Edwin Del pozo copaja MA HNGAI OMD PROCEDIMIENTOS FISIATRICOS Edwin Del pozo copaja MA HNGAI OMD

Procedimientos en Medicina de Rehabilitación DME PROCEDIMIENTOS MEDICOS PRESCRIPCIONES FARMACOLOGICO NO FARMACOLOGICO Infiltraciones Inyección de Puntos Gatillo Bloqueo paraespinoso Toxina Botulínica Terapia Neural Manipulaciones vertebrales Técnicas de estiramiento (TEM) Aguja seca (dry needling) Estimulación eléctrica intramuscular Acupuntura Ondas de Choque

Sindrome Miofascial Concepto Teorías Clínica Diagnóstico Tratamiento

Crisis de Energía o Teoría Unificada

La Teoría del Dolor Neuropático del SMF (Chan Gunn) No hay liberación sostenida de Ach, sino que se desarrollaría una hipersensibilidad a la Ach a nivel de la placa terminal de la fibra muscular. Esta hipersensibilidad se debe a una ley fisiológica: La ley de Cannon y Rosenblueth: cuando existe una lesión o disfunción de un nervio periférico, las estructuras u órganos blanco se tornan hipersensibles y se comportan de forma errática. referencia NE Nakasato, Tomas, Manual de Medicina de Rehabilitación. Galia Constanza Fonseca Editorial El Manual Moderno (Colombia) 2008

SINDROME MIOFASCIAL DEL MUSCULO TRAPECIO

Origen: Protuberancia occipital externa, AE. C1-C6 Inserción: Tercio externo de la clavícula Origen: Lig. cervical posterior AE. C6-D3 Inserción: Acromion y labio sup. de la espina de la escápula Origen: AE. D4-D12 Inserción: Tercio interno de la espina de la escápula.

DOLOR REFERIDO Trapecio Superior PG1: Dolor se dirige hacia arriba, al aspecto póstero lateral del cuello, apófisis mastoides, zona temporal hasta la sien y la zona posterior de la órbita. Constituye la mayoría de las “cervicalgias tensionales”

Trapecio Fibras Inferiores PG2: Se localiza en la parte posterior al PG1 Generalmente el dolor se sobrepone al PG1 Trapecio Fibras Inferiores PG3: Dolor severo hacia la región cervical superior, mastoides y acromion Dolor muy penoso y profundo “llaga” hacia la región supraescapular El dolor en esta zona no solo puede ser referido de PG3 sino la existencia de PG secundarios.

Trapecio Medio Dolor constante y quemante PG4: Dolor constante y quemante Localizado borde vertebral de la escápula Trapecio Medio PG5 Dolor quemante superficial, hacia los procesos espinosos C7-T3

Dolor agudo hacia la parte superior del hombro o proceso acromial. PG6 Dolor agudo hacia la parte superior del hombro o proceso acromial. PG7 Sensación de temblor desagradable al friccionar el área del ángulo superior de la escápula acompañad de piloerección “piel de gallina” en la cara externa del brazo homolateral

EXAMEN DEL PACIENTE Dolor a la rotación activa de la cabeza y el cuello hacia el lado opuesto cerca al rango completo, y la inclinación lateral. Fibras superiores.- Restricción de la flexión lateral del cuello Fibras medias.- Tendencia a llevar los hombros hacia delante secundarias a acortamiento de fibras del Pectoral mayor por PG. Fibras inferiores.- Se restringe los últimos 5-10° de la flexión cervical y torácica y abducción del brazo.

Fibras superiores: EXAMEN DE LOS PUNTOS GATILLO TP1: Paciente en supino, tocar el músculo a una presión moderada desde la oreja hacia el hombro del mismo lado. Coger entre los dedos la masa muscular TP2: Este punto puede ser similar al anterior depende el estado de contracción

Fibras medias y bajas TP3: Margen lateral del de las fibras del Trapecio Inferior TP4: En la parte alta del Trapecio inferior

TP5: Se identifica a través de palpación en la superficie y fibras horizontales del Trapecio Medio (1 – 0.5 cm) TP6: Palpando las fibras laterales del Trapecio medio sobre el músculo supraespinoso TP7: Infrecuente. Se localiza en la mayoría sobre el Trapecio medio

INYECCION DE PUNTOS GATILLO

Indicaciones Algunos PG siguen sin responder a los métodos manuales. Cuando sólo existen unos pocos PG relativamente agudos y el tiempo de tratamiento es muy limitado. Cuando el paciente presenta hiperuricemia y síntomas de gota. Muy útil cuando el músculo no puede ser estirado por motivos mecánicos o cuando el estiramiento debe limitarse por la existencia de hipermovilidad.

METAS DE LA INYECCION DE P.G. Inactivación del PG por destrucción y anestesia del foco o focos hiperirritables, los cuales se encuentran en el punto de máxima sensibilidad dolorosa a la presión. La penetración de la aguja en el foco de hiperirritabilidad provoca una REL, lo cual demuestra que la aguja está en el blanco. Local Twitch Response: Respuesta muscular que se manifiesta como una rápida y espasmódica contracción local. Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier. NE

IPG CONCENTRADO EN EL MISMO PG Y EN EL FOCO IRRITABLE: Se utiliza aguja de pequeño diámetro, 25 a 27, la meta es inactivar el foco doloroso hiper- irritable y lograr el alivio del dolor. IPG Y BP INCLUYENDO LA UNION AL HUESO Y LA UNION MIOTENDINOSA: Aguja de mayor diámetro, 22 a 25, la meta es romper mecánicamente el tejido fibroso, anormal, sensible, edematoso e inactivar el foco irritable. Andrew Fisher. Phys Med and Rehab Clin. of N.A. Vol.6 N°4 . Nov 1995

TECNICA DE INYECCION: Identifique en forma precisa el área de mayor sensibilidad. Coloque al paciente de tal manera que el área dolorosa esté expuesta y accesible. Relaje al paciente. Encuentre el PG el cual es el punto más doloroso en la BP. Explique el procedimiento al paciente. Inserte la aguja, penetre la piel y diríjase directamente hacia el punto más sensible, inyecte una pequeña cantidad de líquido , 0.1 ml- 0.2ml en cada parada de la aguja, en músculos grandes inyecte no más de 0,3 ml por parada.

CUIDADOS POST INYECCION Compresión firme del área inyectada por 2 minutos, con el fin de prevenir sangrado. Pídale al paciente realizar movimientos con rango completo del músculo inyectado, por lo menos 3 veces. La forma más efectiva para incrementar la curación del tejido dañado es la terapia física. CIE (Contracción isométrica, inhibición recíproca y estiramiento) es muy efectiva en el tratamiento postinyección.

INYECCION DE PUNTOS GATILLO – TAMAÑO DE LA AGUJA Y CANTIDAD INYECTADA REGION INYECTADA LONGITUD DE L A AGUJA (PULG.) CALIBRE ML DE LIDOC AINA Músculos de cabeza y nuca 1.5 25 1 - 3 Mano o pie 1 -3 Extremidad Superior: hombro 21 – 25 2 - 5 Tronco 2.0 21 3 - 4 Músculos lumbares (paraespinales) 2.5 - 3 22 – 25 6 - 10 Glúteos 2.5 – 3.5 22 -25 8 - 10 Músculos de la pierna 1.5 – 2.0 21 - 25 3 - 7

Chan Gunn llama a esta técnica “Estimulación Intramuscular” IMS AGUJA SECA “Dry Needling” Chan Gunn llama a esta técnica “Estimulación Intramuscular” IMS

El estímulo mecánico de la aguja genera “una corriente eléctrica endógena”, que se puede verificar como actividad de inserción en la EMG. Esta corriente llegaría a la médula espinal y provocaría diversas respuestas que facilitarían la regeneración del nervio neuropático, aliviando los signos y síntomas. El pequeño sangrado que produce el traumatismo con la aguja favorecería la liberación de factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) contribuyendo a regenerar el nervio neuropático lo que disminuiría la hipersensibilidad. Gunn, C.C. , Estimulación Intramuscular para el dolor miofascial de origen radiculopático. Spine 1990; 5:279-291

TECNICA DE USO DE AGUJAS ELECCION DE LAS AGUJAS Agujas de acupuntura de acero inoxidable, son más delgadas que las agujas hipodérmicas, y sus puntas redondeadas minimizan el trauma en los nervios y en otros tejidos. Para la mayoría de los músculos se usan agujas delgadas (calibre 30 o más delgadas), pero para músculos gruesos y fuertes tales como el glúteo mayor, el diámetro mínimo es calibre 30, cualquier aguja sería doblada por la contractura muscular.

Comparando la punta de las agujas La punta de la aguja de acupuntura es redondeada Empuja las células a los lados en lugar de atravesarlas. La punta de la aguja hipodérmica actúa como un bisturí en miniatura. Capaz de atravesar, cortar y desgarrar células.

INSERCION DE LA AGUJA La dirección de la inserción de la aguja es generalmente perpendicular a la piel. Para facilitar la penetración y evitar agarrar la aguja con los dedos se puede usar un tubo guía. Verificar la presencia del atrapamiento de la aguja que confirma la contractura muscular.

CONTRAINDICACIONES Embarazo en fase inicial Infección local Hemofilia o pacientes que toman anticoagulantes PRECAUCIONES Reacción Vasovagal: Especialmente en el trapecio superior

La punción seca demostró ser tan efectiva como la infiltración de una solución anestésica como procaina o lidocaina en cuanto a la inactivación inmediata del PG. Ambos grupos demostraron la misma cantidad de mejoría medida inmediatamente y 2 semanas después. No obstante al cabo de 2 a 8 hs, el 42% de los pacientes infiltrados con lidocaina y el 100% del grupo de punción seca desarrollaron dolorimiento local, siendo significativamente de mayor intensidad y duración en los pacientes tratados con punción seca que en los tratados con lidocaina. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994

Fundamento: Estos resultados indican que el factor terapeútico crítico es la interrupción mecánica efectuada por la aguja, lo cual es consistente con la idea de que el rompimiento de los nodos de contracción del PG acaba con la base de la crisis energética local y la sensibilización que ésta genera en los nervios cercanos.

IRS DE ANDREW FISCHER 3 FASES: I = Isométrica del músculo acortado: con la resistencia de 1 dedo. Con inspiración por 7” y mov. ocular hacia arriba. R = Inhibición Recíproca: resistencia al mov. del músculo antagonista al acortado 2” sin desplazamiento y luego  resistencia permitiendo el desplazamiento. S = Estiramiento

TECNICA IRS DEL TRAPECIO: F F R F = R F > R Isométrico trapecio derecho Inhibición Recíproca trapecio derecho

Estiramiento del trapecio superior derecho

GRACIAS