Cámara Gamma La Entrerriana (Paraná) Medicina Nuclear San Gerónimo VIABILIDAD MIOCARDICA LA CARDIOLOGIA NUCLEAR PARA ELEGIR ESTRATEGIAS DE REVASCULARIZACION Dr. Fernando Faccio Cámara Gamma La Entrerriana (Paraná) Medicina Nuclear San Gerónimo (Santa Fe) Organiza: Sociedad Cardiología de Entre Ríos Paraná, 19 de abril de 2008.-

Viabilidad Miocárdica DILEMAS: ¿Por qué evaluar V.M.? ¿Cuál e la hist. natural de la C.I. en paciente c/ FVI y V.M.? ¿La presencia de V.M. influye en la toma de decisiones? ¿Es necesario valorar V.M. en todos los ptes c/CI? ¿Cuál es el método ideal para evaluar V.M.? ¿Existe un tiempo ideal p/ la RVM una vez establecida la V.M.?

¿Por qué evaluar Viabilidad? OBJETIVOS: Mejorar Perfusión Mejorar Motilidad Mejorar Función Ventricular Mejorar Síntomas Mejorar la ICC Mejorar Sobrevida

¿POR QUÉ ACTUAR CON RAPIDEZ? CAD PROGRESSION? J Nucl Cardiol 2002;9:229-235

Estados del Miocardio en Cardiopatía Isquémica Atontamiento Hibernación Necrosis Flujo Metabolismo Match Mismatch Match anormal normal Metabolism Inotropismo Mot Parietal

= Nuevo Concepto PERFUSIÓN EVALUACION DE METABOLISMO VIABILIDAD RESERVA CONTRACTIL MIOCARDIO VIABLE DISFUNCIONANTE VIABILIDAD MIOCARDICA HIBERNACIÓN MIOCARDICA = MIOCARDIO QUE MEJORA SU FUNCIÓN LUEGO DE LA R.V.

Insuficiencia Cardíaca Etiología Datos de 13 Ensayos Multicéntricos Randomizados Sobre Insuficiencia Cardíaca Publicados en NEJM desde 1986 Cardiopatía Isquémica 68% 32% Total = 20.190 pacientes Gheorghiade et Bonow, Circ 1998

Prevalencia de Miocardio Viable en Pacientes con Disfunción de VI PET mismatch > 25% de VI 27% 41% PET match 28% 4% Normal PET mismatch > 5% de VI Auerbach, Circ 1999;99:2921-6

Riesgo de Eventos Cardíacos en Pacientes con Mioc. Viable Disf. Tratados Médicamente Hibernación mejor Hibernación peor Eitzman, 1992 Di Carli, 1994 Lee, 1994 Gioia, 1995 Williams, 1995 Gioia, 1996 Vom Dhal, 1997 Afridi, 1998 Pasquet, 1999 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Di Carli. JNC 2002

Riesgo de Eventos Cardíacos en Pacientes con Mioc. Viable Disf. Tratados con RVM Revasc mejor Tto médico mejor Eitzman, 1992 Di Carli, 1994 Lee, 1994 Vom Dhal, 1997 Afridi, 1998 Cuocolo, 1998 Pasquet, 1999 Rohatgi, 2001 Riesgo Relativo e Intervalo de Confianza (95%) Di Carli. JNC 2002

VIABILIDAD Revascularización Miocárdica Miocardiopatía Isquémica  FVI SANGRE Revascularización Miocárdica VIABILIDAD Mejor Pronóstico de Vida

Como evaluar Viabilidad en la toma de decisiones DEMOSTRACION DE  PERFUSION -  CONTRACCION = MATCHING PET (13N, 15O) TL 201 con redis. o re-inyección Tc 99m SESTAMIBI GATED - SPECT (valoración de la función por VCG, ECO) DEMOSTRACION DE  METAB -  PERFUSION = MISMATCHING PET (18FDG, 13N, 15O) SPECT (18FDG, TL 201) DEMOSTRACION DE RESERVA INOTROPICA A EXPENSAS DE  METAB ECO DOBUTAMINA FEy c/Test con AMRINONA Potenciación Post-Extrasistólica Ecocardiografía con contraste RMN – TAC ? (valoración del metab por PET, lactato en seno coronario)

PET Di Carli. Am J Cardiol 1994

Impacto de la CRM en Pacientes con EAC y  FVI: Met-análisis Allman et al. JACC Vol. 39, No. 7, 2002

Como evaluar Viabilidad en la toma de decisiones DEMOSTRACION DE  PERFUSION - CONTRACCION = MATCHING PET (13N, 15O) TL 201 con redis. o re-inyección Tc 99m SESTAMIBI GATED - SPECT (valoración de la función por VCG, ECO) DEMOSTRACION DE  METAB -  PERFUSION = MISMATCHING PET (18FDG, 13N, 15O) SPECT (18FDG, TL 201) DEMOSTRACION DE RESERVA INOTROPICA A EXPENSAS DE  METAB ECO DOBUTAMINA FEy c/Test con AMRINONA Potenciación Post-Extrasistólica Ecocardiografía con contraste RMN – TAC ? (valoración del metab por PET, lactato en seno coronario)

Talio Reinyección Bonow et al. Circulation

Redistribución con Talio Stress 4h-Rdst 24h-Rdst

Como evaluar Viabilidad en la toma de decisiones DEMOSTRACION DE  PERFUSION - CONTRACCION = MATCHING PET (13N, 15O) TL 201 con redis. o re-inyección Tc 99m SESTAMIBI GATED - SPECT (valoración de la función por VCG, ECO) DEMOSTRACION DE  METAB -  PERFUSION = MISMATCHING PET (18FDG, 13N, 15O) SPECT (18FDG, TL 201) DEMOSTRACION DE RESERVA INOTROPICA A EXPENSAS DE  METAB ECO DOBUTAMINA FEy c/Test con AMRINONA Potenciación Post-Extrasistólica Ecocardiografía con contraste RMN – TAC ? (valoración del metab por PET, lactato en seno coronario)

Talio o Mibi ?

Porcentaje de captación de radioisótopos TALIO o MIBI Porcentaje de captación de radioisótopos 43 pac con Eco y VTG basal y 12 m Talio 201: 58% Sestamibi: 55% Con mejoría post TQ Sin mejoría post TQ Fey pre TQ: 33±7 Fey post TQ: 37±7 Cuocolo et. Al. J Nucl Cardiol 2000;7:8-15.)

M. Bateman et al JNC 2006; 13:24-33

Como evaluar Viabilidad en la toma de decisiones DEMOSTRACION DE  PERFUSION - CONTRACCION = MATCHING PET (13N, 15O) TL 201 con redis. o re-inyección Tc 99m SESTAMIBI GATED - SPECT (valoración de la función por VCG, ECO) DEMOSTRACION DE  METAB -  PERFUSION = MISMATCHING PET (18FDG, 13N, 15O) SPECT (18FDG, TL 201) DEMOSTRACION DE RESERVA INOTROPICA A EXPENSAS DE  METAB ECO DOBUTAMINA FEy c/Test con AMRINONA Potenciación Post-Extrasistólica Ecocardiografía con contraste RMN – TAC ? (valoración del metab por PET, lactato en seno coronario)

Predicción de Disfunción Irreversible Gated Spect y Eco con Dobutamina G-Spect DBT Eco DBT Leoncini et al. J Nucl Cardiol 2002;9:402-6.

Como evaluar Viabilidad en la toma de decisiones DEMOSTRACION DE  PERFUSION - CONTRACCION = MATCHING PET (13N, 15O) TL 201 con redis. o re-inyección Tc 99m SESTAMIBI GATED - SPECT (valoración de la función por VCG, ECO) DEMOSTRACION DE  METAB -  PERFUSION = MISMATCHING PET (18FDG, 13N, 15O) SPECT (18FDG, TL 201) DEMOSTRACION DE RESERVA INOTROPICA A EXPENSAS DE  METAB ECO DOBUTAMINA FEy c/Test con AMRINONA Potenciación Post-Extrasistólica Ecocardiografía con contraste RMN – TAC ? (valoración del metab por PET, lactato en seno coronario)

FDG SPECT Bax et al. JACC

Como evaluar Viabilidad en la toma de decisiones DEMOSTRACION DE  PERFUSION - CONTRACCION = MATCHING PET (13N, 15O) TL 201 con redis. o re-inyección Tc 99m SESTAMIBI GATED - SPECT (valoración de la función por VCG, ECO) DEMOSTRACION DE  METAB -  PERFUSION = MISMATCHING PET (18FDG, 13N, 15O) SPECT (18FDG, TL 201) DEMOSTRACION DE RESERVA INOTROPICA A EXPENSAS DE  METAB ECO DOBUTAMINA FEy c/Test con AMRINONA Potenciación Post-Extrasistólica Ecocardiografía con contraste RMN – TAC ? (valoración del metab por PET, lactato en seno coronario)

J.M. Canty and J.A. Fallavollita JNC 2005; 12:104-119

Como evaluar Viabilidad en la toma de decisiones DEMOSTRACION DE  PERFUSION - CONTRACCION = MATCHING PET (13N, 15O) TL 201 con redis. o re-inyección Tc 99m SESTAMIBI GATED - SPECT (valoración de la función por VCG, ECO) DEMOSTRACION DE  METAB -  PERFUSION = MISMATCHING PET (18FDG, 13N, 15O) SPECT (18FDG, TL 201) DEMOSTRACION DE RESERVA INOTROPICA A EXPENSAS DE  METAB ECO DOBUTAMINA FEy c/Test con AMRINONA Potenciación Post-Extrasistólica Ecocardiografía con contraste RMN – TAC ? (valoración del metab por PET, lactato en seno coronario)

Test de Amrinona 100 80 60 40 20   10%   10% P < 0.0001 80 60 % PTS C/  FE  10% POST – CRM 40 20   10%   10% RESPUESTA DE F.E. C/AMRINONA Perez Baliño et al. JACC 1996

Precisión de los Diferentes Métodos Para la Valoración de Viabilidad Miocárdica Porcentaje Tl / R-R: 21 estudios/522 Pts Tl / Ex-R-R: 11 estudios/301 Pts Tc / MIBI: 13 estudios/308 Pts PET: 16 estudios/458 Pts Eco Dobuta: 29 estudios/992 Pts Tl-201 R-R Tl-201 Ex-R-R Tc-99 MIBI PET Eco Dobuta Vanoverschelde, J-LJ Bar Harbor , 7/2000

RMN

RMN

SPECT/CT PET/CT

M. Di Carli, M.D.JNC 2004

E.A.C. conocida E.A.C. no conocida CT CCG MCPD FVI Viabilidad Miocárdica y/o Isquemia SPECT o PET CT CCG Viabilidad Miocárdica y/o Isquemia SPECT o PET NO SI Tx RVM NO SI Tx RVM