COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRA MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DEL SÍNDROME DE PROTEUS. A propósito de un caso Laura Martín Martínez Rosa Ana Corral Rivadulla María Beiras García COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRA

INTRODUCCIÓN El Síndrome de Proteus es una enfermedad congénita, extremadamente rara, de curso progresivo, que se caracteriza por el crecimiento anormal de tejidos de cualquiera de las tres líneas germinales. Las manifestaciones esqueléticas son las más frecuentes y llamativas incluyendo la macrodactilia, escoliosis y el crecimiento asimétrico de los miembros entre otras. Describimos un caso de Síndrome de Proteus de nuestro centro mostrando sus alteraciones esqueléticas en radiología simple

CASO CLÍNICO Niña nacida mediante cesárea con 2900 gr. y Apgar 9-10. 1º embarazo de madre sana, controlado y tolerado. En ecografía obstétrica a las 18 semanas ya se detectaba una masa en el hemitórax izquierdo con aspecto de higroma quístico Al nacimiento presentaba: tumoración en hemitórax izquierdo gigante que se extendía al hipocondrio del mismo lado y otra más pequeña en región dorsal izquierda. Hipertrofia del miembro superior izquierdo con lesiones angiomatosas y quísticas. Grandes hemangiomas con varicosidades en extremidad inferior izquierda Sindactilia de 5º con 4º dedo, 3º con 2º dedo y con 1º de menor longitud en pie izquierdo Sindactilia del 2º y 3º dedo en pie derecho Hipertrofia de tejidos blandos en 1/3 anterior de la planta de ambos pies Hemangioma vulvar

CASO CLÍNICO Inicialmente fue diagnosticada de malformación linfoangiomatosa generalizada y síndrome polimalformativo con sospecha de S de Klippel-Trénaunay, dada la predominancia de las malformaciones vasculares en un hemicuerpo y su presentación al nacimiento. Fue derivada a otros centros para ser intervenida quirúrgicamente de sus múltiples malformaciones linfangiomatosas Finalmente se diagnosticó de S. de Proteus por el crecimiento óseo displásico progresivo e irregular que se manifestó posteriormente y que es característico de este síndrome. Derivada de nuevo a nuestro hospital para tratamiento rehabilitador mostramos los estudios de radiología simple más representativos del curso evolutivo

PIES AP Pie izquierdo: sindactilia 5º con 4º dedo y del 3º con 2º y 1º dedo. Pie derecho: sindactilia 2º y 3º dedo Aumento de partes blandas en ambos pies de predominio izquierdo Macrodactilia de 2º, 3º y 4º dedos de ambos pies Desarrollo asimétrico de metatarsianos y falanges

PIE DERECHO LATERAL Aumento de partes blandas en antepie

PIE IZQUIERDO LATERAL Significativo aumento de partes blandas en antepie y retropie Calcáneo agrandado y deformado

MIEMBROS INFERIORES AP Dismetría de MMII con mayor desarrollo del derecho Significativo aumento de partes blandas en EII

Escoliosis compensadora de convexidad izquierda

Dismetría MMII Aumento de partes blandas en EII Escoliosis compensadora de convexidad izquierda Aumento de partes blandas en EII

DISCUSIÓN El Síndrome de Proteus consiste en un raro trastorno hamartomatoso esporádico que produce un crecimiento multifocal de tejidos derivados de las tres líneas germinales. Fue descrita por primera vez en 1979 por Cohen y Hayden Su nombre, propuesto por Wiedemann en 1983, deriva del dios griego Proteus que tenía la capacidad de cambiar su forma, dada su gran variabilidad clínica. En la actualidad se acepta que Joseph Merrick, también conocido como el hombre elefante, padecía esta enfermedad y corresponde al primer caso descrito en la literatura por Sir Frederick Treves en 1923.

DISCUSIÓN Etiología La causa en la actualidad es desconocida, parece que se debe a una mutación postzigótica Otra teoría sostiene que es el resultado del mosaicismo producido por un gen dominante No existe un test genético específico para su diagnóstico

DISCUSIÓN Manifestaciones clínicas Las manifestaciones esqueléticas son las más frecuentes y llamativas incluyendo la macrodactilia, escoliosis y el crecimiento asimétrico de los miembros entre otras. Le siguen en frecuencia las alteraciones de tejidos blandos como las malformaciones vasculares, el desarrollo muscular asimétrico, las anomalías en la distribución de la grasa, nevus de tejido conectivo. También pueden presentar alteraciones viscerales ( esplenomegalia, megaencefalia asimétrica, anomalías de la sustancia blanca, nefromegalia, enfisema y quistes pulmonares...) y tumores ( lipomas, cistoadenomas de ovario, adenomas parotídeos, adenocarcinoma papilar de testículos, meningioma, mesoteliomas de la túnica vaginalis y peritoneales..).

DISCUSIÓN Manifestaciones esqueléticas La macrodactilia, asociada o no a clinodactilia, es una de las más frecuentes y llamativas. También pueden presentar sindactilia, polidactilia, hiperostosis y crecimiento asimétrico de las manos. El desarrollo asimétrico de los miembros es un hallazgo frecuente (62% casos) (1). El calcáneo puede aparecer agrandado y deformado A nivel de columna vertebral pueden presentar anomalías en los cuerpos vertebrales con vértebras asimétricas y escoliosis Menos frecuentemente se objetivan alteraciones craneofaciales, tales como deformidad de la pirámide nasal, alteraciones dentarias, engrosamientos focales de la calota craneal, etc.

DISCUSIÓN Manifestaciones esqueléticas en nuestro caso Sindactilia y macrodactilia en ambos pies Desarrollo asimétrico de EEII, metatarsianos y falanges de ambos pies Calcáneo izquierdo agrandado y deformado Escoliosis compensadora Nuestra paciente presentaba las manifestaciones esqueléticas más frecuentes descritas en la literatura (1), macrodactilia (76%), sindactilia y asimetría de miembros (62%) y otro más infrecuente, la deformidad del calcáneo izquierdo ( descrita únicamente en el 24% pacientes). En este caso la escoliosis era secundaria a la dismetría de los miembros y no por anomalías vertebrales.

DISCUSIÓN Diagnóstico Dada la gran variabilidad de manifestaciones clínicas que presenta el S. de Proteus muchas veces no se hace un diagnóstico correcto No existe un test genético específico para su diagnóstico por lo que éste depende fundamentalmente de la valoración clínica y radiológica Los estudios radiológicos recomendados son (1): Serie ósea inicial y de seguimiento RM de las áreas afectas o de tórax y abdomen en ausencia de síntomas RM del SNC si síntomas neurológicos TCAR torácico si alteraciones de la función pulmonar o en Rx tórax

DISCUSIÓN Diagnóstico diferencial S. Klippel-Trénaunay S. Parkes Weber S. Maffucci Enfermedad de Ollier Neurofibromatosis tipo I Síndrome del nevus epidérmico Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba Síndrome de hemihiperplasia-lipomatosis múltiple Lipomatosis familiar Lipomatosis simétrica

DISCUSIÓN Diagnóstico diferencial Al inicio nuestra paciente fue erróneamente diagnosticada de S de Klippel-Trénaunay por la predominancia de las lesiones en un hemicuerpo y su presentación al nacimiento. Posteriormente se objetivó el crecimiento óseo displásico e irregular progresivo S. PROTEUS Hipertrofia de miembros ausente al nacimiento Crecimiento óseo irregular y displásico progresivo Hipertrofia de huesos y tejidos blandos independiente de las malformaciones vasculares KLIPPEL-TRÉNAUNAY Presente al nacimiento No progresivo Hipertrofia asociada a las malformaciones vasculares

DISCUSIÓN Evolución Generalmente no se manifiesta al nacimiento pero se desarrolla rápidamente en la infancia, a diferencia de este caso que inusualmente ya estaba presente al nacimiento Puede enlentecerse o estabilizarse su evolución en la adolescencia El embolismo pulmonar y la insuficiencia respiratoria son las causas más frecuentes de muerte prematura en estos pacientes

CONCLUSIONES El síndrome de Proteus es una enfermedad muy infrecuente en cuyo diagnóstico la radiología convencional juega un importante papel en la valoración de las alteraciones esqueléticas.

BIBILIOGRAFÍA 1. Jamis-Dow CA, Turner J, Biesecker LG, Choyke PL. Radiologic manifestations of Proteus syndrome. RadioGraphics 2004; 24: 1051-1068. 2. Kernal Dermir, MD. Case 131: Proteus Syndrome. Radiology 2008; 246: 974-979. 3. Toledo Trujillo F. Del hombre elefante al Sindrome de Proteus. BSCP Can Ped 2003; 27- nº 1