TRAUMA DE TORAX

INTRODUCCION Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. 8 de cada son letales las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: Accidentes de transito (43%) Suicidios (29%) Homicidios (22%)

TRAUMA TORACICO Es una causa significativa de morbimortalidad. Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y alrededor del 15% al 30% de los traumatismos penetrantes requieren una intervención quirúrgica.

SOSPECHA TRAUMA DE TORAX Hematomas en pared torácica Luxación articulación esternoclavicular Ausencia movimientos respiratorios Ingurgitación yugular. Aplastamiento tórax Asfixia traumática. Fractura costal, escapular o esternón

¿QUÉ NOS SUGIERE LA GRAVEDAD EN UN TRAUMA TORÁCICO?  Impactos de alta energía:  Caída mayor a 6 metros  Impactos de alta velocidad  Pasajeros despedidos del vehículo  Atropello

LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES 1. NEUMOTORAX A TENSION 2. NEUMOTÓRAX ABIERTO 3. HEMOTORAX MASIVO 4. TAPONAMIENTO CARDIACO 5. TORAX INESTABLE

NEUMOTORAX A TENSION DEFINICIÓN: se desarrolla cuando se filtra aire a través de una “válvula unidireccional” desde el pulmón o a través de la pared torácica. 01 Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP(presión positiva al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS TRIADA DE GAILLARD -Disminución de Murmullo Vesicular -Aumento de la sonoridad pulmonar -Ausencia de vibraciones vocales Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, Ingurgitación yugular y cianosis tardía.

RADIOLOGIA

TRATAMIENTO El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y puede ser tratado inicialmente insertando una aguja, en 2° EIC (espacio intercostal) en LMC (línea media clavicular) del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla. El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior con LAM (línea media axilar), siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.

NEUMOTÓRAX ABIERTO Es secundario a un traumatismo con herida abierta en tórax que comunica el espacio pleural con el exterior, permitiendo una entrada de aire en la inspiración y de salida en la espiración 02 Presión intrapleural es negativa  positiva *pulmón pierde volumen (colapso). *cesa el movimiento.(deja de ventilar) *disminución del retorno venoso (I.C.aflujo.) *no hay ventilación hipoxia-hipercapnia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Disminución o ausencia de vibraciones vocales. Hipersonoridad o timpanismo Disminución o ausencia de murmullo vesicular. TRIADA GAILLIARD:

TRATAMIENTO La extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral. Colocar un taponamiento, lo ideal es una gasa con vaselina que cubra la herida y un vendaje que fije la gasa en tres de sus cuatro caras, de esta forma se previene un neumotórax a tensión Drenaje torácico, se cierra la herida por completo. TORACOSCOPIA-TORACOSTOMIA CERRADA

HEMOTORAX MASIVO DEFINICIÓN: Acumulacion de más de 1500ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica. 03 Heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, trauma cerrado

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MATIDEZ HIPOVOLEMIA: *taquicardia *taquipnea *hipotensión *disnea AUSENCIA DE MURMULLO VESICULAR

RADIOGRAFIA

TRATAMIENTO *Restitución de volumen. *Descompresión de la cavidad torácica *Toracostomia urgente *Evaluar si es necesario transfundir

Tórax inestable Ocurre como resultado de trauma relacionado con múltiples fracturas costales, que comprometen 2 o más costillas contiguas en al menos dos sitios Un segmento torácico móvil genera alteración grave del movimiento normal de la pared Lesión pulmonar subyacente (Contusión pulmonar) DOLOR con restricción al movimiento HIPOXIA SEVERA Movimiento torácico asimétrico y descoordinado El defecto por si mismo no es causa de hipoxia Crepitación de las fracturas

Tórax inestable Tratamiento Ventilación adecuada (Estabilizar torax) Oxigeno Intubación ante hipoxia e hipoventilación ANALGESIA con opioides IV Anestesia local o epidural Reanimación con líquidos (precaución con sobrehidratar)

Taponamiento cardiaco Triada clásica de Beck OJO - Ingurgitación venosa puede estar ausente por la hipovolemia Signo de Kussmaul Pulso paradojico Lesión penetrante o lesión cerrada Saco pericárdico es una estructura fija y fibrosa <100 ml sangre pueden causar taponamiento Desarrollo lento permitiendo tiempo para evaluación o rápido requiriendo de diagnóstico e intervención inmediata

Taponamiento cardiaco Pericardio no puede distenderse con rapidez Presión saco pericárdico aumenta Iguala presión cavidad cardiaca lesionada Altera llenado de AD y precarga VD Decrece gasto VD ↑ Presión intrapericárdica impide flujo sanguíneo al miocardio

TORACOTOMIA ESTERNOTOMIA URG:PERICARDIOCENTESIS SUBXIFOIDEA ECOFAST DX DIF: Neumotórax a tensión hay ausencia de ruidos respiratorios y en taponamiento no esta afectado Volemización para aumentar retorno venoso Medida de salvataje -Paciente en decúbito bajo ecografía y monitor ECG, introducir aguja en dirección al hombro izquierdo, bajo apófisis xifoides, ángulo 30° con a piel. -Elevación del ST indica que la aguja tocó miocardio Se puede dejar un drenaje con llave de tres pasos

Neumotórax simple Entrada de aire al espacio pleural Trauma penetrante o cerrada Laceración pulmonar con salida de aire Alteración de la tensión superficial y presión negativa Defecto V/Q Hiperresonancia y disminución ruidos respiratorios Rx Tórax en espiración Tratamiento Tubo de tórax en 4° o 5° EIC con línea axilar media PRECAUCION VM con presión positiva Magnitud neumotórax NE 1° pequeño: Remisión espontanea NE 2° pequeño: Oxigenoterapia 10ml/h NE 1° y2° grande: Tubo de tórax Fr

Hemotoráx Acumulación de sangre en cavidad torácica < 1500 ml Trauma cerrado o penetrante que ocasionan laceración pulmonar, ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna Normalmente el sangrado se autolimita y no requiere intervención quirúrgica. Tubo de tórax Fr PRECAUCION: Evacuar completamente

Contusión pulmonar Ruptura de pequeñas vías aéreas, alvéolos, pequeños vasos y capilares. Sangre de las zonas lesionadas inunda las regiones indemnes, inactividad del surfactante, y aumento de la producción de moco Asociada a fracturas costales y es la lesión torácica potencialmente mortal más frecuente. Monitorización oximetría de pulso, gasometría arterial y EKG Dx: Rx o TAC tórax MANEJO ANALGESIA Pa02 <65 mm Hg o Sa02 <90% respirando aire del ambiente EPOC o ERC Intubación temprana y ventilación mecánica

Lesión de árbol traqueobronquial Aunque raras, la lesión de la tráquea, o de un bronquio principal, son potencialmente fatales Ante la sospecha, se necesita una consulta quirúrgica inmediata DIF: Hemoptisis, enfisema subcutáneo o con un neumotórax a tensión. Expansión incompleta de pulmón después de tubo de tórax sugiere esta lesión Dx por broncoscopia Intubación selectiva de bronquio principal opuesto

Lesión cardiaca cerrada Clínica Malestar retroesternal Arritmias cardiacas Hipotensión Hipoperfusión Choque cardiogénico. Dx: Rx Tórax EKG. Ecocardiografía Manejo Monitorización 12 – 24h ABCDE trauma, Oxigenoterapia a alto flujo. Líquidos IV,) Aparición de arritmias usar vasopresores en hipotensión y traslado a centro especializado

Ruptura traumática de aorta Dolor torácico - medioescapular Hipovolemia Muerte súbita en accidentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas Clínica Rx tórax Aortografia TAC tórax contrastado Angiotac Diagnostico Radiología intervencionista para prótesis endovascular Manejo

Ruptura traumática de diafragma Tratamiento: Reparación directa mediante cirugía Algunos casos se puede intentar métodos endoscópicos mínimamente invasivos Elevación del diafragma en lado derecho en la radiografía de Tórax Se debe colocar sonda nasogástrica Compromiso pulmonar, herniación y estrangulación de órganos abdominales Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal obliga a pensar en la probabilidad de lesión diafragmática. Rx normales en 50% El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales seguidos de herniación.

Ruptura de esófago Clínica Dolor por heridas transmediastinales o mediastino posterior. Disfagia Dificultad respiratoria Enfisema subcutáneo TAC tórax, esofagoscopia y esofagograma contrastado Cirugía Manejo Dx y Manejo

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

¿Qué se busca? 1. PARTES BLANDAS2. PARTES OSEAS *ENFISEMA SUBCUTANEO *FRACTURAS COSTALES

¿Qué se busca? 3. PLEURA4. MEDIASTINO *NEUMOTORAX*NEUMOMEDIASTINO

¿Qué se busca? 5. PARENQUIMA6. DIAFRAGMA *EMBOLISMO GRASO *RUPTURA DIAFRAGMATICA