HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO “Es la causa mas frecuente de morbi mortalidad materna” Es una urgencia

HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO Acciones inmediatas: Control de signos vitales Canalizar con ringer o sol. Fisiologica Solicitar hemograma grupo y factor dosaje de HBCG

HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO Verdaderamente sangre (no confundir con expulsión de los limos, flujos infecciosos, hidrorrea amniótica en FM) Origen: genital (Vulvovaginocervical como cervicitis, varices, ectopia, CA cuello; Utero) o extra genital (ITU, litiasis urinaria, hemorroides) Época: 1ª mitad ( aborto, mola, EE) o 2ª mitad (placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta)

HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO Color: roja ( aborto, mola, rotura uterina, desprendimiento placentario) oscura ( EE, desprendimiento placentario) Dolor: aborto ( por contracciones) EE (distención de trompa) La placenta previa y el desprendimiento placentario son indoloras

HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO Examen Físico: CSV Abdominopelvico ( exploración unimanual, determinar tamaño, consistencia y localización uterina, exploración con espéculos)

1ª MITAD DEL EMBARAZO (antes de las 20 sem) ABORTO: interrupción espontanea o provocada del producto de la concepción antes de las 20 sem de amenorrea o con un peso menor de 500 gr. Espontaneo o Provocado Precoz ( antes de las 12 sem) o Tardío (mas de las 12 sem)

Aborto Etiología: Ovular: defectos cromosómicos o factores hereditarios. 10 % Orgánica: enfer. Grales ( chagas, TBC, lúes, toxoplasmosis) o enfer. locales ( infecciones genitales, displasias, desgarros cervicales, tumores) Funcional: trastornos metabólicos (Dbts u endocrinopatías) mala producción de CGh con involución del cuerpo amarillo y una deficiencia sincitial y hormonal: aborto endocrino corial.

Aborto Inmunológica: autoinmune ( antifosfolipidos, ANCA), incompatibilidad ABO. Psicodinamicas: pctes infértiles clínicamente sanas Toxicas Carenciales nutritivas Traumatismos físicos

Aborto Clasificación: 1- Aborto inducido o provocado: maniobras practicadas con ánimo de interrumpir el embarazo, mediante dilatación cervical con bujías de Hegar y evacuación mediante legrado instrumental o vacuo extracción con aspiración por vacío, manual o mecánica.

Aborto 2 - Aborto espontáneo: ausencia de maniobras facilitadoras. Aborto habitual o recidivante: pérdida de tres embarazos sucesivos en el período correspondiente al de aborto (hasta las 20-22 semanas). Amenaza de aborto: Cuando hay un incremento de la contractilidad uterina inusual para esa edad gestacional y modificaciones cervicales que incluyen, centralización, ablandamiento, borramiento y dilatación del orificio cervical externo. Aborto en curso: Es el cuadro anterior mas dilatación del orificio cervical interno. Aborto inminente: cuadro anterior mas tactar membranas o partes fetales, a través del orificio cervical interno dilatado

Aborto 3 - Aborto completo e incompleto: evacuación total o parcial de restos ovulares y membranas. De ser incompleto, debe completarse la evacuación mediante técnicas instrumentales similares a las del aborto provocado. 4 - Aborto diferido: Se denomina así a la retención del producto de la gestación sin vida, por un período prolongado, que se fija en dos meses o más.

Aborto Formas clínicas: Amenaza de aborto: Caracterizada por cólicos uterinos y sangrado vaginal. Valoración de HCG, mas baja que los esperados para la edad gestacional. Confirmación del embarazo, a través de la vesícula gestacional, embrión o feto según la edad gestacional y detección de los latidos cardíacos fetales (LCF) por ecografía. Tratamiento: * Reposo absoluto, físico y psíquico * Sedante * Antiespasmódicos

Aborto Aborto en curso: Es el cuadro anterior más la comprobación de la dilatación del orificio cervical interno. Las pautas de diagnóstico y tratamiento son idénticas a las de la amenaza de aborto, solo que el reposo deberá hacerse en ambientes hospitalarios y la mujer estará canalizada para mantener vía. Aborto inminente: La metrorragia es mas abundante, los cólicos uterinos se incrementan y se pueden tactar las partes fetales y membranas. Es un cuadro muy parecido al parto y las acciones médicas en ambiente hospitalario se limitaran a mantener canalizada a la gestante, controlar los signos vitales y estar prevenidos para ayudarla en la expulsión fetal y comprobar si ésta es completa o incompleta.

Aborto Aborto incompleto: De inmediato realizar bajo anestesia un legrado evacuador o una aspiración endouterina y reponer sangre en caso que la pérdida sanguínea haya provocado una anemia aguda. Aborto completo: También se le llama en block. Se debe valorar la necesidad o no de practicar una limpieza con cureta o aspiración, sobre todo cuando el aborto se ha producido antes de las 12 semanas de gestación.

Aborto Complicaciones: Retención de anexos ovulares Hemorragia Infecciones (Sind icteroazoemico de Mondor) Dx diferencial: EE Mola hidatiforme Forma de pseudoaborto (ciclo monofásico prolongado)

Sind icteroazoemico de Mondor Enfermedad grave producida por la interrupción brusca en el torrente circulatorio de la toxina clostridium perfingens a partir de focos uterinos, originando hemolisis con isquemia renal anoxica. Clínica: comienzo brusco con escalofríos, tº elevada, polipnea, taquicardia y oliguria, shock toxico; triada de mondor (hemoglobinemia, plasma nacarado; hemoglobinuria, orina oscura; ictericia, piel y mucosas amarillas)

Sind icteroazoemico de Mondor Clínica: la anemia es brusca, la orina es achocolatada rojiza, a veces hay esplenomegalia dolorosa, el cuello es permeable, el útero blando, los anexos poco dolorosos y casi siempre libres. Lab: anemia, leucocitosis, ictericia, hemoglobinuria, hemoglobinemia, disminución de albuminas y de fibrinógeno. Cultivo seriados Tto: penicilina G 20-40 millones UI/d + gentamicina 3-5 mg/d. Hasta 5 días después de remitir síntomas. Transfusiones. Histerectomía.

Embarazo Ectópico “Embarazo que se implanta en otro sitio que no sea el endometrio” Frecuencia 19.7 c/1000 Fisiopatogenia: factores que impiden o retrasan el pasaje del huevo fertilizado, embrión con implantación prematura 98 % trompa (93 ampolla, 4 itsmo y 2.5 intersticial o corneal) 0.1 % cuello uterino 0.5 % ovario 0.03 % cavidad abdominal

Embarazo Ectópico Factores de riesgo: EPI previa CX tubaria DIU Antecedente de infertilidad EE previo Fertilización in vitro ACO progestágenos TBQ CX abdominal previa Aborto provocado

Embarazo Ectópico Clínica: dolor abdominal, amenorrea, hemorragia vaginal, mareos, síntomas de embarazo Ex físico: irritación en región anexial, masa anexial (20 % están en lado opuesto y es probable que sea cuerpo lúteo quístico), agrandamiento uterino, sensibilidad abdominal, cambios ortostaticos, fiebre.

Embarazo Ectópico Diagnostico: Progesterona sérica: 25 ng/ml riesgo alto hCG: niveles cuantitativos aumento anormal <50% en 48 hs niveles en meseta <15%> “solo los emb. tempranos normales duplican” EV: saco gestacional o latidos cardiacos fetales Si se realiza con hCG 2000 mUI/ml no confundir con quiste de cuerpo lúteo de emb. Normal

Embarazo Ectópico Culdocentesis: 70-80% EE tienen sangre no coagulable (prueba +), 10-20% tienen sangre con capacidad coagulante, liquido seroso o no tienen liquido( prueba no diag.) Laparoscopia: estándar de oro Tratamiento: Salpingectomia: en EE anterior o con daño extenso de la trompa

Embarazo Ectópico Salpingectomia parcial: resección de parte dañada de la trompa, cuando hay deseos de fertilidad y daño extenso o sangrado continuo de la salpingostomia, re anastomosis inmediata en 2º tiempo Salpingostomia lineal: conservador Expresión de las fimbrias: digital o incisión quirúrgica Quimioterapia con metotrexato (interfiere en síntesis de DNA, la reparación y replicación cel) Tamaño <4cm o de 3.5 si LCF +

Embarazo Ectópico Contraindicaciones: GB < 1500, F renal anormal, aumento de los valores de la F hepática en mas de 2 veces Complicaciones: dolor desgarrador 75%, formación de hematoma 56%, flatulencia excesiva y distensión, estomatitis Reproducción después de EE: con procedimiento conservador el índice de EIU 54%, si la trompa contra lateral de aspecto normal hay mayor posibilidad que aquellas con afección o ausencia de trompa contra lateral

Embarazo Ectópico Embarazo Heterotopico: EIU + EE simultaneo 1 en 6579 El uso de menotropinas para la inducción de la ovulación y técnicas de fertilización in vitro Enfermedad trofoblastica persistente: crecimiento continuo del tejido trofoblastico luego de resección Qx (en gral incompleta), es raro que se de por expulsion e implantacion en peritoneo o superficie de visceras.si no se trata puede dar hemorragia intra abdominal

Embarazo Ectópico Riesgo: Pcte con amenorrea de <7 sem., EE < 2 cm, hCG >3000 mUI/ml, progesterona > 35 ng/ml Diagnostico: laparoscopia Tratamiento: En Pcte hemodinamicamente estable, medico con metotrexato Qx: salpingostomia o salpingectomia

Neoplasia Trofoblastica Parcial Mola Hidatiforme Completa Factores de riesgo: Extremo de las edades reproductivas(<15 o >40) Mola anterior Aborto espontaneo anterior Dieta, deficiencia de vit A Uso prolongado de ACO Etiología: “teoría del oocito vacio” consiste en el desarrollo de un huevo bajo la influencia de un núcleo de origen espermático cuando el núcleo del oocito esta ausente o inactivo. Todos los cromosomas son paternos, 95% son 46 xx

NTG.Mola hidatiforme completa Anatomía patológica: hay ausencia de tejido fetal, macroscopía revela vesículas de diversos tamaños (vellosidades hidrópicas) con áreas de necrosis y hemorragia, el mesenquima es inmaduro e indiferenciado, no suele haber vasos pero si los hay no tienen eritrocitos en su luz Clínica: hemorragia genital indolora, luego contracciones dolorosas y puede eliminar tej. Hiperhemesis (relacionada a los niveles de BhCG), hipertiroidismo, anemia, falla cardiaca de alto rendimiento, sepsis e insuf. Pulmonar aguda, disnea súbita (embolia de tej. Trofoblastico). Útero > tamaño que el esperado EG, ausencia de LCF

NTG.Mola hidatiforme completa Diagnostico: ECO: “tormenta de nieve” 14 sem, cuando es menor puede confundirse con aborto fallido o incompleto, miomas uterinos, hidramnios y la hiperplacentosis BhCG > 100 m Rx torax ( embolia o edema) Lab pre quirúrgico, hormonas tiroideas, gases en sangre

NTG.Mola hidatiforme completa Quistes tecaluteinicos: 25% Pctes con niveles aumentados de hCG con respuesta del ovario, complicaciones: rotura y hemorragia Tratamiento: depende de la clínica (24 a 48 hs si es florida evacuar rápido) Succión con raspado: sangrado severo usar oxitocina pero > riesgo de embolia “riesgo de perforación en especial si es invasora” Histerectomía: >14 sem y no hay deseo gestación Quimioterapia: reduce riesgo neoplasia

NTG.Mola hidatiforme completa Seguimiento por Tto: BhCG semanales hasta títulos dentro de lo normal por 3 sem, luego mensual por 6-12 meses. Luego de la evacuación ACO Las primeras 8 sem: 65-70% regresión espontanea 15-20% meseta o aumento 10-15% iran en descenso

NTG.Mola Hidatiforme Parcial Menos frecuente, 10-20% Componentes vasculares con sangre Coexistencia de vellosidades normales Coexistencia de tej. Fetal Cariotipo + frec. Trisomia 16 No hay relación con la edad materna

NTG.Mola Hidatiforme Parcial Clínica: signos y síntomas de amenaza de aborto, de aborto espontaneo y Pre eclampsia hiperemesis Final del 1º trimestre y durante el 2º Útero de tamaño acorde a EG o mas pequeño Diagnostico: Eco: tej molar + FM o vivo BhCG: títulos basales y seriados “hay que diferenciar de malformaciones benignas del utero y la placenta, placentomegalia con transformaciones hidrópicas de vellosidades”

NTG.Mola Hidatiforme Parcial Tratamiento: Si partes fetales son pequeñas y degeneradas: cánula de succión Si feto de 15-16 sem o mas: uterotomia “contracciones farmacológicas aumentan el riesgo de embolia trofoblastica” Seguimiento: con ACO

NTG.Mola Invasora 5-10 % de los embarazos molares Anat patológica es similar al coriocarcinoma pero existen vellosidades hidrópicas invasoras Clínica: Hemorragia vaginal o intraperitoneal Diagnostico: Hallazgo incidental en histerectomía( por complicación hemorrágica) Tratamiento: Histerectomía + quimio (si hay Mtts) Seguimiento con BhCG

NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario “ < 1% de las NTG, de estas 10-20% Mtts” Anat patológica: Crece en forma local con infiltración de miometrio o como pólipo en utero Mtts (pulmón y vagina) No hay hemorragia ni necrosis Capas solidas de cel. monomorficas trofoblasticas intermedias (bajo recuento mitótico)

NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario Clínica: luego de emb termino, molar o aborto Hemorragia vaginal anormal en periodo posparto, persistente a veces amenorrea Utero mas grande de lo esperado Síndrome nefrotico Síndrome de virilizacion Mtts tardías

NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario Diagnostico: Clínica Títulos de hCG y hPL (hormona lactogeno placentario) con intervalos regulares Eco tv: > vascularización uterina global, iterfase endometrial irregular, estructuras quísticas intramurales Raspado uterino Biopsia dirigida Histerectomía

NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario Tratamiento: Raspado uterino o resección endometrial focal (historoscopia) Histerectomía (mejora pronostico por las Mtts, en pulmón y vagina) Quimioterapia sistémica y regional

NTG. Coriocarcinoma 1 de c/20-40000 emb termino 50% luego de mola 25% luego de aborto (espontaneo, terapéutico o EE) 15% luego de emb termino Anat patológica: Tej es rojo oscuro o purpura, friable Hemorragias y necrosis Grandes capas de cel. citotrofoblasticas y sinciciotrofoblasticas escasamente diferenciadas Ausencia de vellosidades hidropicas

NTG. Coriocarcinoma Clínica: es tardía Progresión y diseminación rápida hematogena (pulmón, vagina, vulva/cervix, cerebro, hígado) Muerte en pocas sem o meses Hemoptisis, genitorragia, Inf cerebral, hematuria, hematemesis, hematoquesia Diagnostico: Clínica y evolución Estudios de imágenes Determinaciones de hCG En investigacion: radioinmunocentellografia con Ac anti hCG con I 131

NTG. Coriocarcinoma Tratamiento: Histerectomía Quimioterapia e irradiación local Potencial reproductivo: se recomienda hCG 6-8 sem después del tto, Antes de buscar emb y hacer eco en el 1º trimestre Recurrencias: “elevación de títulos luego de 3 títulos consecutivos normales, se correlaciona con severidad enf inicial” Riesgo de 2º emb molar 1-4% Luego del 2º 6-25% 12 meses de hCG normal el riesgo es del 1 % Enf NTG sin Mtts 2.5% Enf NTG con Mtts 3.7% Enf con mal pronostico 12%