Reunión de casuística SONECO 29 de Noviembre 2012

Dra. Erica Ivana Cuestas Unidad de Enfermedades Respiratorias Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba Varón de 62 años con disnea, fiebre y tos.

Caso Clínico Hombre de 62 años. MC: 2 meses: Perdida de peso (5 Kg). Anorexia y Astenia 1 mes: Disnea CF II que progresa a CF III en las últimas 48 hs. 15 días: fiebre y tos seca. Examen Físico:  TA: 130/60 FC: 98 FR: 32 T° 37.7 C. Sat. Hb 84% (FiO )  Máculas pigmentadas en hemitórax derecho post herpéticas.  Crepitantes bilaterales difusos.

Antecedentes Antecedentes: DBT II DLP HTA Hipotiroidismo Asma intermitente. Herpes zoster torácico derecho (mayo/12) c/ neuralgia post herpética RGE Ex. TBQ 15 p/y. Empleado producción en VW. Hobby: carpintero. Medicación Rosuvastatina Fenofibrato: suspendido por  de enzimas hepáticas Indapamida Valsartán Amlodipina Levotiroxina. Pregabalina Carbamazepina Ac. Tióctico Pantoprazol

LABORATORIO Gases arteriales pH7.46 PaCO 2 35 HCO PaO 2 46 (FiO %) Parámetros inflamatorios GB (NS 73%) VSG50 Hepatograma GOT53 GPT88 GGT205 FAL187 Hemo y urocultivonegativo HIVnegativo Estudios al ingreso

Solicitarían algún otro estudio? LO QUE EL GRUPO TRATANTE HIZO... Serología C. pneumoniae IgG1/1024 (VN 1/128) IgMNo reactivo M. pneumoniae IgG1/512 (VN 1/32) IgM Reactivo

Cual es su impresión diagnóstica? Tratamiento y evolución: Claritromicina EV + Esteroides sistémicos (Hospitalizado 8 días, 3 en UTI con VNI por 24 hs al ingreso) Al alta: Afebril, sin disnea. Sat. Hb 96% (FiO ) Claritromicina 15 días en total. IRA hipoxémica secundaria a Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

Como evoluciona? 10 días post alta: Disnea CF II 17 días post alta: tos seca y fiebre. REINGRESA 18 DÍAS POST ALTA Examen físico:  TA: 140/90 FC: 120 FR: 38 T°37.9°C. Sat Hb 86% (FiO ).  Mala mecánica con utilización de músculos accesorios.  Crepitantes secos bibasales. LABORATORIO Gases arteriales pH7.43 PaCO 2 35 HCO PaO 2 44 (FiO %) Parámetros inflamatorios GB (NS 85 %) PCR0.93 Cultivos (Uro y hemocultivo) negativos

2° ingreso (18 días post alta) 1° Ingreso

HRCT inicial HRCT 26 días

Cómo se interpreta esta evolución? Solicitarían algún otro estudio? Serología M. pneumoniaeIngresoA los 26 días IgG1/5121/2048 (seroconversión) IgMReactivo Ac. anti Histoplasma No reactivo Ag. CryptococcusNo reactivo Ag. AspergillusNo reactivo Otros estudios Espirometría: FVC 2.70 (64%) FEV1 67% FEV1/FVC 79% (sin cambios PBD) Ecocardiograma: normal. FE 64%

En resumen… Alta: afebril, sin disnea y sin hipoxemia. Tto con esteroides en internación y Claritromicina por 15 días. Re-ingreso por fiebre, tos seca, disnea e IRA Hipoxémica. Seroconversión de IgG para M. pneumoniae. Imágenes… HRCT  Patrón: nodulillar centrilobular.  Distribución: difusa, extensa.  Curso: subagudo.

Impresión: Tto insuficiente para neumonía por M. pneumoniae? Otros diagnósticos? Se realizó un procedimiento diagnóstico…Cúal?. Biopsia pulmonar por VATS Tratamiento y evolución Esteroides. PTZ (7 días) Hospitalizado 11 días, 2 en UTI. VNI 12 hs al ingreso. Evolución favorable. Afebril. Sin disnea. Al alta: GSA 7.43/PaCO 2 39/25.5/1.2/147 Sat. Hb 95% (FiO )

En resumen… Fiebre, disnea y tos. 1° internación 2° internación IRA hipoxémica Día 26 Día 0 Buena evolución Tto con esteriodes y claritromicina (15 días) Buena evolución Tto con esteriodes y claritromicina (15 días) Fiebre, disnea y tos. IRA hipoxémica Buena evolución Tto con esteroides y PTZ (7 días) Buena evolución Tto con esteroides y PTZ (7 días) Día 56 Anatomía patológica (AP) Síntomas 10° día post alta Biopsia pulmonar

Anatomía Patológica En espacios aéreos fibroblastos jóvenes con fibrosis y tejido conectivo laxo. Leve fibrosis intersticial. PAS, Grocott, Metanamina plata y Ziehl Neelsen negativas. PCR + p/ Aspergillus. PCR - p/ TBC y Micobacterias, Histoplasma.

Que pasó después?.... Fiebre, disnea y tos. 1° internación 2° internación IRA hipoxémica Día 26 Día 0 Buena evolución Tto con esteriodes y claritromicina (15 días) Buena evolución Tto con esteriodes y claritromicina (15 días) Fiebre, disnea y tos. IRA hipoxémica Buena evolución Tto con esteroides y PTZ (7 días) Buena evolución Tto con esteroides y PTZ (7 días) Día 56 AP Síntomas 10° día post alta Síntomas 5° día post alta Día 57 3° internación

Como evoluciona? 5 días post alta: Disnea CF II progresiva 18 días post alta: tos seca y fiebre. REINGRESA 20 DÍAS POST ALTA Examen físico:  TA: 140/70 FC: 112 FR: 32 T°38°C. Sat Hb 88% (FiO ).  Hipoventilación generalizada.  Subcrépitos bibasales, mas a derecha. LABORATORIO Gases arteriales pH7.46 PaCO 2 36 HCO PaO (FiO %) PaFi 302 Parámetros inflamatorios GB7000 (NS 66%) PCR4.72 Cultivos (Uro y hemocultivo) negativos

HRCT inicial HRCT 26 días HRCT 57 días

A favor…En contra… ABPA Asmático. Fiebre Nódulos centrilobulares PCR + para Aspergillus. NO eosinofilia. NO aumento IgE sérica NO obstrucción. NO bronquiectasias centrales. NO predominio de LS. NH Clínica. Exposición (carpintería). Nódulos centrilobulares. AP AP: NO granulomas. NO predominio campos medios y superiores. S. Churg-Strauss Asma Nódulos centrilobulares NO pólipos, rinitis. AP: NO granulomas. NO eosinofilia. NO vasculitis sistémica. Granulomatosis de Wegener Nódulos centrilobularesNO compromiso vía aérea superior. NO GN NO consolidación, nódulos cavitados. AP: no granulomas Diagnósticos diferenciales

A favor…En contra… Panbronquiolitis Nódulos centrilobularesNO obstrucción. NO sinusitis crónica/ NO esputo NO bronquiectasias. AP Bronquiolitis folicular Nódulos centrilobularesAP NO Enf. Tejido Conectivo. Bronquiolitis infecciosa. (viral, mycoplasma, aspergillus, bacteriana, TBC) Nódulos centrilobulares Infección por Mycoplasma. NO obstrucción. Enfermedad bronquiolar asociada al TBQ Nódulos centrilobulares.NO TBQ activo. AP: macrófagos pigmentados COP Hiporexia y pérdida de peso. Tos y disnea progresiva. Nódulos centrilobulares. Recurrencia al susp. esteroides AP HRCT no característica. Diagnósticos diferenciales

Interpretación Neumonía Organizante secundaria a infección Por Mycoplasma Pneumoniae. Durante internaciones previas pronta mejoría clínica con esteroides y recaída al suspender los mismos. Infección aguda por M. Pneumoniae. COP en biopsia pulmonar. Diagnóstico definitivo:

Bibliografía: Mycoplasma pneumoniae associated organising pneumonia in a 10 year old boy. Arch Dis Child 2003; 88: BOOP Associated with Acute Mucoplasma pneumoniae Infection.. Clinical Infectious Disease 1997; 25: Organizing pneumonia associated with Mycoplasma pneumoniae infection.. Jpn J Radiol Nov;28(9): COP y Mycoplasma Tres reportes de casos:  Presentación: disnea, fiebre, tos seca, crepitantes difusos bilaterales, IRA hipoxémica.  Función pulmonar: patrón restrictivo leve- severo.  HRCT: nodulillos centrilobulares (manifestación inusual de infección por mycoplasma) consolidación segmentaria bilateral.  Diagnóstico de COP por biopsia pulmonar a cielo abierto y de infección por mycoplasma por serología (IgM reactiva y seroconversión).  Esteroides a largo plazo: mejoría sostenida clínica, funcional y resolución de infiltrados en las imágenes. Recaída con discontinuación de esteroides.

Inició esteroides. Voriconazol (PCR + para Aspergillus en biopsia pulmonar) Hospitalizado 9 días, 1 en UTI. VNI intermitente por 12 hs al ingreso. Al alta:  Sin disnea, afebril. Mejora oxigenación: Sat. Hb 96% (FiO )  Esteroides. (Meprednisona 40 mg/día (7 días), luego 30 mg/día (7 días), luego alternado 30/20 durante 7 días)  Voriconazol. Control 15 días post alta: Sin disnea, afebril, escasa tos seca. Sat. Hb 97% (FiO ). Pulmones limpios. Continúa con esteroides… Tratamiento y Evolución

MUCHAS GRACIAS!!!