ALUMBRAMIENTO Se denomina así al período del parto en el que son eliminados del aparato genital la placenta y los anexos ovulares (10-30min). Este tiempo se inicia luego de la expulsión del feto y se extiende durante las dos horas posteriores a la salida de la placenta, esto es, involucrando el período del postalumbramiento (1-3hs).

Períodos del Alumbramiento Desprendimiento de la placenta Descenso de la placenta y desprendimiento de las membranas. Expulsión de la placenta y anexos.

1) Desprendimiento de la placenta: Este período comienza luego de la expulsión fetal. Continúan las contracciones uterinas y se rompen los vasos del lecho placentario, formando el hematoma retroplacentario y contribuyendo de alguna manera a la salida de las membranas ovulares. Hay dos mecanismos de desprendimiento: Baudelocque-Schultze Baudelocque-Duncan lue

Mecanismos Baudelocque-Schultze: . 80% de los casos. . Comienza por el centro de la zona de inserción. . Constituye un hematoma retroplacentario central. . La placenta es expulsada presentando su cara fetal. . Luego de la salida de la placenta aparece el hematoma. Baudelocque-Duncan: . 20%. (Inserción en segmento) . Se desprende un borde de la placenta. . Se visualiza un sangrado previo a la expulsión de la placenta. . Se expulsa primero la cara materna (borde).

2) Descenso de la placenta y desprendimiento de las membranas: Luego de completar el desprendimiento la placenta inicia su descenso por el canal de parto, por efecto de la contracciones y su propio peso. Las membranas acompañan por arrastre el descenso placentario.

3) Expulsión de la Placenta: Es la salida al exterior de la misma por efectos de los pujos maternos y su peso. La hemorragia interútero-placentaria se detiene por las contracciones uterinas (ligaduras vivientes de Pinard) y por la formación de coágulos obliterantes.

Clínica del Período Placentario “Reposo clínico”. Útero a nivel umbilical. Ascenso y lateralización a la derecha del útero: por la distensión del segmento por la placenta que eleva el útero 5 cm. Signo de Schröeder. Cambio de la forma y consistencia del útero: pasa de globular a angulosa y de estar blando luego de la contracción a estar endurecido permanentemente.

Clínica del Período Placentario Dolor Hipogástrico: por el pasaje de la placenta por el segmento y cuello uterino. Ginecorragia: sobre todo en la forma de Baudelocque-Duncan.

Signos para confirmar desprendimiento Signo de Küstner: se eleva el útero manualmente y se ve como la pinza no sigue el ascenso. Signo de Ahlfeld: descenso apreciable (10cm) de una pinza colocada a nivel de los labios vulvares. Signo de Fabre: signo del pescador. Formación del globo de seguridad de Pinard.

Atención médica del Período Placentario Alumbramiento espontáneo: cuando la salida de la placenta se realiza sin intervención médica activa. Alumbramiento corregido: es cuando se realizan algunas maniobras como masajes circulares en el fondo uterino, o tracción sostenida del cordón.

Alumbramiento conducido: es cuando se utilizan fármacos luego de la salida de la cabeza fetal. Es el mejor de todos. Con esto se disminuye el sangrado uterino. Se administraran 20 U de ocitocina en 500 cc de dextrosa a pasar en forma rápida. Hay trabajos que lo compararon con la administración de otros fármacos pero había más efectos colaterales. Complicación: anillos de contracción.

Post-alumbramiento Período que continúa al alumbramiento. Importante porque es cuando se puede producir algún sangrado. Se debe continuar con infusión continua de útero retractores. Se procederá a evaluar la placenta por sus dos caras y a evaluar la totalidad o no de las membranas. En caso de alumbramiento incompleto se pasará cureta de Pinard.

Período Placentario Patológico Las contracciones uterinas son el principal factor involucrado en el mecanismo de alumbramiento, siendo su modificación patológica la responsable de las anomalías mas frecuentes de este período.

Inercia Uterina: Luego de salir el feto el útero no tiene la contractilidad suficiente para expulsar la placenta. Puede ser completa (la placenta no se desprendió) o incompleta (se desprendió parcialmente). Causas: primitivas (multíparas) o secundarias (polihidramnios). Diagnóstico: ausencia de dolores, fondo uterino alto, hemorragia. Tratamiento: administración de ocitocicos, masaje uterino externo o alumbramiento manual.

Contracciones Espasmódicas: Placenta queda retenida por la presencia de contracciones espasmódicas que impiden su expulsión. Localizados: espasmos del anillo de Bandl (encarcelamiento) espasmos del cuerpo uterino (encastillamiento o engatillamiento) Generalizados: raro, el cuerpo del útero se contrae en su totalidad. Tratamiento: espasmolíticos o alumbramiento manual.

Adherencias anómalas de la placenta: La placenta ha atravesado una caduca defectuosa o inexistente y se fija al miometrio no observándose plano de clivaje. Placenta Acreta: no penetra el miometrio. Se divide en total, parcial o focal. Placenta Increta: invade el miometrio. Placenta Percreta: las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal, puede invadir vejiga. Diagnóstico: sangrado, retención de cotiledones o prolongada de la placenta, sin plano de clivaje. Tratamiento: alumbramiento manual, cureta, taponaje, Histerectomía.

Complicaciones 1) HEMORRAGIA DEL PERIODO PLACENTARIO: Del Alumbramiento: inercia uterina, contracciones espasmódicas, acretismo placentario, lesiones de partes blandas. Del Postalumbramiento: atonía uterina, lesiones del canal de parto, retención de cotiledones, acretismo, coagulopatías obstétricas.

2) RETENCION TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA: no se objetiva la salida de la placenta luego de 30’. 3) RETENCION DE MEMBRANAS: causa de infección puerperal consecutiva. 4) INVERSION UTERINA: descenso del fondo uterino que puede llegar al orificio vulvar. Hay de 1°, 2°, 3° y 4° grado. Puede ser parcial o total (en relación al rodete cervical).