TUNEL CARPAL EL SINDROME DEL Médico del SALO -HNGAI Dr. Gamaniel Jarra Lazo Médico del SALO -HNGAI Fuente de Información: REGIONAL HAND CENTER OF CENTRAL CALIFORNIA Randi A. Galli, M.D., F.A.C.S. Ricardo Avena, M.D. Alex Majors, M.D. Steven W. Goss, P.A.-C. Nicky Leroex, OT R/L, CHT (Setiembre 2008)

SINDROME DEL TUNEL CARPAL Neuropatía por atrapamiento mas común del miembro superior. El nervio está comprimido en el túnel carpal. Causa parestesias en los tres primeros dedos, además en la mitad del anular. Frecuentemente causa parestesias nocturnas. REGIONAL HAND CENTER OF CENTRAL CALIFORNIA Randi A. Galli, M.D., F.A.C.S. Ricardo Avena, M.D.Alexander Majors, M.D.Steven W. Goss, P.A.-C Nicola LeRoex, OTR/L, CHT- Setiembre 2008

SINDROME DEL TUNEL CARPAL Los Síntomas están causados por la compresión crónica del nervio mediano en el túnel carpal. Las parestesias pueden progresar a dolor y debilidad muscular, empeorando el pronóstico.

SINDROME DEL TUNEL CARPAL HISTORIA Sir James Paget fue el primero en describir, en 1854, los síntomas en pacientes con fractura de radio ; y reportó el uso de una férula en posición neutral como tratamiento (Paget J: Lectures on Surgical Pathology.Philadelphia, PA: Lindsay andBlakiston, 1854.) El término STC fue acuñado por Moersch ocho décadas más tarde (Moersch FP: Median thenar neuritis.Proc Staff Meet Mayo Clinic 1938;13:220-222.) Marie & Foix describieron la forma de reloj de arena del nervio mediano en 1913 Se logró el reconocimiento de la enfermedad en 1950, gracias a la labor de Phalen ( el famoso signo lleva su nombre ) (Phalen GS: Spontaneous compressionof the median nerve at the wrist. JAMA 1951;145:1128-1132.)

SINDROME DEL TUNEL CARPAL HISTORIA Learmouth reportó el primer caso de intervención quirúrgica para liberación del ligamento transverso del carpo en 1933. La operación de liberación del túnel carpal por endoscopía fue publicada en 1989

EL TUNEL CARPAL ANATOMIA * Espacio creado por un arco cóncavo de huesos carpales. * Cubierto en la zona volar por el ligamento anular del carpo (retináculo flexor) El grosor del ligamento anular del carpo es de 6 mm aproximadamente. * Mide 25 mm de ancho por 12 mm de profundidad

EL TUNEL CARPAL ANATOMIA 10 estructuras pasan por el túnel. 4 tendones flexores profundos. 4 tendones flexores superficiales 1 tendón flexor largo del pulgar. 1 nervio ( el mediano ). El nervio está localizado superficial, y se hace mas vulnerable.

EL TUNEL CARPAL ANATOMIA El ligamento transverso del carpo se inicia proximalmente en la cresta flexora de la muñeca. Termina a nivel del cruce de la línea de Kaplan y el eje al dedo anular.

Nervios Periféricos Es el conjunto de fibras nerviosas que llevan información (eferente) motora procedente de la motoneurona alfa en el asta anterior de la médula espinal ; y fibras aferentes que llevan información hacia la célula sensitiva del ganglio raquídeo. Además las fibras autonómicas.

Nervios Periféricos Fibras Motoras Fibras Sensitivas Fibras Autonómicas

Nervio Mediano La mayoría son fibras sensitivas La fibras motoras inervan en la mano los músculos abductor corto del pulgar y el oponente del pulgar El compromiso de fibras motoras lleva a debilidad de la fuerza de la oposición del pulgar La pérdida de la destreza y fuerza en la mano puede incluir lesión del nervio cubital

Fibras Motoras Se originan de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal

Fibras Sensitivas Se originan de las neuronas sensitivas en el ganglio de la raíz dorsal

Fibras Autonómicas Las fibras de los nervios preganglionares autonómicos se originan de las neuronas del tronco cerebral postganglionares autonómicos se originan de las neuronas en los ganglios paravertebrales

Neurofisiología Las neuronas tienen la capacidad de propagar la corriente eléctrica, sin decremento, a lo largo de todo el axón.

Neurofisiología La conducción nerviosa se rige por el fenómeno del ¨todo o nada¨ Se abren los canales del ión sodio de la membrana del axón El ión sodio ingresa hacia la célula Los canales del ión sodio se cierran ión potasio Sale el ión potasio fuera de la célula El potencial de reposo cambia a potencial de acción

Neurofisiología Después de la despolarización viene un periodo de reposo Se requiere de energía para funcionar la bomba de iones sodio para salir de la célula y permitir el regreso de los iones potasio El ATP ( adenosina trifosfato ) es la fuente de energía

Neurofisiología La velocidad de conducción representa cuánto de rápido el potencial de acción es propagado a lo largo del axón La velocidad de conducción puede aumentar por incremento del diámetro del axón Las células de Schwann rodea a los axones con mielina de alta resistencia y baja capacitancia

Velocidad de Conducción Las fibras nerviosas mielinizadas conducen los impulsos a mayor velocidad que los no mielinizados Las fibras amielínicas tienen la menor velocidad La velocidad varía de 5 – 150 m/seg

Injuria Nerviosa La clasificación de la injuria nerviosa usa dos sistemas: Sir Herbert Seddon , quien creó un sistema en 1948 Sir Sydney Sunderland amplió la clasificación de la injuria en 1968

Clasificación de la injuria nerviosa SEDDON SUNDERLAND INJURIA PROGNOSIS Neuropraxia Iº Grado Desmielinización Recuperación completa Axonotmesis II º Grado Injuria axonal Recuperación lenta Neurotmesis III º Grado Injuria endoneural Pobre recuperación IV º Grado Injuria perineural Neuroma – discontinuidad V º Grado Injuria nerviosa severa Quirúrgico

SINDROME DEL TUNEL CARPAL ETIOPATOGENIA Cuando existe un movimiento de flexión de la mano, el nervio se desplaza proximalmente al antebrazo, y en caso de que la mano este en extensión, el nervio se desplaza hacia delante (estudios de Wilgis y Murphy, en 1986). El trauma provoca una alteración vascular que produce un edema endoneural que interfiere con el flujo sanguíneo y la conducción iónica de los axones, ocasionando isquemia que favorecerá la actividad de los fibroblastos. Y si persiste esta compresión, aparece una desmielinización y una fibrosis intraneural a nivel local. Quedando lesiones irreversibles, aunque se trate la compresión (Sunderland S., 1976). Estos trastornos originan una hiperplasia y una fibrosis en la sinovial tendinosa y en el mesoneuro, e hipertrofia del músculo liso de las arteriolas y vénulas que entran y salen del nervio, causando el trastorno vascular consiguiente (Lundborg et all, 1983).

Síndrome del Túnel Carpal Presión dentro del túnel carpal Normal Síndrome del Túnel Carpal Al reposo 2.5 mm Hg 30 mm Hg Con flexión 90-100 mm Hg (Szabo R. M. y Chidgey L.K., 1989),

Presión dentro del túnel carpal Valor Efecto 2.5 mm Hg Normal 20-30 mmHg Disminución de riego sanguíneo epidural y alteraciones edematosas > 30 mm Hg Disminuye la conducción nerviosa Un aumento continuo o una elevación prolongada Bloqueo completo del nervio mediano Rydevik B, Lundborg G, Bagge U:Effects of graded compression onintraneural blood flow: An in vivostudy onrabbit tibial nerve. J HandSurg [Am] 1981;6:3-12. Gelberman RH, Hergenroeder PT,Hargens AR, Lundborg GN, Akeson WH: The carpal tunnel syndrome: A Study of carpal tunnel pressures. JBone Joint Surg Am 1981;63:380-383.

Factores predisponentes Anatómicos Condiciones metabólicas Tendón flexor anómalo Acromegalia Canal carpal estrecho congénito Amiloidosis Quistes gangliónicos Diabetes Mellitus Lipoma Hipotiroidismo o hipertiroidismo Inserción proximal del lumbrical Arteria trombosada Volumen del canal incrementado Falla cardiaca congestiva Edema Obesidad Infecciones Embarazo Enfermedad de Lyme Infección por Mycobacterium Atritis séptica Condiciones inflamatorias Enfermedad del tej. Conectivo Gota o Pseudogota Tenosinovitis flexora inespec. Artritis Reumatoide Von Schroeder HP, Botte MJ. Carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1996;12:644, with additional information from Stevens JC, Beard CM, O'Fallon WM, Kurland LT. Conditions associated with carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1992;67:541-8.

2705 casos de STC con enfermedades asociadas RA DM Thyroid Pregnancy Other

Enfermedad inflamatora sistémica mas comúnmente asociada a STC Artritis Reumatoidea Enfermedad inflamatora sistémica mas comúnmente asociada a STC En series combinadas alcanza el 12 % de frecuencia Enfermedad severa con síntomas extraarticulares,el 50 % desarrolla síntomas de STC dentro del año Después de los 40 años de edad con AR, tiene 3 veces mas posibilidad de desarrollar STC, cruzado con controles sanos Herbison,Teng,Martin & Difuno, 1973

Diabetes Mellitus En múltiples estudios da un promedio de frecuencia del 7 % de todas las causas de STC (Wilborn, 1999) El riesgo de desarrollar STC se incrementa con la edad y duración de la diabetes Es mas común en el tipo 2 , en mujeres y en aquellos con alto índice de masa corporal (Albers, Brown,Sima & Greene, 1996) La presencia de DM predispone mas a las tendinopatías y anormalidades articulares (Rosenbloom & Silverstein, 1996)

Diabetes Mellitus Chaplin & Kasdan, 1985; en 2 de cada 100 pacientes diagnosticados de STC, se les descubrió DM Isselin & Garriot encontró que 3 % de sus pacientes tenían un dosaje de glucosa mayor de 140 % El tratamiento con el inhibidor de la aldolasa-reductasa mejoró el dolor y las parestesias en un pequeño estudio (Monge, De Mattei, Dani, Sciarretta & Carta,1995)

Diabetes Mellitus Generalmente está asociado a diabetes de larga data y presencia de neuropatía periférica Esta asociado generalmente a pobre control de la diabetes.

Enfermedad Tiroidea Ambos hipo e hipertiroidismo pueden causar STC 94 pacientes de series combinadas de 2705 pacientes tuvieron enfermedad tiroidea el 3.5 %. El hipotiroidismo es mas común El mecanismo sería el edema periférico El tratamiento del hipertiroidismo mejora los síntomas Si el tratamiento lleva al hipotiroidismo, se puede desarrollar el STC (Beard,Kumar & Estep,1985; Roquer & Cano, 1993)

El STC es complicación frecuente Mas del 20 % son sintomáticos Embarazo El STC es complicación frecuente Mas del 20 % son sintomáticos Los síntomas generalmente se resuelven en el potparto (Gould & Wissinger, 1978; Massey,1978;Wand,1990; Stolp-Smith, Pascoe, & Ogbum,1998 ) Los síntomas pueden generalmente ser controlados con férula nocturna ( Ekman-Ordeberg,et al.1987; Courts,1995) La infiltración con corticoides en el canal del carpo puede proveer gran alivio ( Godfrey,1983; Seror,1998)

EL STC está relacionado con la obesidad Por cada 1 Kg/m2 en IMC resultó un incremento del 8 % en la incidencia de STC (Nostrom, Vierkant, DeStefano & Layde,1997) Las mujeres con mamas grandes tienen mayor incidencia de STC (Pernia,Ronel,Leeper & Miller,2000)

Historia Clínica El dolor y las parestesias son nocturnas El síntoma principal es las parestesias en las manos Los síntomas pueden aliviarse sacudiéndose las manos Adormecimiento en los dedos pulgar, índice, medio o anular es sospechoso de STC Torpeza, caída de objetos y/o debilidad se pueden agregar Si las parestesias compromete manos y pies, pensar en polineuropatía

Examen Físico Cabeza: Pares craneales Cuello: Contracturas musculares, Rangos articulares, Test de Spurling. Test muscular Test de Sensibilidad Evaluar músculos que reciben inervación distal al túnel carpal (ACP/OP)

Inspección Buscar callosidades, erosiones indicando uso prolongado de fuerza Buscar dedo en garra, contracturas, atrofia tenar, hinchazón Buscar heridas, quemadura en la punta de los dedos que indiquen pérdida de la sensibilidad Buscar cambios de color, sudoración anormal, deformidad de las uñas

Abductor corto del pulgar Mano supinada Se mide la fuerza del pulgar Llevar el dedo pulgar a la posición perpendicular a la palma de la mano Comparar la fuerza bilateralmente

Oponente del pulgar Oponer el pulgar sobre el dedo meñique La uña del pulgar se sitúa en paralelo al plano de la palma Palpar la masa muscular durante la contracción

Examen de la sensibilidad El examen usualmente es normal en etapas tempranas de la enfermedad a pesar de los síntomas de parestesias (múltip. autores) El examen es anormal con la progresión y empeoramiento de la compresión

Discriminación estática entre 2 puntos El paciente es tocado por 2 puntos en el dedo hasta que se blanquee, con una separación de 6 mm Se mide la densidad de las fibras A β de adaptación lenta La prueba es positiva si el paciente no es capaz de detectar 2 puntos ≥ 5mm de distancia 2-Point Discrimination Testing

Discriminación dinámica entre 2 puntos El paciente es tocado por dos puntos mientras el examinador los mueve distalmente sobre los dedos La medida de la densidad de la inervación por fibras Aβ de adaptación rápida Es positivo el test si el paciente no puede distinguir 2 puntos ≤ 5 mm de distancia

Semmes-Weinstein El paciente es tocado con monofilamentos que varían de grosor hasta que ellos se doblen Se mide el umbral de la adaptación lentas de fibras A β Es positiva la prueba si es capaz de detectar un monofilamento 2.83 en la distribución del nervio mediano

Test Especiales Test de Phalen Phalen reverso Compresión volar de Durkan Test del torniquete Signo de Tinnel Signo de Flick

Pruebas Diagnósticas Clínicas Test Sensibilidad Especificidad Diagrama de la mano de Katz 96 % 76 % Dolor y parestesias nocturna 80 % Signo de Flick 93 % Compresión de Durkans 89 % 90 % ACOEM Practice Guidelines,2ndEd.2004

Diagrama de la mano de Katz Katz JN, Stirrat CR: A self-administered hand diagram for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1990;15(2):360-363

Debilidad de la abducción Pruebas Diagnósticas Clínicas Test Sensibilidad Especificidad Monofilamento 83 % 59 % Parestesias nocturna 77 % 33 % Debilidad de la abducción 66 % Signo del puño cerrado 61 % 92 % ACOEM Practice Guidelines,2ndEd.2004

Signo de la muñeca cuadrada Pruebas Diagnósticas Clínicas Test Sensibilidad Especificidad Test de Phalen 55 % 45 % Hipoalgesia 51 % 85 % Signo de la muñeca cuadrada 47 % 83 % Signo de Tinnel 42 % 67 % ACOEM Practice Guidelines, 2nd.Ed.,2004

Test Sensibilidad Especificidad Prueba Diagnósticas Clínicas Test Sensibilidad Especificidad Estática 2 puntos > 6 mm 32 % 99 % Prueba del torniquete 21% 36 % Atrofia tenar 20 % 91 % Combinado 96 % ACOEM Practice Guidelines, 2nd.Ed.,2004

Prueba de Phalen Antebrazos horizontales, y muñeca en flexión ≥ 90º Evalúa parestesias en el territorio del nervio mediano con la posición de la muñeca Es positivo si hay adormecimiento y hormigueo en la distribución del nervio mediano después de 1 minuto Phalen encontró que la prueba es positiva en 74 % (Phalen, 1966) La especificidad se aproxima al 90%

Prueba de Phalen inverso El paciente activamente extiende la muñeca y dedos Evalúa la presencia de parestesias en respuesta a la posición de la muñeca Es positiva si se presenta adormecimiento y hormigueo en la distribución del nervio mediano después de 2 minutos Phalen no le dio utilidad a la prueba (Phalen,1972) Werner, Bir & Armstrong encontró muy buena correlación, 1994

Signo de Tinel Un ligero golpe en el curso del nervio mediano proximal a distal en la muñeca Analiza la isquemia o regeneración nerviosa Se presenta hormigueo o corriente eléctrica en la distribución del nervio mediano Este signo tiene una sensibilidad del 70%

Compresión carpal de Durkan * Estando la muñeca supinada, se comprime con el pulgar del examinador Evalúa la producción de parestesias en la distribución del nervio mediano Es positivo si la parestesia se presenta en 30 segundos o menos Primero fue reportado por Jungo,1969; Paley & McMurtry,1985; y último Durkan,1991 JA Durkan Joint Surg Am. 1991;73:535-538.

* Pryse-Phillips reportó pacientes que frecuentemente sacuden las Signo de Flick * Pryse-Phillips reportó pacientes que frecuentemente sacuden las manos y la muñeca para calmar el dolor y parestesias (1984) El reportó resultados del 93 % de falsos positivos y 5 % de falsos negativos Otros autores encontraron mucha menor sensibilidad/especificidad (Krendel,Jobsis,Gaskell & Sanders, 1986;Seror,1987;Roquer & Herraiz, 1988

PRUEBA DEL TORNIQUETE Torniquete inflado en el brazo por encima de la presión sistólica durante 1 minuto

Prueba del diapasón La vibración de 256 cps es probado por el examinador sobre los dedos Evalúa fibras A β de adaptación rápida Una asimetría en la habilidad para detectar la vibración o diferencia entre la distribución de los nervios mediano, cubital y radial, juzgará el resultado positivo

Opciones Terapéuticas * Uso de férula * Corticoterapia oral * AINES * Fisioterapia * Infiltración * Cambios ergonómicos * Cirugía

Férula para la muñeca La presión es mas baja en el túnel carpal cuando la muñeca se halla a 9 º ±2 de extensión, y 9º ± 1 de desviación cubital (Weiss, Bloom, So & Rempel, 1995) Debe ser usado mayormente en la noche para dormir Puede usarlo de día, si las actividades de la vida diaria le ocasionan síntomas Muchos estudios indican que hay alivio de síntomas en 60-67 % solamente con férula (Quin, 1961; Kruger, Kraft, Deitz, Ameis, & Pollisar, 1991)

No hay estudios publicados controlados Farmacoterapia No hay estudios publicados controlados demostrando la eficacia de los AINES Mucho mas efectivo es el uso de corticoterapia. Cursos de Prednisona 20 mg /día por 2 semanas, luego 10 mg/día por 2 semanas (Chang,Chiang,Lee,Ger, & Lo, 1998), ó 20 mg/día por 1 semana, luego 10 mg/día por 1 semana (Herskovitz,Berger & Lipton, 1995)

No hay estudios científicos demostrando eficacia Fisioterapia No hay estudios científicos demostrando eficacia Hay leve mejoría con regímenes de ejercicios específicos, sobre todo los casos no quirúrgicos (Rozman, Dovelle, Rothman, Gorman, Olvey, & Bartko,1998) El uso de ultrasonido demostró ser efectivo en pequeños estudios controlados y randomizados (Ebenbichler, Resch, Nickolakis, Weisenger, Uhl, Ghanem, & Fialka, 1998 La iontoforesis con dexametasona sobre la muñeca en la cara anterior mejoró los síntomas (Banta, 1994)

Infiltraciones Frecuentemente produce alivios pero temporales Pueden ocurrir accidentes y devastadores Muchos estudios demuestran una mejoría inicial de 80-90% Mejoría prolongada solamente en el 20-30%

Infiltraciones Técnica 1-2 ml de dexametasona 4mg/ml 1-2 ml de Lidocaína al 1% Aguja de nº 25-27, y jeringa de 5 ml Identificar los reparos anatómicos Infiltrar justo en la cresta de la muñeca sobre el lado cubital del tendón de palmar largo, en el eje hacia el dedo anular Retirar la aguja si experimenta el paciente sensación de corriente eléctrica

La meta es limitar la desviación cubital y las Cambios Ergonómicos La meta es limitar la desviación cubital y las posturas repetitivas y anormales de la muñeca Estudios de validez de intervención no ha sido rigurosamente probados Variaciones del mouse y el tablero del teclado de la PC no ha sido demostrado en prevenir el STC (Remel, Tittiranonda, Burastero, Hudes & So, 1999; Lincoln, Vernick, Ogatitis, Smith, Mitchell & Agnew, 20000)

Estudio Electrodiagnóstico Dawson y Scott fueron los pioneros de la estimulación de superficie y registros de potenciales de acción en los nervios, en 1949 Simpson (1958) estimuló el nervio mediano en la muñeca y registró un potencial de acción compuesto (PAMC) y la latencia distal motora prolongada (LDM)

Estudios Electrodiagnósticos Asiste en establecer el diagnóstico y severidad del STC Investiga otro diagnóstico posible o una neuropatología coexistente El Síndrome del Túnel Carpal se mantiene como un diagnóstico clínico Todos los resultados deben ser interpretados en concordancia del cuadro clínico Tratar al paciente no a los resultados

Estudio Electrodiagnóstico La historia clínica y el examen físico, realizados por el examinador lleva a formular un diagnóstico diferencial Los estudios de la conducción nerviosa deben ser realizados o estrechamente supervisados por un médico electromiografista La electromiografía es necesaria para complementar el estudio de conducción nerviosa La combinación de todos ellos son necesarios para un correcto diagnóstico

Estudios Electrodiagnósticos Conducción nerviosa: Se estimula nervios sensitivos y motores en sitios específicos y registrar el tiempo que toma el estímulo en ser detectado en los electrodos receptores, observando además la amplitud del potencial La velocidad de conducción se halla con la fórmula V= E/T VCN= Distancia entre los sitios de estímulo (mm) / Diferencia de las latencias (mseg) VCN= metros/seg

Estudios Electrodiagnósticos Electromiografía La electromiografía de músculos tenares es normal en pacientes con STC, a menos que sea severo Es importante en investigar otras condiciones neuropáticas que pueden simular o coexistir con STC

El sindrome afecta a un estimado del 3% de adultos americanos Epidemiología El sindrome afecta a un estimado del 3% de adultos americanos Es 3 veces más frecuente en mujeres que hombres ( Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282: 153-8.) Cerca del 30% de usuarios de computadoras manifestaron tener parestesias, pero solo el10% cumplieron criterios clínicos del sindrome del túnel carpal, y solamente el 3.5% tuvieron estudios de neuroconducción anormales (Stevens JC, Witt JC, Smith BE, Weaver AL. The frequency of carpal tunnel syndrome in computer users at a medical facility. Neurology 2001;56: 1568- 70.) Cada año en los Estados Unidos se realizan 500,000 intervenciones quirúrgicas

Epidemiología Factores Causales Presión sostenida en la palma o muñeca Flexión/extensión prolongada de la muñeca Uso prolongado de herramientas de trabajo que producen vibración Movimientos repetitivos de la muñeca y el uso de herramientas, aumentan la prevalencia , aún ajustes de “factores personales“ (IMC, edad & género) Posible exposición prolongada al frío

Descripción de la clase de industria Incidencia Anual del Síndrome del Túnel Carpal en Industrias seleccionadas en el Estado de Washington, desde 1984 a 1988 Descripción de la clase de industria Tasa por 100,000 trabajadores a tiempo completo Empaque de mariscos Despachadores de carne y aves Taladores de madera Dispensador en Bodega Instituciones educativas 2,570 2,390 890 370 40 Data GM Franklin, J Haug, N Heyer, H Checkoway, N Peck. Occupational carpal tunnel syndrome in Washington State, 1984-1988, Am. J. Public Health 1991;81:741-76.

Uso de Computadoras La frecuencia de los síntomas Los signos clínicos Pruebas electrodiagnósticas anormales Tienen la misma tasa de ocurrencia que la población general (Stevens, et. al. Neurology, 2001)

Guía de manejo del Síndrome del Túnel Carpal Los síntomas son ocasionales Uso de férula nocturna No atrofia muscular ni debilidad Uso de férula en el día para actividades que provoquen síntomas Test de sensibilidad normal Ensayar AINES por 2 o 3 semanas Considerar Prednisona Los síntomas son mas frecuentes Continuar con la férula Prednisona Trastornos sensitivos leves Infiltración en el túnel carpal Mínima atrofia y debilidad Electrodiagnóstico Considerar cirugía Adormecimiento constante Infiltración con corticoide Test de sensibilidad anormal Cirugía Debilidad y atrofia muscular Uso de férula continua para preservar la función nerviosa comúnmente presente No es necesario esperar el Electrodiagnóstico

GRACIAS