LOS DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA UNA NUEVA ESTRATEGIA PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA

noviembre 30-diciembre 1 de 2010

Comité de Mortalidad Materna y Perinatal FLASOG CARACTERIZACION DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMADAMENTE GRAVE (MMEG) EN INSTITUCIONES SELECCIONADAS DE AMERICA LATINA Comité de Mortalidad Materna y Perinatal FLASOG

CONCLUSIONES Las gestantes clasificadas como MMEG se caracterizaron en una mayor proporción por presentar edades en los extremos de la vida reproductiva, bajo nivel de escolaridad, ser primíparas o multíparas y referir un deficiente control prenatal tanto por el número de controles como por el momento de inicio del mismo. El mayor número de casos se presento en embarazos antes del término, siendo la vía mas común de terminación del embarazo la operación cesárea, la cual fue mas frecuente en embarazos con edades gestacionales menores o iguales a 34 semanas de gestación.

CONCLUSIONES La MMEG es una condición que tiene una profunda repercusión en la salud perinatal, presentándose el nacimiento de un recién nacido muerto en el 15% de los casos. A pesar del severo compromiso en la salud materna que implica una MMEG, solo el 43,6% de las gestantes fueron internadas en UCI para su manejo, lo cual puede estar asociado a los protocolos existentes en las instituciones participantes o a la disponibilidad de este tipo de servicio.

CONCLUSIONES La histerectomía fue la cirugía adicional mas frecuente en gestantes con MMEG, siendo practicada como procedimiento primario en el 37.7% de los casos y asociada a una operación cesárea en el 25.3%, lo que refleja las implicaciones de este tipo de evento en la salud sexual y reproductiva. Los trastornos hipertensivos del embarazo, la hemorragia post parto y el embarazo terminado en aborto fueron las causas mas frecuentes de MMEG en la población de estudio.

ANTECEDENTES A partir de la implementación de la Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema en Colombia, iniciativa auspiciada por el Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas desde el año 2007, el proceso de notificación de casos se ha incrementado paulatinamente durante los años 2008, 2009, 2010 hasta obtener una muestra que permitió un análisis agregado de casos para la caracterización del evento en nuestro país.

ANALISIS AGREGADO DE CASOS COLOMBIA 2007-2010 VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA ANALISIS AGREGADO DE CASOS COLOMBIA 2007-2010 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Dirección General de Salud Pública Coordinación Promoción y Prevención

Distribución de la causa principal de la morbilidad Valor p 0,000

Relación criterio/caso según causa principal Causa principal de la morbilidad Total Criterio/Caso Casos Criterios 2008 2009 2010 Embarazo terminado en aborto 56 215 3,5 4,0 4,1 3,8 Hemorragia 2do y 3er trimestre 68 315 5,2 4,6 Hemorragia postparto 223 934 3,6 4,2 4,5 Sepsis de origen no obstétrico 77 319 4,4 3,9 Sepsis de origen obstétrico 51 224 Trastornos hipertensivos 660 2048 3,0 3,3 3,1 Otras 129 454 2,6 3,7 1264 4509 3,2

Distribución del número de criterios de inclusión Valor p 0,000

Distribución criterios de inclusión según causa principal por año   Año Total Valor p 2008 2009 2010 Emb. Term. Aborto 1-2 criterios 8 (40,0) 2 (11,8) 3 (15,8) 13 (23,2) 0,082 ≥ 3 12 (60,0) 15 (88,2) 16 (84,2) 43 (76,8) H. 2º y 3er periodo 4 (25,0) 7 (20,6) 6 (33,3) 17 (25,0) 0,601 12 (75,0) 27 (79,4) 12 (66,7) 51 (75,0) H. postparto 1 criterio 6 (13,0) 8 (7,5) 8 (11,4) 22 (9,9) 0,772 2 7 (15,2) 15 (14,0) 8(11,4) 30 (13,5) 33 (71,7) 84 (78,5) 54 (77,1) 171 (76,7)

Distribución criterios de inclusión según causa principal   Año Total Valor p 2008 2009 2010 Sepsis no obst. 1-2 criterios 4 (28,6) 7 (20,0) 10 (35,7) 21 (27,3) 0,377 ≥ 3 10 (71,4) 28 (80,0) 18 (64,3) 56 (72,7) Sepsis obst. 2 (25,0) 6 (24,0) 3 (16,7) 11 (21,6) 0,819 6 (75,0) 19 (76,0) 15 (83,3) 40 (78,4) Trast. Hipertens. 1 criterio 56 (27,2) 54 (19,5) 31 (17,5) 141 (21,4) 0,006 2 55 (26,7) 87 (31,4) 37 (20,9) 179 (27,1) 95 (46,1) 136 (49,1) 109 (61,6) 340 (51,5) Otras 10 (62,5) 28 (40,6) 16 (36,4) 54 (41,9) 0,183 6 (37,5) 41 (59,4) 28 (63,6) 75 (58,1)

Distribución de criterios de inclusión Año Total Valor p 2008 2009 2010 Eclampsia 75 (23,0) 85 (15,1) 67 (17,9) 227 (18,0) 0,012 Choque séptico 25 (7,7) 68 (12,1) 46 (12,3) 139 (11,0) 0,083 Choque hipovolémico 73 (22,4) 154 (27,3) 84 (22,5) 311 (24,6) 0,135 Falla cardiaca 21 (6,4) 47 (8,3) 36 (9,6) 104 (8,2) 0,308 Falla vascular 105 (32,2) 213 (37,8) 160 (42,8) 478 (37,8) 0,016 Falla renal 54 (16,6) 87 (15,4) 68 (18,2) 209 (16,5) 0,538 Falla hepática 104 (31,9) 155 (27,5) 129 (34,5) 388 (30,7) 0,064 Falla metabólica 81 (14,4) 50 (13,4) 156 (12,3) 0,011 Falla cerebral 60 (18,4) 75 (13,3) 52 (13,9) 187 (14,8) 0,100 Falla respiratoria 71 (21,8) 118 (20,9) 72 (19,3) 261 (20,6) 0,696 Falla coagulación 125 (38,3) 206 (36,5) 125 (33,4) 456 (36,1) 0,383 Ingreso a UCI 118 (36,2) 377 (66,8) 273 (73,0) 768 (60,8) 0,000 Cirugía adicional 79 (24,2) 157 (27,8) 97 (25,9) 333 (26,3) 0,490 Transfusión 117 (35,9) 230 (40,8) 145 (38,8) 492 (38,9) 0,353

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad Emb. terminado en aborto (n = 56) Hemorragia 2do y 3er trimestre (n = 68 ) Hemorragia postparto n = 223 Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4) Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9) Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9) Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5) Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2) Falla renal 6 (10,7) 25 (11,2) Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1) Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3) Falla cerebral Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0) Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0) Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5) Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7) Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad Sepsis de origen no obstétrico n = 77 Sepsis de origen obstétrico n = 51 Trastornos hipertensivos n = 660 Otras n = 129 Eclampsia -- 225 (34,1) Choque séptico 53 (68,8) 32 (62,7) 12 (1,8) 12 (9,3) Choque hipovolémico 1 (1,3) 10 (19,6) 37 (5,6) 22 (17,1) Falla cardiaca 11 (14,3) 6 (11,8) 42 (6,4) 26 (20,2) Falla vascular 28 (36,4) 21 (41,2) 194 (29,4) 47 (36,4) Falla renal 15 (19,5) 9 (17,6) 129 (19,5) 17 (13,2) Falla hepática 20 (26,0) 7 (13,7) 301 (45,6) 18 (14,0) Falla metabólica 24 (31,2) 12 (23,5) 48 (7,3) 36 (27,9) Falla cerebral 2 (2,6) 153 (23,2) 19 (14,7) Falla respiratoria 43 (55,8) 17 (33,3) 84 (12,7) 48 (37,2) Falla coagulación 23 (29,9) 288 (43,6) 33 (25,6) Ingreso a UCI 64 (83,1) 39 (76,5) 357 (54,1) 113 (87,6) Cirugía adicional 14 (18,2) 33 (64,7) 52 (7,9) 28 (21,7) Transfusión 21 (27,3) 28 (54,9) 126 (19,1) 35 (27,1)

Distribución de retrasos según régimen de afiliación Total Valor p Contributivo Subsidiado Vinculado Tipo I (n=769) 87 (34,3) 200 (51,4) 69 (54,8) 356 (46,3) 0,000 Tipo II (n=734) 50 (20,2) 113 (30,6) 37 (31,4) 200 (27,2) 0,010 Tipo III (n=757) 30 (12,3) 111 (28,5) 30 (24,0) 171 (22,6) Tipo IV (n=757) 80 (32,9) 179 (46,0) 50 (40,0) 309 (40.8) 0,005

Distribución de retrasos según régimen de afiliación Causa principal de la morbilidad Retraso Tipo I (n=802) Tipo II (n=764) Tipo III (n=791) Tipo IV (n=791) Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 10 (37,0) Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0) Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4) Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0) Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6) Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6) Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7) Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6) Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001

CONCLUSIONES La severidad del compromiso de la salud de las gestantes identificadas como caso de MME en Colombia es mayor que el observado en la muestra Latinoamericana. Los retrasos asociados al no reconocimiento de signos de alarma (retraso I) y a posibles fallas de la calidad de la atencion (retraso IV) estuvieron asociados con mayor frecuencia a la ocurrencia del evento. LA SEVERIDAD ESTÁ RELACIONADA CON LA OPORTUNIDAD CON QUE SE RECONOCE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA Y CON LA PERTINENCIA DEL MANEJO INICIAL DE ESTA CONDICIÓN, ESPECIALMENTE CUANDO LA GESTANTE REQUIERE SER REMITIDA PARA MANEJO EN UNA INSTITUCIÓN DE MEDIANA O ALTA COMPLEJIDAD.

INTERVENCION El Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas y la asesoría técnica de la Corporación Científica Pediátrica acordaron: la elaboración de los diagramas de flujo para el manejo de las emergencias obstétricas la conformación de los kits para el manejo de estas emergencias, los cuales contienen los insumos necesarios para el cumplimiento de lo previsto en los diagramas de flujo GARANTIZAR EL RECONOCIMIENTO OPORTUNO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA, EL MANEJO INICIAL MÁS ADECUADO Y EN CASO NECESARIO LA REMISIÓN EN CONDICIONES QUE SALVEN VIDAS

DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MME VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MME Ministerio de la Protección Social República de Colombia Dirección General de Salud Pública Coordinación Promoción y Prevención

DIAGRAMAS DE FLUJO TRASTORNOS HIPERTENSIVOS HEMORRAGIA POS PARTO ABORTO SEPTICO SEPSIS HEMORRAGIAS DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA Angiocat 16 Angiocat 18 Macrogotero Microgotero Soluciones de Hartman DE 500 ml Solución salina DE 500 ml Sulfato de magnesio Ampollas por 2 gramos Labetalol  Frascos por 100 mg Nifedipino Tabletas por 10 Mg. Nifedipino Tabletas por 30 Mg. Oxitocina Ampollas por 10 unidades Metilergonovina Ampollas por 0.2 miligramos Misoprostol Tabletas por 200 microgramos Ceftriaxona Ampollas por 1 Gramo Betametasona Ampollas por 4 miligramos

promuevan el uso optimo de los insumos que conforman el kit IMPACTO En la medida en que las direcciones territoriales de salud: garanticen la capacitación de sus equipos de salud en los contenidos contemplados en los diagramas de flujo para el manejo de la emergencia obstétrica promuevan el uso optimo de los insumos que conforman el kit Se espera que: DISMINUYA LA SEVERIDAD DEL COMPROMISO DE LA SALUD DE LA GESTANTE Y MEJORE LA OPORTUNIDAD DE SOBREVIDA AL MOMENTO DE SER REMITIDA PARA SU TRATAMIENTO EN INSTITUCIONES QUE CONTEMPLEN LOS ESTÁNDARES DE GARANTÍA DE LA CALIDAD PARA EL MANEJO OPTIMO DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA.

!GRACIAS POR SU COMPROMISO CON LAS GESTANTES COLOMBIANAS!