a las consultas de 85 médicos locales. LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA

20 Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron: 1.El nivel de presión arterial diastólica. 2.La edad del paciente. 3.La existencia de lesiones en “órganos blanco”. 6 meses después, sólo 2/3 habían recibido tratamiento

21 Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron: El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina.

22 Revista No de artículos con resumen No (%) de artículos con sentido científico y relevancia clínica No(%) de artículos seleccionados para el ACPJC New Engl J Med (16.9%)31 (13.4%) JAMA30337 (12.2%)20 (6.6%) Ann Int Med24633 (13.4%)17 (7.3%) Lancet41030 (7.3%)16 (3.9%) BMJ28324 (8.5%)17 (6.0%) Sackett, 1997 Calidad de los articulos publicados

23 La MBE ofrece un sistema de aprendizaje autodirigido, en el cual: 1. Convertimos nuestras necesidades de información en preguntas clínicas contestables, 2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas, 3. Evaluamos críticamente la evidencia, 4. Aplicamos los resultados en nuestra práctica clínica, y Evaluamos nuestro desempeño

24 La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos Es un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica. 1. Identifique el problema clínico, 2. Conviértalo en una pregunta contestable, 3. Seleccione la fuente de búsqueda, 4. Diseñe la estrategia de búsqueda, 5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6. Aplique la evidencia con su paciente

25 Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño Recomendac. Nivel de evidencia Estudios sobre los que se basa ANivel11a Rev.Sist. C/homogeneización de estudios aleatorios controlados de alta calidad 1b Estudio controlado individual c/I.C. estrecho 1c Estudio “todo o nada” B Nivel 2 2a Rev.Sist. De estudios de cohortes 2b Estudio individual de cohortes, incluido EAC 2c Investigación de desenlaces Nivel33a Revisión Sist. De estudios de casos y controles 3b Estudio individual de casos y controles C Nivel 4 Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y controles de mala calidad Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y controles de mala calidad DNivel5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología o “primeros principios”

26 Estudios sobre Pronóstico Reco menda ción Nivel de evidencia Estudios sobre los que se basa ANivel11a Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de inicio o Guías de practica Cl validadas por test-set 1b Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento mayor al 80% 1c Series de casos “todo o nada” BNivel22a Rev.Sistemática c/homogeneidad de studios de cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no tratados 2b Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada por test-set 2c Investigación de “desenlaces” C Nivel 4 Series de casos y cohortes de mala calidad DNivel5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología o “primeros Principios”

27 Daniel Friedland, en su libro "Evidence-Based Medicine. A Framework for Clinical Practice". David L. Sackett "Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM". BIBLIOGRAFÍA BÁSICA