Estudio : SANE “Nuevos retos en el asma infantil: Diferentes niños, diferentes necesidades” Estudio : SANE Juan Sancha. SEICAP-2007

Estudios epidemiológicos ISAAC: (Estudio internacional de Asma y Alergia en la infancia).Fases I-II-III (NCHS-CDC): Impacto y prevalencia del asma.Centro nacional de estadística para la salud USA EISL: Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EEA-WHO): Agencia Europea de medio ambiente y oficina regional para Europa AIRE : Asthma insights & Reality in Europe “ SALUD INFANTIL Y MEDIO AMBIENTE: Una revisión de la evidencia” y entre otros destaca al ASMA como la principal enfermedad relacionada con la modificación del medio ambiente Si bien cuando hablamos de asma,son mayoría las veces que lo hacemos con respecto a estudios clínicos y/o terapéuticos, no es menos cierto la importancia que tienen los estudios epidemiológicos de esta enfermedad, verdadera plaga ,para algunos del siglo XXI, a la hora de saber la situación real en la que estamos.Asi saben ustedes de la importancia para valorar el impacto del asma y enfermedades alérgicas de estudios como el ISAAC,(con cuestionarios para padres y niños), actualmente en fase III con bastentes articulos. En USA el Centro Nacional de Estadisticas para la salud ( NCHS), dependiente del CDC, desarrolla la ENCUESTA NACIONAL DE SALUD, la cual incluye preguntas acerca del asma y como afecta a la vida de los que la padecen, con resultados muy interesantes entre los que destacaría como desde 1995 disminuyen las muertes por asma, aumenta la proporción de visitas ambulatorias y disminuyen las hospitalizaciones. El EISL es un estudio multicéntrico internacional, de tipo transversal, diseñado para evaluar la prevalencia, severidad y otras caracteristicas de las sibilancias en lactantes en España,Portugal y Sudamerica (inicio en 2005). Ya hablando a nivel exclusivamente europea ,estaría si bien en adultos la denominada “Encuesta Europea sobre salud respiratoria”. En Abril de 2002, durante el transcuros de la denominada “semana verde”, la Agencia Europea del medio Ambiente y la oficina mundial para Europa (EEA/WHO), presentan el trabajo denominado “ SALUD INFANTIL Y MEDIO AMBIENTE: Una revisión de la evidencia” y entre otros destaca al ASMA como la principal enfermedad relacionada con la modificación del medio ambiente, condiderando entre otros, al ASMA como una enfermedad determinada genéticamente y definiendo a la ATOPIA como principal factor de riesgo en la misma;se destaca asi mismo el papel de la llamada “marcha atópica” considerando una importante cuestión de salud pública los factores determinantes o predictores de esta marcha alérgica, y ya por ultimo hablariamos del estudio AIRE ,la mayor encuesta sobre asma realizada en Europa y que permitió identificar la diferencia existente entre los objetivos GINA para el control del asma y lo que realmente ocurre en Europa

KF Rabe, PA Vermeire, JB Soriano, and WC Maier Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study Original Articles Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study KF Rabe, PA Vermeire, JB Soriano, and WC Maier Asthma management guidelines provide recommendations for the optimum control of asthma. This survey assessed the current levels of asthma control as reported by patients, which partly reflect the extent to which guideline recommendations are implemented. Current asthma patients were identified by telephone by screening 73,880 households in seven European countries. Designated respondents were interviewed on healthcare utilization, symptom severity, activity limitations and asthma control. Current asthma patients were identified in 3,488 households, and 2,803 patients (80.4%) completed the survey. Forty-six per cent of patients reported daytime symptoms and 30% reported asthma-related sleep disturbances, at least once a week. In the past 12 months, 25% of patients reported an unscheduled urgent care visit, 10% reported one or more emergency room visits and 7% reported overnight hospitalization due to asthma. In the past 4 weeks, more patients had used prescription quick-relief medication (63%) than inhaled corticosteroids (23%). Patient perception of asthma control did not match their symptom severity; approximately 50% of patients reporting severe persistent symptoms also considered their asthma to be completely or well controlled. The current level of asthma control in Europe falls far short of the goals for long-term asthma management. Patients' perception of asthma control is different from their actual asthma control. 2.803 pacientes – 753 niños (26,9%) – edad media 8,8 ± 4,1 años Recomendación GINA Estudio AIRE % síntomas 38,2% 28% 51,5% Mínimos síntomas crónicos Episodios mínimos Sin visitas a urgencias Síntomas diurnos 1 vez/sem Síntomas nocturnos 1 vez/sem Episodios de sibilancias,disnea o tiraje último mes Visitas no programadas último año Visitas a urgencias último año Uso 2 a demanda último mes Deportes Actividades sociales Sueño Ausencias escolares Nunca se hizo un test de función pulmonar 36% 18% 61% 19,1% 13,8% 31,2% 42,7% 60,5% Mínima necesidad 2 Sin limitación actividad Función pulmonar normal o casi normal Mayor encuesta sobre ASMA realizada en Europa.Ha permitido identificar la diferencia existente entre los objetivos GINA,para el control de la enfermedad y lo que ocurre en Europa The AIRE Study: data analysis of 753 European children with asthma] [Article in French] Blanc FX, Postel-Vinay N, Boucot I, De Blic J, Scheinmann P. Unite de Pneumologie, Service de Medecine Interne, CHU Bicetre, Assistance Publique - Hopitaux de Paris, Le Kremlin-Bicetre, France. xavier.blanc@bct.ap-hop-paris.fr PROBLEM: To analyse the paediatric data from the AIRE study (Asthma insights and reality in Europe) describing the standard of asthma control in Europe. MATERIAL AND METHODS: Among the 73,880 households contacted by telephone in 7 countries 753 children under the age of 16 were identified. An interview was conducted with a close relative to determine the frequency and severity of symptoms during the recent month, visits to casualty and hospital admissions during the past year, the medications used, the effects on the lives of the children, the opinions of the parents on the level of control of asthma and the monitoring methods used. RESULTS: 38.2% of children reported diurnal symptoms and 28% disturbance of sleep at least once a week. The consequences were important: limitation of sporting activities (29.5%) and absence from school (42.7% in the past year). Treatment was inadequate: 26% of children used inhaled steroids yet 45.9% had persistent asthma. The level of control was overestimated: 61% of parents of children with severe persistent asthma considered the asthma to be well controlled. CONCLUSION: European asthmatic children are poorly controlled, under-treated and rarely followed up. The consequences, particularly absence from school, should stimulate an improvement in their therapeutic and educational management. PMID: 12473945 [PubMed - indexed for MEDLINE] K.F. Rabe, PA Vermeire, JB Soriano, WC Maier. Eur Respir J 2000; 16: 802-807

Prevalencia del asma en España. Estudio ISAAC Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Garcia-Marcos L, Quiros AB, Hernandez GG, Guillen-Grima F, Diaz CG, Urena IC, Pena AA, Monge RB, Suarez-Varela MM, Varela AL, Cabanillas PG, Garrido JB. Cartagena Clinical & Research Unit and Department of Pediatrics, University of Murcia, Spain. BACKGROUND: Most studies show a steep increase in asthma prevalence in the last decades, although few studies had applied the same methodology. Recent reports point out the possibility that the epidemic has come to an end. We have studied the prevalence of asthma in a very large sample of children, repeating the study eight years apart. METHODS: Repeated cross-sectional studies using the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) protocol in a sample of Spanish schoolchildren 6-7 (parent-reported) and 13-14 (self-reported) years old in 1994-95 (phase I) and 2002-2003 (phase III). The number of participants was 42 417 in phase I and 42 813 in phase III. The participation rate was over 87% (13-14 years) and 70% (6-7 years). RESULTS: The prevalence of wheezing in the previous year in children aged 13-14 years was 9.0 and 9.3% for boys and 9.6 and 9.2% for girls for phases I and III, respectively. Children 6-7 years of age showed a substantial increase in wheezing in the previous year (7.0 and 10.7% for boys and 5.3 and 8.2% for girls). Other symptoms and severity indexes followed the same patterns. CONCLUSIONS: In the last 8 years, the prevalence of asthma has not changed in 13-14-year-old Spanish children but has increased substantially in 6-7-year olds Prevalencia del asma en España. Estudio ISAAC 6-7 años 1994 2002 ♀ 5,3% 8,2% ♂ 7,0% 10,7% 13-14 años Nuevo trabajo en Allergy en 2004 1994 2002 ♀ 9,6% 9,2% ♂ 9,0% 9,3% García Marcos L, et al. Allergy 2004; 59:1301 - 7

Burden of Asthma Asthma is one of the most common chronic diseases worldwide with an estimated 300 million affected individuals Prevalence increasing in many countries, especially in children A major cause of school/work absence Pensamos que no se ha realizado en España ningún estudio epidemiológico en una muestra amplia de niños de todas las edades, que analice de forma global la repercusión del asma en los niños y en sus familias. Por otro lado aunque existen algunas herramientas estandarizadas y validadas en español que analizan la calidad de vida de los niños o de sus padres, la mayoría están diseñadas para su empleo únicamente en niños mayores de 4 años de edad y valorar la repercusión del asma en un breve periodo de tiempo. Por esta razón a partir de una amplia revisión de los estudios publicados (Newacheck, Halterman, Juniper, Badia, Usherwood) se ha diseñado un cuestionario para poder valorar la repercusión del asma y las bronquitis silbantes recurrentes en diversas facetas de la vida de los niños y sus familias, en un periodo de tiempo (6 meses)

Estudio epidemiológico sobre la repercusión social y familiar de las bronquitis sibilantes recurrentes y el asma en niños menores de 12 años de edad Investigadores principales: Santos Liñán Cortés Antonio Moreno Galdó Pensamos que no se ha realizado en España ningún estudio epidemiológico en una muestra amplia de niños de todas las edades, que analice de forma global la repercusión del asma en los niños y en sus familias. Por otro lado aunque existen algunas herramientas estandarizadas y validadas en español que analizan la calidad de vida de los niños o de sus padres, la mayoría están diseñadas para su empleo únicamente en niños mayores de 4 años de edad y valorar la repercusión del asma en un breve periodo de tiempo. Por esta razón a partir de una amplia revisión de los estudios publicados (Newacheck, Halterman, Juniper, Badia, Usherwood) se ha diseñado un cuestionario para poder valorar la repercusión del asma y las bronquitis silbantes recurrentes en diversas facetas de la vida de los niños y sus familias, en un periodo de tiempo (6 meses) Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística Hospital Vall d’Hebron. Barcelona PROMOTOR: Merck Sharp & Dome de España, S.A. (MSD)

Objetivo principal Conocer la repercusión sobre el niño, el sistema sanitario y la familia, de las bronquitis sibilantes recurrentes y el asma en los niños menores de 12 años de edad Investigadores participantes 927 médicos pediatras de todo el territorio español - Centros de Atención Primaria - Atención especializada - Alergia Pediátrica - Neumología Pediátrica

Estudio epidemiológico, descriptivo, transversal y multicéntrico Diseño del estudio Estudio epidemiológico, descriptivo, transversal y multicéntrico Población de estudio 5.400 niños de 6 meses a 12 años de edad, afectos de bronquitis sibilantes de repetición o asma Calendario del estudio Período de recogida de datos: Marzo 2006 a Mayo 2006 Visita única

Comité de Ética e Investigación Clínica El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona Consideraciones éticas La inclusión de los niños en el estudio se ha realizado previa solicitud de Consentimiento Informado por escrito a los padres y tutores, para la recogida y tratamiento confidencial de los datos

Definición bronquitis sibilantes recurrentes o asma - Haber presentado en el último año (o en los últimos 6 meses en los niños menores de 1 año de edad) 3 o más episodios de bronquitis con sibilantes a la auscultación diagnosticados por un médico y en los que se prescribió tratamiento con broncodilatadores inhalados o nebulizados - Exclusión de otras enfermedades respiratorias crónicas Aunque no existe una definición universalmente aceptada de asma en los estudios que se realizan con cuestionarios, habitualmente se define basándose en la presencia de síntomas (por ejemplo: sibilancias en los últimos 12 meses, sibilancias en alguna ocasión, etc) o en la existencia de un diagnóstico de asma realizado por un médico. La utilización de cuestionarios estandarizados ha permitido realizar estimaciones comparables de la prevalencia de asma en niños y adultos de diferentes países (ISAAC).

Criterios de inclusión Niños de 6 meses a 12 años de edad Haber presentado en el último año (o en los últimos 6 meses en los niños menores de 1 año de edad) 3 o más episodios de bronquitis con sibilancias a la auscultación diagnosticadas por un médico Haber recibido, al menos en 3 de estos episodios, broncodilatadores inhalados o nebulizados Aceptación de la madre, padre, tutor o tutora para participar en el estudio

Criterios de exclusión Niños de < 6 meses o > 12 años de edad Enfermedades pulmonares crónicas distintas al asma o a las bronquitis sibilantes recurrentes: fibrosis quística, displasia broncopulmonar, neumopatías intersticiales, bronquiolitis obliterante, discinesia ciliar primaria, hipertensión pulmonar Otro tipo de enfermedades crónicas: cardiacas, neurológicas, renales, gastrointestinales o reumatológicas Negativa de la madre, padre, tutor o tutora para participar en el estudio Niños que son acompañados por una persona que no sea su madre, padre, tutora o tutor

Desarrollo del estudio Cada investigador recoge los datos de los primeros 6 pacientes consecutivos atendidos Selección de pacientes estratificada por grupos de edad: - < 2 años - 3 – 5 años - 6 – 12 años Procedimientos del estudio Cuestionario rellenado por los médicos - Características de la enfermedad de los pacientes Cuestionario rellenado por los familiares - Repercusión de la enfermedad

Analizables 3739 Análisis de resultados Incluidos 4679 Excluidos 940 134 Incumplen criterios de inclusión ( edad entre 6 meses-12 años ) 765 Incumplen criterios de inclusión ( 3 ó más bronquitis+ sibilantes último año ) 41 Incumplen ambos criterios

Análisis de resultados Distribución de pacientes por Comunidades Autónomas

Análisis de resultados 3037 (85.5%) n = 3552 Nº de encuestas 305 (8.59%) 210 (5.91%)

Análisis de resultados Categorización por edades 1169 (32,3%) 1399 (38,6%) 1050 (29,3%)

Análisis de resultados Muestra Total Varón 2139 (64,31%) Mujer 1187 (35,69%) Género (%)

Análisis de resultados Tiempo medio de evolución de la enfermedad (años) Edad media inicio síntomas (años) 6 m – 2 a 0,58 1,05 3 a – 5 a 1,38 3,00 6 a – 12 a 2,91 6,00 Muestra total 1,56 3,20

Análisis de resultados Muestra total Asma 23,84% Rinitis 28,74% Dermatitis 19,56% Antecedentes (%)

Análisis de resultados Muestra total Asma 21,3% Rinitis 24,3% Dermatitis 12,3% Antecedentes (%)

Análisis de resultados Hábito tabáquico

Análisis de resultados ¿Ha dejado de fumar por la enfermedad de su hijo/a? 63,07% 21,44% 9,15% 6,34%

Comentarios a los resultados del estudio ¿Ha dejado de fumar por la enfermedad de su hijo/a? Si,he dejado de fumar No he dejado de fumar

Análisis de resultados Estudios complementarios Eosinófilos IgE total Phadiatop IgE específica Prick-test

Análisis de resultados Estudios funcionales respiratorios. Muestra total de espirometrías: 817 (23,9%) Por zonas: C: 165(23,4%) L: 270(25,4%) N-C: 124(23,8%) N-I:107(25,7%) S: 188(23,6%) AIRE 39,5% Grupo 6-12 años 56,41% 61,87% 41,74% 16,80% 8,39% PEF Espirometría PBD T. esfuerzo Otras PBP

Clasificación según el diagnóstico Análisis de resultados Clasificación según el diagnóstico Asma 978 26,6% Asma atópica 1091 29,7% Asma no atópica 224 6,1% Asma del lactante 604 16,4% Bronquitis asmática 309 8,4% Bronquitis obstructivas 139 3,8% Bronquitis sibilantes 326 8,9% 3671 100%

Clasificación por grupos de edad según el diagnóstico Análisis de resultados Clasificación por grupos de edad según el diagnóstico

Análisis de resultados Clasificación de la gravedad del asma Persistente grave (1%) Persistente moderada (17%) Episódica frecuente (37%) Episódica ocasional (45%)

Clasificación de la gravedad del asma según grupos de edad Análisis de resultados Clasificación de la gravedad del asma según grupos de edad

Análisis de resultados Muestra total Con cámara 83,7% Nebulizador 3,9% Polvo seco 10,4% MDI sin cámara 2,1% (%)

Análisis de resultados (%) Muestra total Con cámara 83,7% Nebulizador 3,9% Polvo seco 10,4% MDI sin cámara 2,1%

Análisis de resultados Administración de fármacos inhalados por zonas (%) Muestra total Con cámara 83,7% Nebulizador 3,9% Polvo seco 10,4% MDI sin cámara 2,1% Centro Levante Norte-Costa Norte-interior Sur Cámara 78,02 86,8 84,5 82,6 83,1 Nebulizador 7,3 4,1 1,9 2,4 3,1 Polvo seco 12,7 6,7 12,4 12,7 11,3 Inhalador sin 1,9 2,4 1,2 2,2 2,5 cámara

Análisis de resultados Tratamiento crisis agudas últimos 6 meses (muestra total= 3695) 2,6% 10% 93% 44,4% 41,1%

Análisis de resultados Tratamientos en la crisis agudas por zonas (%) Centro Levante Norte-Costa Norte-interior Sur Corticoides inhal. 45,3 38,9 42,6 34,8 48,2 Corticoides orales 37,5 38,1 45,5 44,6 44,2 Agonistas B2 AC. 95,4 93,9 92,1 94,2 89,9 Otros trat. 9,4 8,7 12,7 8,7 10.8

Análisis de resultados Encuesta para los familiares Persona que responde a la encuesta Padre (9%) Tutores (1%) Madre (90%) n = 3625

Repercusión sobre las actividades propias de los niños Análisis de resultados Repercusión sobre las actividades propias de los niños Repercusión sobre el sistema sanitario Repercusión sobre la vida familiar

Análisis preliminar de resultados ¿Participa en las actividades de juego realizadas por la mayoría de niños de su edad? AIRE 29,5% (%)

¿Se despierta por la noche a causa del asma? Análisis de resultados ¿Se despierta por la noche a causa del asma? AIRE 31,2% Siempre (1,23%) Nunca (14,36%) Muchas veces (12,24%) Algunas veces (47,81%) Casi nunca (24,37%)

¿Ha faltado al colegio o guardería en los últimos 6 meses? Análisis de resultados ¿Ha faltado al colegio o guardería en los últimos 6 meses? AIRE 42,7% 12,5% 8% 20% 35% 24,5% Guardería: 1052 (32,8%) Colegio: 2117 (62,36%)

Repercusión sobre las actividades propias de los niños Análisis de resultados Repercusión sobre las actividades propias de los niños Repercusión sobre el sistema sanitario Repercusión sobre la vida familiar

Visitas médicas programadas últimos 6 meses Análisis de resultados Visitas médicas programadas últimos 6 meses (%)

Visitas médicas urgentes últimos 6 meses Análisis de resultados Visitas médicas urgentes últimos 6 meses AIRE 18% (%)

Análisis de resultados ¿Ha estado ingresado en un hospital en los últimos 6 meses? Media ingresos: 1,5 (1 - 5) Media días ingresados: 5,9 (1– 34) Muestra total No 3045 (85,34%) Si 523 (14,66%) % niños ingresados 307 (22,3%) 121 (11,6%) 95 (8,2%)

Repercusión sobre las actividades propias de los niños Análisis de resultados Repercusión sobre las actividades propias de los niños Repercusión sobre el sistema sanitario Repercusión sobre la vida familiar

Análisis de resultados ¿Algunos de los padres ha abandonado su trabajo por el problema de salud de su hijo/a (asma, bronquitis)? Sí, al menos uno ha tenido que abandonar el trabajo (20,3%) No, aunque en ocasiones faltamos (24,9%) No, no ha sido necesario (54,67%)

¿Cuántos días ha faltado al trabajo en los últimos 6 meses? Análisis de resultados ¿Cuántos días ha faltado al trabajo en los últimos 6 meses? (%)

Análisis de resultados ¿Han tenido que contratar un cuidador o cuidadora por el problema de salud de su hijo/a (asma, bronquitis)? ( n = 3630) Algunas veces (344 - 9,5%) Sí (248 - 6,8%) Nunca (2806 - 77,3%) Casi nunca (232 - 6,4%) Algunas veces; 6m-2 años: 10,8% 3-5 años: 9,5% 6-12 años: 7,8%

Análisis de resultados ¿El problema de su hijo/a ha interferido en su vida familiar o relaciones sociales? % ocasiones

Análisis de resultados ¿Cómo valoraría el grado de control de la enfermedad? % pacientes

¿Dónde situaría a su hijo – hija en función del grado de salud? Análisis de resultados ¿Dónde situaría a su hijo – hija en función del grado de salud? Muy malo (0,3%) Muy bueno (7,3%) Malo (2,9%) Regular (35,5%) Bueno (54,1%)

Análisis de resultados Gasto extraordinario que representa la enfermedad de su hijo Siendo el asma una enfermedad tan frecuente, es lógico pensar que va a tener una repercusión muy importante sobre los pacientes, su familia y la sociedad. En USA se estima que el asma consume entre el 1% y el 2% de los recursos destinados a la salud pública y se calcula que el gasto medio de niño por asma es de 1.129 dólares/año. En general se considera que un 30-50% del gasto depende de los costes directos (medicamentos, salarios, visitas etc) y entre un 50-70% de los costes indirectos (absentismo laboral) existiendo relación entre una mayor gravedad y un mayor gasto. LA VALORACION DEL IMPACTO SOCIOECONÓMICO DEL ASMA es muy importante para poder tener un conocimiento mas adecuado sobre la eficacia de los planes de tratamiento, los factores que pueden favorecer su fracaso y la necesidad de modificarlos y la planificación de recursos destinados al control adecuado de la enfermedad. Una aproximación global al manejo óptimo del asma debería incluir no solo parámetros o variables médicas, sino también integrar medidas del bienestar relacionado con la salud, la calidad de vida y su impacto en la sociedad y en los costes sanitarios. The Global Burden of Asthma* Sidney S. Braman, MD, FCCP * From the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brown University, Rhode Island Hospital, Providence, RI. Correspondence to: Sidney S. Braman, MD, FCCP, Professor of Medicine, Brown University, Rhode Island Hospital, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, 593 Eddy St, Providence, RI 02903-4923; e-mail: There has been a sharp increase in the global prevalence, morbidity, mortality, and economic burden associated with asthma over the last 40 years, particularly in children. Approximately 300 million people worldwide currently have asthma, and its prevalence increases by 50% every decade. In North America, 10% of the population have asthma. Asthma is underdiagnosed and undertreated, although the use of inhaled corticosteroids has made a positive impact on outcomes. The increasing number of hospital admissions for asthma, which are most pronounced in young children, reflect an increase in severe asthma, poor disease management, and poverty. Worldwide, approximately 180,000 deaths annually are attributable to asthma, although overall mortality rates have fallen since the 1980s. Most asthma deaths occur in those   45 years old and are largely preventable, frequently being related to inadequate long-term medical care or delays in obtaining medical help during the last attack. The financial burden on patients with asthma in different Western countries ranges from $300 to $1,300 per patient per year, disproportionately affecting those with the most severe disease. There are a number of significant barriers to reducing the burden of asthma, particularly in developing countries, where many patients have limited access to care and essential medications. The Global Initiative for Asthma has outlined a six-point patient management plan to address the effective handling of the increased number of patients in primary care. The plan focuses on patient education, written treatment plans, and ongoing communication and review with patients and their providers.

Muchas gracias Conclusiones El asma y las bronquitis sibilantes recurrentes tiene un impacto importante en la utilización de recursos sanitarios en la vida familiar y en la actividad social y de ocio de los niños y de sus familias Cuando planteamos el grado de control del asma es necesario valorar no sólo los aspectos clínicos sino también la repercusión sobre la vida social y familiar Los médicos y los familiares consideran que un 25% de los niños/as asmáticos/as no está bien controlado Muchas gracias Por mi parte y para concluir ,comentarles que una aproximación global al manejo óptimo del asma debería incluir no solo parámetros o variables médicas, sino también integrar medidas del bienestar relacionado con la salud, la calidad de vida y su impacto en la sociedad y en los costes sanitarios.