CASO CLINICO PACIENTE CON ENCEFALOPATIA HEPETICA

ANAMNESIS Antecedentes Personales Paciente mujer de 76 años de edad. RGM Ingresa a cargo de Digestivo por Encefalopatía hepática grado II-III. AP: Cirrosis Hepática por VHC Colelitiasis ITU de repetición Incontinencia urinaria Estreñimiento crónico Demencia Senil Síndrome ansioso depresivo HTA. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

ANAMNESIS ANAMNESIS TRATAMIENTO HABITUAL: Lactulosa ½ sobre al día Omeprazol 20mgr. en el desayuno Espironolactona 25mgr. en el desayuno Rifaximina 200mgr. 2 comp. cada 12 h. Hidroxicobalamina 1 comp. cada 8 h. Fitomenadiona 1 ampolla oral a la semana. Distraneurine condicional. NAMC Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

ANAMNESIS Exploración/ Valoración Traída a urgencias por disminución del nivel de conciencia. Mal estado general No responde a estímulos dolorosos Desconexión con el medio. No hay familiares presentes en el momento de la valoración. Afebril. Al parecer mayor estreñimiento o clínica infecciosa los días previos No mayor consumo de BZDs. No signos de sangrado digestivo. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Hábitos de vida previos Vive acompañada de su hijo. Su cuidadora principal es su hija. Necesita ayuda para arreglarse. Cuando no esta muy desorientada consigue comer sola. Mantiene una vida prácticamente dependiente. Sus días transcurren de la cama al sillón. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Valoración Inicial de Enfermería Resumen de cuidados Elementos valorados Necesidad de alimentación hidratación : requiere de otra persona para ayuda supervisión o enseñanza Necesidad de eliminación: uso de WC: dependiente Necesidad de movilización: nivel funcional para la actividad / movilidad: Dependiente Necesidad de desvestirse vestirse : requiere ayuda para ponerse / quitarse calzado: Dependiente Necesidad de higiene y piel: capacidad funcional para el baño Higiene general: Dependiente. UPP: No. Nivel de seguridad: No refiere Alergias. Nivel de conciencia Obnubilado. Desorientada tiempo espacio. Necesidad de comunicación : su cuidadora principal es su Hija Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA Cuestionarios de valoración Escala de Braden: Puntuación 15 puntos. Riesgo Medio. Índice de Barthel (AVD): Puntuación 20 puntos. Dependencia total. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Valoración Inicial de Enfermería Diagnostico NANDA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

¿Por qué elegimos el caso? Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica 14 días ingresada Llega de urgencias sin sujeciones Durante la estancia en la unidad se le realiza CM por riesgo de caída No se refleja en la hoja de observaciones, ni en la valoración inicial. No aparece el circulo naranja en el panel de pacientes. No se toman ni se refleja en el modulo de cuidados medidas generales en caso de CM (mantener orientación y estimulación básica) Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica No se registra en el modulo de cuidados las consecuencias de la CM. No se refleja prescripción medica. No hay consentimiento informado reflejado ( no sabemos si se informa a la familia o no) Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica ¿QUE HACER? Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica Resultado La paciente tiene un riesgo alto(>55 puntos) En adultos con una C (de caída, de color rojo) en la tarjeta identificativa de la unidad. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica 1. Cuestionario Cuestionario Morse de Riesgo de caídas Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica 2. Registros enfermeros con planificación de cuidados e intervenciones. Diagnóstico-NIC-NOC. VALORACION INICAL Riesgo de caídas NOC. conducta de seguridad : prevención de caídas. NIC. Prevención de caídas. ELEMENTOS VALORADOS NECESIDAD DE SEGURIDAD RIESGO DE CAIDAS Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

NANDA ( Diagnostico Enfermero) Riesgo de caídas (00155) Aumento de la susceptibilidad de la caída que puede causar daño físico. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica VALORACION INICIAL Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

ESCALA DE VALORACION MORSE Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

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Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica REGISTRO DE 24 HORAS Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

REGISTRAR ACTIVIDADES NO PLANIFICADAS Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica ACTIVIDADES Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

3.Medidas mecánicas de seguridad Barandillas laterales en las camas. Timbre de alarma. Sillón adecuado. Cama articulada. Mesa de noche a su alcance. Dispositivos de ayuda: andadores, bastones, muletas, barras, pasamanos… Inmovilizadores: sujeciones de seguridad. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica Actividades Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas. Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. Ayudar a la deambulación de la persona inestable. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable. Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias del paciente. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa. Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica Actividades Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario. Colocar la cama mecánica en la posición más baja. Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté. Educar a los miembros de la familia los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Indicaciones de la Sujeción Mecánica Únicamente la sujeción mecánica es justificable para prevenir caídas en personas que presenten conjuntamente todas las siguientes características especificas: Deterioro cognitivo muy grave (no comprende órdenes muy simples). Intenta deambular de forma constante. Padece grave desequilibrio del eje corporal, en especial pacientes que presentan una grave inclinación del tronco hacia atrás. Paciente en el que tras su valoración (exploración neurológica y motriz), el personal medico prevé que no va a mejorar en su equilibrio y su riesgo de caídas es muy grave. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica RECORDAR….. En cada una de las situaciones enumeradas se insiste en la necesidad de: agotar todas las posibilidades de manejo con diferentes estrategias, quedando la sujeción física como un ultimo recurso, que será utilizado durante el menor tiempo posible y acompañado de las garantías sanitarias. Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica