Programa Nacional de ITS, VIH y Sida Expansión y Sostenibilidad de la Atención Integral al VIH Iniciativa Tratamiento 2.0 Programa Nacional de ITS, VIH y Sida

Iniciativa Tratamiento 2.0 Acelerar la expansión hacia el acceso universal, proteger los logros, maximizar los beneficios preventivos del TARV Visión de Salud Pública en sinergia con enfoques individualizados

Compromiso de intensificar los esfuerzos World Health Organization 5 April 2017 Compromiso de intensificar los esfuerzos Eliminar las nuevas infecciones en niños y mantener a sus madres saludables Reducir un 50% las muertes por TB en personas con VIH TARV 15 millones de personas en el mundo Más de 1 millón en LAC Intensificar la prevención Last month, in New York, the United Nations General Assembly High Level Meeting on AIDS set bold new targets. To eliminating new HIV infections among children in the next five years To reduce tuberculosis-related deaths in people living with HIV by half To increase the number of people on saving treatment to 15 million World leaders also pledged to eliminate gender inequality, gender based abuse and violence, and to increase the capacity of women and adolescent girls to protect themselves from HIV infection. 3 3

Pilares de la Iniciativa Tx 2.0 TARV actualizado y mejorado Diagnóstico y monitoreo en el punto de atención accesible Uso racional y eficiente de los recursos financieros Servicios adaptados y accesibles Comunidades participando plenamente en el desarrollo de la Iniciativa PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

Pilar 1. TARV actualizado y mejorado Uso estratégico de ARV Uso de dosis fijas combinadas Uso racional Estrategias de Secuenciación Abastecimiento ininterrumpido Simplificacion: cambio de un esquema que esta en funcionamiento para disminuir comprimidos, mejorar tolerancia, reducir toxicidad Retirada de esquemas inadecuados Objetivos: Controlar la infección por VIH Aumentar la vida útil de cada esquema

Número de esquemas diferentes en adultos por línea de tratamiento, 2012 Promedio número de esquemas 2010/2012 1ª línea: 12/12 2ª línea: 15/16 Países que aumentaron número de esquemas en 1ª línea Granada, Panamá, El Salvador, Guyana, Argentina, Brasil, Perú, Paraguay, Ecuador, Honduras, Uruguay Países que disminuyeron número de esquemas en 1ª línea Cuba, Belice, Bolivia, Venezuela, Rep. Dominicana, Surinam Países con mismo número de esquemas en 1ª línea Nicaragua, Guatemala, México Aunque con una concentración de más pacientes en los esquemas preferente es, como se menciona en el apartado 4.3.2, el número de esquemas en uso en LAC sigue alto. La media regional es 12 esquemas diferentes en uso para 1ª línea y 16 para 2ª línea, similar a los valores del 2010 con valores medios de 12 y 15 esquemas en primera y segunda línea respectivamente. Respuestas de país a la encuesta de uso de antirretrovirales de OMS, 2013 . Los datos de S. Lucia y S. Vicente y las Granadinas se refieren al 2011 y fueron informados en el 2012

Descentralización: Acercando el TAR a las comunidades Recomendaciones OMS 2013: Inicio y mantenimiento de TAR en centros de atención primaria periféricos Inicio de TAR en centros atención primaria periféricos y su mantenimiento en el ámbito comunitario entre consultas clínicas periódicas

Cohorte de Tx con Antirretrovirales, Guatemala 2010 - 2013 Fuente: Anexos Sigsa Sida, Programa Nacional del Sida, Ministerio de Salud. Incluye Datos del Ministerio de Salud, IGSS, Sanidad Militar y del Hospicio San José.

Cohorte de Tx con Antirretrovirales, Guatemala, 2010 - 2013 Datos del Ministerio de Salud a Septiembre de 2013. Pendiente de agregar datos del IGSS, Sanidad Militar y Hospicio San José Fuente: Anexos Sigsa Sida, Programa Nacional del Sida, Ministerio de Salud. Incluye Datos del Ministerio de Salud, IGSS, Sanidad Militar y del Hospicio San José.

Elegibilidad para ARV: 5 escenarios Tratar independiente de CD4 a: TB Compromiso renal > de 55 años HBV o HCV con necesidad de tto Gestante Evidencia: Cipra HT 001 (A1) Recomendado desde 2003 CD4 ≤ 200 recomendado desde 2010 CD4 ≤ 350 Abordaje de incremento desde 2012 + TasP Revisiones sistematicas de evidencia en marcha (revisión GRADE ) CD4 ≤ 500 “prueba y tratamiento” Todos los HIV+ ARV independiente del CD4 para: - Parejas serodiscordantes - gestantes - Poblaciones clave (TS, IDU, HSH) 1 2 3 4 5 Evidencia. HTPN 051 (A1) < 550 CD4 Opinión de expertos (B3) Estudios de cohortes (A2)

Combinaciones preferentes de ARV 1a Línea en Adultos y Adolescentes: Opciones 1 comp una vez al día: TDF/3TC/EFV TDF/FTC/EFV Evidencia: Equivalencia 3TC y FTC EFV seguro en el embarazo TDF licenciado en niños > 2 a. Futuro: combinaciones con I. Integrasa o IP Posicionar el uso de una tableta una vez al día como la mejor estrategia

Combinaciones preferentes de ARV 2ª Línea en Adultos y Adolescentes: Uso de combinaciones termoestables Producción de CDF fijas con ATV/r y LPV/r Corto plazo: ATV/ritonavir, TDF-3TC LPV/r, AZT-3TC Medio plazo Nuevos boosters (cobicistat) Induccion mantenimiento con IP IP+Rifabutina en TB Limitar la variedad de Inhibidores de proteasa

CDF, una vez al dia Resultados clínicos Implicaciones programáticas Consideraciones económicas Ventajas Menos comprimidos Mejor adherencia Mejora de calidad de vida Menores errores de prescripción Mejora programática Desventajas No permite dosis de carga Difícil adaptar a situaciones especificas (Ins Renal) Suspensión en caso de efectos adversos Fixed dose combinations are key to doing all this. They will improve programmatic and individual health outcomes by improving access, permitting simplified community-based treatment programmes, improving adherence, reducing the risk of drug resistance And save money through reduced production and distribution costs Nachega, Pat Pref 2010 13 13

Número de esquemas en los adultos por línea de tratamiento, 2010 Nº de esquemas 1ª Adulto Nº de esquemas 2ª Adulto

Pilar 2. Diagnóstico y monitoreo en el punto de atención accesible Contexto regional Descentralización limitada en Atención Primaria; algoritmos complejos, pruebas confirmatorias redundantes, insuficiente utilización de nuevas tecnologías Prueba iniciada por proveedor, sólo aplicado parcialmente, y más expandida en CPN Insuficiente impacto de las estrategias de TC en poblaciones clave: 50% de los HSH una prueba de VIH en el último año; 69%en las trabajadoras del sexo Barreras legales para la prueba del VIH en adolescentes

Pilar 3. Uso racional y eficiente de los recursos financieros Gasto anual en ARV por paciente (2008-2010), USD Gasto anual en ARV por paciente

Pilar 4. Servicios adaptados y accesibles Es difícil caracterizar los modelos de prestación de servicios La mayoría de los pacientes en TAR se concentran en los niveles terciarios de los establecimientos o centros dedicados Descentralización limitada de la prestación de servicios Porcentaje vivos y en tratamiento a los 12 meses del inicio de TAR, 2011 UNAIDS/WHO. Global HIV/AIDS Response country reported data, 2012.

“CASCADA” EN LA ATENCIÓN DE LA INFECCION POR EL VIH 82% Pasos en la atención de la infección por el VIH CD4 <350 Cobertura TAR 70% Fuente: OPS. Elaboración propia. Adaptado de Gardner et al.

Tratamiento antirretroviral 2nd DAY 10/16/2012 10/16/2012 INDICADORES CONSENSUADOS EN EL CONTINUO DE ATENCIÓN A LA INFECCIÓN POR EL VIH Diagnóstico Atención Tratamiento antirretroviral Supresión virológica Reciben atención Continúan en Atencion Prevención 1aria Adherencia Continuan en atencion Adherence Retention % PVVIH que conocen su estatus (con Dx VIH), incluyendo HSH , TS y UDI No y % nuevos Dx que llegan a atención (proxy: % con 1er CD4 a los 3 meses del dx) Nº y % de PVVIH en TAR % pacientes que continuan en atencion en ultimo año (proxy: % pacientes with >=2 CD4/ año o 2 CV o recogida de ARV) % PVVIH con CV indetectable Nº pacientes en TAR por linea de tratamiento (1a, 2a, 3a) % de pacientes con TB con prueba de VIH % PVVIH en TAR con CV indetectable (>=6 meses de TAR) ‘’Tasa de cambio”: % cambio de 1a a 2a (por fallo) al año % de embarazadas con prueba de VIH Retencion en TAR a los 12,24, 36, 60 meses % embarazadas VIH+ que reciben para PTMI % PVVIH con CV indetectable a los 12 m. de inicio de TAR No. Dx nuevos de VIH en un periodo dado % casos estimados incidentes de VIH-TB que reciben tratamiento para TB y VIH % pacientes que continuan en 1a linea a los 12 mesess de inicio TAR % TS, UDI, HSH que se han realizado la prueba de VIH y conocen resultado , últ 12m % de pacientes que han sido evaluados para TB en su última visita Nº esquemas ARV (1ª,2ª,3ª) en uso; # pacientes en cada esquema y % pacientes con ARV obsoletos % de embarazadas VIH+ cuya pareja también ha sido testeada para VIH Continuum of HIV care arrow mapped to indicators of HIV care and supportive services. NOTE: Indicators written in bold text correspond with the committee’s recommended core indicators, while the indicators written in italics correspond with the Additional Indicators. IOM Report: Monitoring HIV Care in the United States: Indicators and Data Systems 2012 % adultos y niños en servicios de atención VIH que inician tratamiento preventivo con Isoniacida GARP &Acceso universal Razon del nº CV por paciente en TAR /año. O el % persons en TAR con 2 CV /año Informe TB-VIH Estrategia OMS HIVDR % pacientes con CD4 basal <350 y % con <200 (Dx y/o referencia tardía) Mediana desde el Dx hasta la atención (proxy de “atención”= 1er CD4) Encuesta de ARV # episodios desabastecimiento de ARV /año (definición consensuada DOR) Marco de Tratamiento como prevencion /nuevo % de VIH positivos de los testeados (pob. total, TB, embarazadas) % pacientes sin tratamiento con resistencia a ARV (vigilancia centinela HIVDR ) % centros que dispensan ARV con desabastecimiento en los ultimos 12 meses Reunion Regional de Consenso en Informacion Estratégica VIH. Panamá, Noviembre 2012 Updated HIV Surveillance case definitions; and a little bit beyond the surveillance 4

Fuente: Informe MEGAS 2010, pendiente de publicar

MEGAS POR UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL 2012

Gracias por su atención