LESIONES NERVIOSAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS Mejor control del dolor < incidencia de NVPO < estancia hospitalaria > satisfacción del paciente Disponibilidad de nuevos materiales

BNP: COMPLICACIONES Sólo pueden estimarse en series muy grandes. Varía entre 0,02 y 3,5 %. Sólo 11 % relacionadas con técnica anestésica. 95 % recuperación en 4-6 sem. Y 99% en 1 año. Depende de: tamaño muestra tipo estudio: prospectivo 10-15 % retrospectivo 0,5-1 % definición de lesión y tiempo de seguimiento del paciente

BNP: INCIDENCIA Brull R. Anesthesia and Analgesia 2007;104: 965-74 revisión de 32 trabajos BPB IE 2,84 %, BPB Ax 1,48 %, BF 0,34 % Barrington MJ. RAPM 2009; 34: 534-541 8200 BNP incidencia 0,04 % (IC 95% 0,008-0,1 %) Orenbaugh SL. RAPM 2009; 34: 251-255 5436 BNP. Incidencia 0,05 % Borgeat A. Anesthesiology 2001; 95: 875-880 521 BPB IE. Incidencia 3,6 % (plexopatía severa 0,2 %)

BNP: INCIDENCIA Auroy Y. Anesthesiology 1997; 87: 479-86 21.278 BNP Prospectivo observacional 10 meses Lesión nerviosa Radiculopatía paraplejia convulsiones N 4 16 n/10000 1,9 7,5 IC 95 % 0,5-4,8 0-1,7 3,9-11,2

BNP: INCIDENCIA Auroy Y. Anesthesiology 2002; 97: 1274-80 43946 BNP. Prospectivo observacional 10 meses BIE 3459 BSC 1899 Bax 11024 BMH 7402 BPL 394 BF 10309 BC 8507 BHP 952 neuropatía 1 (2,9) 2 (1,8) 1 (1,4) 3 (2,9) 2 (2,4) 3 (31.5) convulsiones 1 (5,3) 1 (0,9) 1 (25,4)

ANATOMÍA Red vascular intrínseca Red vascular extrínseca Dentro del endoneuro Función nutricia Red vascular extrínseca En el tejido conectivo extraperineural No función nutricia Control adrenérgico

TIPOS DE LESIÓN NEUROAPRAXIA (CONTUSIÓN AXONAL) Lesión nerviosa reversible En ENG disminución velocidad de conducción AXONOTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL AXÓN) NEUROTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL FASCÍCULO)

TIPOS DE LESIÓN NEUROAPRAXIA (CONTUSIÓN AXONAL) AXONOTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL AXÓN) Preservación del perineuro Inicio regeneración a las 6 sem Mejor regeneración en jóvenes y lesiones distales NEUROTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL FASCÍCULO)

TIPOS DE LESIÓN NEUROAPRAXIA (CONTUSIÓN AXONAL) AXONOTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL AXÓN) NEUROTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL FASCÍCULO) Afectación completa de todo el soporte conectivo Recuperación incompleta

FACTORES DE RIESGO FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE FACTORES DEPENDIENTES DE LA CIRUGÍA FACTORES DEPENDIENTES DE LA ANESTESIA

FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL PACIENTE Hábitos corporales extremos DM previa Edad Sexo masculino Lesión neurológica previa (teoría del doble crush)

FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DE LA CIRUGÍA IQª 1-5 % lesión n peroneo en PTR Hasta 5 % en artroplastia de hombro 0,7-3,5 % lesión n ciático en PTC Compresión (torniquete, hematoma, edema, fibrosis postcirugía…) Distensión o estiramiento. Tracción prolongada o mala posición de la extremidad. Neuritis inflamatoria (sd. Parsonage-Turner)

FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DE LA ANESTESIA Trauma mecánico Isquemia Toxicidad AL

FACTORES DE RIESGO TRAUMA MECÁNICO: LESIÓN POR LA AGUJA Lesión más frecuente con bisel largo (15º), PERO MÁS SEVERA con bisel corto (30º o 45º). Es más probable el avance interfascicular de la aguja, por donde encuentra menos resistencia (Sala Blanch X. RAPM 2009; 34:201-205). Lesión más grave si el bisel se inserta transversal a las fibras nerviosas. NO HAY EVIDENCIA de que las agujas 18 G aumenten riesgo de lesión nerviosa.

FACTORES DE RIESGO ISQUEMIA: USO DE VASOCONSTRICTOR Red vascular extrínseca bajo control adrenérgico. AL flujo, pero poca repercusión en humanos: Lido 2 % 39 % Lido 2% + VC 78 % Ropivacaina 65 % Epinefrina segura si epineuro intacto.

FACTORES DE RIESGO ISQUEMIA: INYECCIÓN INTRAFASCICULAR Precisa de la presión al inyectar del 57 %. NO PERCIBIDO por anestesiólogo (no hay sensación de mayor resistencia). de presión intraperineuro circulación endoneural (intrínseca).

FACTORES DE RIESGO LESIÓN QUÍMICA AL efecto neurotóxico que aumenta con [ ] y tiempo de exposición. No evidencia de que AL en PC aumente riesgo de lesión.

¿influye la técnica de localización ? parestesias neuroestimulación ecografía

PARESTESIAS Contacto aguja-nervio. No hay evidencias de > nº de lesiones nerviosas. ¡¡¡ATENCIÓN!!! EN ESPACIOS ANATÓMICOS REDUCIDOS

¿PERMITE ACERCARSE AL NERVIO SIN RIESGO? NEUROESTIMULACIÓN “aproximación” al nervio. < nº parestesias ~ 15 % ¿PERMITE ACERCARSE AL NERVIO SIN RIESGO?

ECOGRAFÍA visión directa aguja y nervio. Robards C. Anesth Analg 2009; 109: 673-7. Ausencia de respuesta motora no excluye localización intraneural Sala Blanch X. BJA 2009; 102: 855-61. 66 % pac. criterios inyección intraneural

¿DESCARTA POSIBILIDAD DE LESIÓN NERVIOSA? ECOGRAFÍA Permite comprobar inyección intraneural. ¿DESCARTA POSIBILIDAD DE LESIÓN NERVIOSA?

no desaparece riesgo de trauma mecánico ECOGRAFÍA No influye en los factores dependientes del paciente ni en los dependientes de la cirugía. origen de ~ 89 % de las lesiones nerviosas perioperatorias Dificultad de mantener en el mismo plano de visión aguja y nervio. no desaparece riesgo de trauma mecánico Hebl JR. Anesthesiology 2008; 108: 186-8.

¿QUÉ HACEMOS? PREVENCIÓN ( recomendaciones ASRA ) EMPLEAR MODELOS DE CURVA DE APRENDIZAJE DURANTE LA FORMACIÓN REGISTRO DE LAS TÉCNICAS SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE COMPLICACIÓN

PREVENCIÓN Técnica aséptica. Agujas aisladas, de bisel corto y de longitud adecuada para cada bloqueo. Usar NE que detecte desconexiones en el circuito. Maniobras de avance y retirada de la aguja de forma lenta. Inyectar AL de manera fraccionada y lenta con aspiraciones frecuentes. Evitar inyecciones forzadas. Usar AL de forma racional, ajustando volumen, [ ] y dosis total al paciente y tipo de cirugía. Evitar realizar BNP en pacientes anestesiados, así como repetir un BNP previamente fallido. www.nysora.com

PREVENCIÓN ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 4044-415.

PREVENCIÓN Clase I Clase II Clase III Eficacia y utilidad de la evidencia basada en estudios en animales o en humanos, o en el acuerdo de expertos. Clase II Utilidad de la evidencia se basa en la opinión de expertos. Clase III La utilidad de la recomendación está limitada por la ausencia de evidencia y/o por las opiniones contrarias de los expertos. Clasificación de la fuerza de la evidencia modificación de la realizada por la ACC/AHA

PREVENCIÓN RECOMENDACIONES PARA LIMITAR LESIONES No hay datos ni en animales ni en humanos que apoyen la superioridad de una técnica de localización (parestesias, NE o US) en la disminución de la incidencia de lesión nerviosa. (clase I) En animales se ha demostrado la relación entre presión alta de inyección y lesión nerviosa. En humanos no hay datos que confirmen o rechacen la eficacia de la monitorización de la presión de inyección para reducir la incidencia de lesión nerviosa. (clase II) No hay datos en humanos que apoyen la superioridad de un anestésico local o aditivo sobre otro para reducir la probabilidad de neurotoxicidad. (clase I)

PREVENCIÓN Pacientes con enfermedades o lesión nerviosa previa (DM, arteriopatía periférica severa o quimioterapia) pueden tener mayor riesgo de lesión nerviosa relacionada con el bloqueo. Datos obtenidos en animales aconsejan evitar AL potentes, reducir la dosis o la [ ] y el uso de vasoconstrictores. (clase II) Si se sospecha una lesión del tejido conectivo protector (perineuro) por la presencia de una parestesia o inyección dolorosa debe detenerse la inyección y reposicionar la aguja. (clase I). Debería suspenderse el bloqueo para evitar mayor depósito de AL junto al nervio lesionado. (clase III)

PREVENCIÓN RECOMENDACIONES: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Ante la ausencia completa de función nerviosa no explicable por la duración de acción del AL o ante la sospecha de un déficit neurológico progresivo se precisa la valoración de un neurólogo/neurocirujano. (clase I) Las lesiones incompletas asociadas a déficit neurológico moderado o severo requieren una exploración neurológica para valorar la realización de un estudio electrofisiológico o de imagen. (clase I) LA lesión nerviosa que no se resuelve entre 2 y 5 semanas requiere valoración por el neurocirujano. (clase II)

PREVENCIÓN PACIENTES CON DÉFICIT NEUROLÓGICO PREVIO Los pacientes con DM, enfermedad vascular periférica severa, esclerosis múltiple, quimioterapia (cisplatino, vincristina) pueden tener evidencia clínica o subclínica de neuropatía periférica. Los BNP pueden, en teoría, aumentar el riesgo de complicación neurológica postoperatoria, aunque no existen datos que lo confirmen. En estos casos debe realizarse una valoración riesgo-beneficio. (clase II) Si se decide un BNP, la disminución de la dosis, volumen y/o [ ] de AL, el uso de AL menos potentes y no usando vasoconstrictores se podría minimizar el riesgo potencial de lesión nerviosa. Los datos en humanos ni avalan ni rechazan esta teoría. (clase II)

PREVENCIÓN PACIENTES ANESTESIADOS O SEDACIÓN PROFUNDA La capacidad de la sedación profunda o la anestesia general para enmascarar los síntomas de la toxicidad por AL no es una razón para no emplear los BNP en estos pacientes. (clase I) LA monitorización de la presión de inyección, NE o US no disminuyen el riesgo de lesión nerviosa periférica en estos pacientes. (clase I) El bloqueo interescalénico NO debe realizarse en estas condiciones (existen casos documentados de lesión de la médula espinal). (clase I) Los BNP no deben realizarse rutinariamente en estas condiciones (valorar riesgo-beneficio en determinadas situaciones ej. demencia) (clase II) En población pediátrica se considera adecuada la realización de BNP bajo sedación/anestesia. (clase II)

CURVA DE APRENDIZAJE Una curva de aprendizaje describe el grado de éxito obtenido durante el aprendizaje en el transcurso del tiempo A mayor pendiente, mayor es la eficiencia del aprendizaje. La inclinación de la curva depende de: Conocimiento del tema: habilidad, capacidad y talento Método de enseñanza Contexto del aprendizaje: armonía entre el método, el lugar del aprendizaje y la personalidad del maestro.

CURVA DE APRENDIZAJE En BNP aumenta la eficiencia del aprendizaje: Conocimientos teóricos Práctica en modelos animales, phamtoms… El bloqueo supraclavicular es el que menos tiempo necesita (se identifica antes la sonoanatomía)

REGISTRO DE LOS BLOQUEOS Elaboración de un protocolo para registrar: Nervio estimulado Intensidad mínima de corriente Duración del impulso Distribución del AL (ecografía) Aparición de dolor/parestesia a la inyección Utilidad en caso de demandas judiciales

REGISTRO DE LOS BLOQUEOS

CONTROL DE LOS PACIENTES Control postoperatorio Formación de la enfermería Efectos fisiológicos del bloqueo Protección de extremidades bloqueadas Manejo del dolor postoperatorio Control de catéteres

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN SOSPECHA DÉFICIT NEUROLÓGICO TRAS ANESTESIA REGIONAL SOSPECHA LESIÓN NERVIOSA CENTRAL SOSPECHA LESIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA Examen clínico ECOGRAFÍA o RNM o test de sudor TAC o RNM patológico PESS o PEM Tratamiento médico o quirúrgico ELECTRONEUROGRAFÍA normal anormal normal anormal repetir en 1 mes repetir en 3-4 sem repetir en 1 mes normal anormal repetir en 3 meses

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN En sospecha lesión central de elección RNM, debe hacerse antes de 8 h. Ante sospecha de lesión nerviosa periférica eco o RNM (plexo lumbar o sacro), debe realizarse antes de 4 h. Los test de función simpática del plexo braquial se realizan ante sospecha de lesión del plexo braquial. Los cambios neurofisiológicos son más evidentes a los 14-21 días de la lesión. El ENG precoz bilateral puede ser útil para descartar alteraciones preexistentes. La mejoría clínica y la evidencia de reinervación sugieren un tratamiento conservador. No existe consenso sobre cuando una lesión nerviosa precisa exploración quirúrgica.

TRATAMIENTO Descompresión quirúrgica (mejor resultados en las 4 primeras horas) Corrección quirúrgica de lesiones establecidas ? Tratamiento de los síntomas si dolor neuropático Protección en caso de déficits sólo sensitivos