Estado del Arte en la endocarditis infecciosa 2012 DR. Augusto Torino ICyCC Fundación Favaloro

Formas actuales Cambios en la Clínica: Mayor proporción de formas agudas Síntomas y signos más inespecíficos Cambios en factores predisponentes: Drogadicción IV Inmunosupresión Infección por HIV Cambios en los agentes infecciosos: Mayor proporción de Staphylococcus Cambios en cardiopatías subyacentes: Prótesis cardíacas Prolapso mitral Aumento de EI sin cardiopatía

Formas actuales Changing profile of infective endocarditis : results of a 1-year survey In France. JAMA 2002 Jul 3;288(1):75-81 Comparación con un registro efectuado en 1991 Muestra del 26% de la población; 390 casos (criterios Duke) Resultados: no hubo variación en la incidencia (31/1000000) disminuyó el número de EI con cardiopatía aumentó en número de EI por Staphylococcus y Streptococcus grupo D. aumentó el número de cirugías precoces disminuyó la mortalidad hospitalaria

Sensibilid. del ECO en el diagnóstico Experiencia Fundación Favaloro 1992-2001 Sensibilidad % en la detección de vegetaciones V nativa 100 80 60 40 20 V protés Veg TT Veg TE

Sospecha de endocarditis Buscar diagnóstico alternativo Diagnóstico actual Sospecha de endocarditis ETT Negativo Dudoso Sospecha clínica Baja Alta Buscar diagnóstico alternativo ETE Repetir en 7 días Sospecha clínica alta Valvulopatía protésica Anomalías congénitas Marcapasos Bactiemia inexplicable

Formas actuales (n=186 episodios) Experiencia Fundación Favaloro Tratados ICYCC 1992-2001 (n=186 episodios) 114 28 44 Nativas Protésicas tempranas tardías

Formas actuales EI nativa tratados (n=114 episodios) Experiencia Fundación Favaloro Tratados ICYCC 1992-2001 EI nativa tratados (n=114 episodios) 78 Hombre Mujer 22 Nº pacientes 114 Nº episodios 2 57 28 20 1 6 AO MI MI-AO TRI PUL AO-TRI

Hemocultivos positivos: 85.1 % Formas actuales Exp. FF Tratados ICYCC 1992-2001 EI nativa (n=114) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Otras End. previa Prolapso val. mitral Valv. mitral reum Escl. Aórtica Congénita Desconocida S. Epidermidis Polimicobianas Gram negativos Enterococcus Otros Streptococcus Hemocultivos negativos Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Etiología 27 14 8 3 6 Microorganismos Hemocultivos positivos: 85.1 % 41 19 17 13 47

Insuficiencia Cardíaca congestiva Ruptura de cuerdas tendinosas Complicaciones cardíacas 114 episodios. Endocarditis nativas N: 102 p 65% 4% 3% 28% Insuficiencia Cardíaca congestiva Ruptura de cuerdas tendinosas Pericarditis Abscesos Anulares

Complicaciones extracardíacas 114 episodios. Endocarditis nativa N: 74 p 23 17 15 8 4 3 5 10 20 25 Fiebre persistente Insuficiencia renal Embolias en el SNC Embolias pulmonares Sepsis grave Embolias esplénicas Aneurisma micótico

Trat. quirúrgico endocarditis nativa Motivos 10 20 30 40 50 60 54 8 7 3 2 ICC Absceso Fiebre persistente Sepsis Embolias recurrentes Infección micótica

Tratamiento quirúrgico Tratamiento NO quirúrgico Trat. quirúrgico endocarditis nativa 68% 32% Tratamiento quirúrgico Tratamiento NO quirúrgico 70% 30% Urgencia Otros

Tratamiento quirúrgico Endocarditis nativa Mortalidad quirúrgica 15/77 : 19.5 % Predictores Urgencia P< 0.001 Clase funcional III- IV

Formas actuales Válv.nativa 114 78 : 36 48,9  17,7 (16-83) 27 28 23 : 5 60,8  13,9 (20-79) 43 44 33 : 11 56  14,5 (17-80) 184 186 134 : 52 55  16,9 Válvulas protésicas Tempranas Tardías Totales (1992-2001) Nº pts Nº episodios Hombre:Mujer Edad prom en años  sd (rango)

Formas actuales Enfermedad Cardíaca Subyacente - - - 28(100%) 9(32%) - - 28(100%) 9(32%) 44(100%) 10(22,7%) 72(38,7%) 25(13,4%) (1992-2001) Malfor. congénita Escler. aórticas Valvulopatía mitral reumática Prolapso válvula Mitral Otras Prótesis Desconocida Endocard. previa Válv.nativa 27(23%) 15(13%) 14(12,3%) 8(7%) 3(2,6%) 47(41,2%) 6(5,3%) Válvulas protésicas Tempranas Tardías Totales

Sitio de la Infección Válvulas protésicas Tempranas Tardías Totales 20(71%) 5(18%) 3(11%) - 23(52,3%) 17(38,8%) 3(6,8%) 1(2,3%) 100(53,7%) 50(26,8%) 26(614%) 7(3,8%) 2(1%) 1(0,5%) (1992-2001) Nº (%) Válvula aórtica Válvula Mitral Válvulas mitroaórtica Válvula tricúspide Válvula pulmonar Válvula aórtica y tricúspide Válv.nativa 57(50%) 28(24,5%) 20(17,5%) 6(5,3%) 2(1,8%) 1(0,9%)

Endocarditis protésica Microorganismos aislados Endocarditis protésica Temprana n/ (%) 3(10,7) 1 (3,6) 11(39,3) 2(7,1) 1(3,6) 5(17,8) 28 Tardía n/ (%) 10(22,7) 3 (6,8) 12(27,3) 1(2,3) 3(6,8) 44 (1992-2001) Streptococcus viridians Otros Streptococcus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus Bacilos gram negativos Difteroides Hongos Polimicrobianas Hemocultivos negativos Total Endocar. Nativa 41(36) 13(11,4) 19(16,7) 3(2,6) 10(8,8) 6(5,3) 5(4,4) 17(14,9) 114

Insuf. cardíaca congestiv. Ruptura de cuerdas tendinosas Complicaciones cardíacas (1992-2001) Nativas Protésicas Tempranas Insuf. cardíaca congestiv. 66 7 14 Ruptura de cuerdas tendinosas 4 - Pericarditis 3 Absesos anulares 29 11 13 Total 102 18 27

Complicaciones extracardíacas Embolias SNC 15(20,3) 3(17,6) 8(36,7) (1992- 2001) Nº / % Nativas Protésicas Tempranas Protésicas Tardías Aneuris. Micótic 3(0,74) - Embolias pulm. 8(10,8) 1 (4,5) Embolias Esplénic 4(5,4) 1(4,5) Fiebre Persist. 23(31) 44(23,5) 66(27,3) Sepsis grave 42(5,4) 45(23,5) 17(4,5) Insuf. renal 173(23) 6(35,3) 5(22,7)

“Sustantiva declinación incidencia de embolias con el tiempo” Considerar intervalo entre el estudio y el inicio del ATB. “Sustantiva declinación incidencia de embolias con el tiempo” Steckelberg. Ann. Intern. Med. 1991; 114 635-40

28 episodios clínicos embólicos (24% de la población total ) 14 antes del inicio ATB. 12 luego de dos semanas ATB. 2 desconocidos Fundación Favaloro, 1999

en relación con agente causal STEKELBERG. CLÍNICA MAYO. Aumenta el riesgo en vegetaciones vinculadas al E. Viridans FUNDACIÓN FAVALORO Aumento del riesgo en endocarditis mitrales vinculadas al S. Aureus Embolias mayores 31/120 pts: 24% Embolias en endocarditis mitrales por Stafiloccocus Aureus 66% (p < 0.028)

Tischler JAm. Soc. Echocardiogr. 1997; 10:562-8 10 estudios Stewart Wong Stafford Buda Lutas Erbel Mügge Jaffe Sanfilippo Wang Total Nº pts 87 31 62 42 76 96 105 50 148 41 738 > 1 cm endocarditis izquierdas > 1.5 cm endocarditis derechas Tischler JAm. Soc. Echocardiogr. 1997; 10:562-8

Veg. pequeñas o sin veg (E. Izq.) Nº pts 415 Emb. 79 (19%) Cir. 47 21%  30 16% Veg. grandes (E. Izq.) Nº pts 323 Emb. 121 (37%) Cir. 76 36%  35 18% R: ODDS para embolias: 2,80 (95% de IC con p < 0,01 ) R: ODDS para cirugía: 2,95 (95% de IC con p < 0.001) Tischler JAm. Soc. Echocardiogr. 1997; 10:562-8

Válvulas protésicas Tempranas Tardías Indicación quirúrgica Motivo Válvulas protésicas Tempranas Tardías EI. Nativa 114 54(70%) 8(10,4%) 7(9,1%) 3(3,9%) 2(2,6%) - 28 1(5,5%) 8(44,4%) 5(27,7%) 4(22,2%) 44 10(42%) 8(33%) 1(4,1%) 5(21%) Totales 186 65(54,6%) 24(20,2%) 7(5,9%) 9(7,6%) 3(2,5%) 2(1,7%) (1992-2001) Nº tot. episod. Insuf. Cardíaca Congestiva Absceso Fiebre persist. Sepsis Embolias recurr. Infecc. micótica Dehis.periprot.

Válvulas protésicas Tempranas Tardías Tratamiento Urgencia y mortalidad Válvulas protésicas Tempranas Tardías EI. Nativa 114 77(67,5%) 54(70%) 15(19,5%) 28 18(64,3%) 13(72%) 4(22,2%) 44 24(54,5%) 12(50%) 7(29,2%) Totales 186 119(64%) 79(66,4%) 26(21,8%) (1992-2001) Nº tot. episod. Trat.quirúrgico Urgencia Mort. Quirúrg.

Técnica quirúrgica Aórticos 39 14 12 3 1 Homoinjerto Mecánica 5 10 15 20 25 30 35 40 Homoinjerto Mecánica Biológica Ross Bentall de Bono 39

Técnica quirúrgica Mitrales 21 4 2 Mecánica Biológica Plástica 25 20 5 10 15 20 25 Mecánica Biológica Plástica

Técnica quirúrgica Mitroaórticos 6 4 2 Biológica Mecánica Homo + biol 1 3 5 Biológica Mecánica Homo + biol Homo + plástica

Abscesos con confirmación quirúrgica Complicaciones Abscesos con confirmación quirúrgica n=29 Válvulas Protésicas n=13 (44,8%) Nativas n=16 (55,2%) Fundación Favaloro

Procedimientos quirúrgicos en abscesos Por el hallazgo Ecocardiográfico aislado en el 40,6%. Asociado a insuficiencia cardíaca en 44,8% Sepsis intratable 6,6%. Reemplazo con Válvula Mecánica Bentall de Bono 13 pts 4 pts 10 pts 1 pts Reemplazo con Válvula Biológica Autoinjerto Homoinjerto

Mortalidad Quirúrgica Mortalidad quirúrgica Global (118 pts) Mortalidad quirúrgica con Absceso Anular (29 pts) 20% 18,5%