Universidad Nacional De Córdoba II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti

Fenómenos Activos y Pasivos Unidad Docente Hospital MaternoNeonatal Fenómenos Activos y Pasivos del Trabajo de Partos Prof. Dr. Héctor Bolatti

Los mecanismos capaces de regular la actividad uterina durante el parto fueron simplificados durante mucho tiempo, ubicándolos en una sola glándula, la neurohipófisis y en una sola hormona, la oxitocina.

Actualmente se acepta que este es un fenómeno complejo , por el cual se puede considerar al parto como el resultado de una integración multifactorial, integrada por factores mecánicos, hormonales y neuronales.

Hoy se cree con sólidos fundamentos, que en el inicio del trabajo de parto o Determinismo, tienen que ver: la oxitocina y la hormona antidiurética, las prostaglandinas, el balance entre estrógenos y progesterona, el volumen uterino, la noradrenalina, como mediador químico en la estimulación cervical y la acción de la hipófisis del feto.

Contractilidad Uterina

El útero es una estructura muscular lisa capaz de contraerse y ejercer suficiente presión en su interior como para expulsar al exterior su contenido, en algunas situaciones fisiológicas, como la menstruación y el parto

En el estudio de la fisiología de la contractilidad del útero humano hay que apreciar al : Tono, que es la presión de reposo en mm de Hg Intensidad, que es la amplitud de la contracción en mm de Hg y Frecuencia, cantidad de contracciones que se producen en un período de 10 minutos.

El útero tiene contractilidad durante todo el embarazo El útero tiene contractilidad durante todo el embarazo. En las etapas iniciales y hasta las 28 semanas, se registran las contracciones A o de Hermógenes Alvarez de muy baja intensidad y de escasa frecuencia. No son percibidas nunca por la embarazada.

Entre las 28 semanas y el parto, aparecen las contracciones B o de Brakton Hicks Con intensidades superiores a los 10 mm de Hg, tono de 3 a 8 mm de Hg y frecuencia baja que aumenta a medida que se desarrolla el embarazo. Son percibidas por la paciente, pero sin que experimente dolor.

Mientras existen estos tipos de contracciones uterina, el cérvix presenta algún grado de maduración clasificado como Grado I, el cual tiene las siguientes características: longitud de 2 a 3 centímetros, posición posterior con el eje cervical dirigido hacia la cara posterior de la vagina, y sin ningún grado de dilatación. Por otra parte la consistencia es dura, cartilaginosa.

En las dos últimas semanas del embarazo, las contracciones B se hacen mas intensas y frecuentes, provocando un aumento en grado de maduración cervical, conocido como Grado II, por el cual el cérvix se acorta a 1 o 2 centímetros, la posición se hace intermedia, y se ablanda. Puede o no tener 1 o 2 centímetros de dilatación.

La onda contráctil del útero, presenta durante el trabajo de parto algunas características que la diferencian de la onda contráctil del embarazo y que le permiten producir modificaciones cervicales, tales como el borramiento y la dilatación.

El cambio mas importante es la adquisición del TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE, fenómeno mediante el cual la actividad de las parte altas del útero es mayor y tiene dominancia sobre las partes bajas.

La onda contráctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del útero, se propaga hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo hasta abarcar la totalidad del órgano. Este es el primer componente del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN.

Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo o acmé al mismo tiempo, pero como tuvieron distintos orígenes en tiempo, se deduce que la duración de la fase de contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero. Esto constituye la segunda fase del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE DURACIÓN.

Finalmente la intensidad de las contracciones en las partes mas altas del útero es mayor que en las partes inferiores, constituyendo la tercer fase del triple gradiente, el GRADIENTE DE INTENSIDAD.

En resumen la onda contráctil comienza y es mas intensa en el fondo del útero y se propaga hacia las partes bajas del mismo.

Primer período del Parto o Período Dilatante, entre 3 - 4 centímetros de dilatación hasta la dilatación completa, las contracciones tienen: intensidad promedio de 30 mm de Hg, frecuencia de 3 – 4 en 10 minutos y tono entre 8 y 12 mm de Hg. Cervix, madurez Grado III, borrado, completamente anterior muy blando con dilatación progresiva.

dilatación cervical se va consiguiendo mediante dos mecanismos regidos por las contracciones uterinas Tracción longitudinal Presión excéntrica

El segundo período del parto es el expulsivo Contracciones de 45 a 55 mm de Hg Frecuencia de de 5 a 6 en 10 minutos Cérvix totalmente dilatado, por encima de los 10 centímetros. Reflejo de pujo. Por la presión que ejerce la presentación sobre las estructuras nerviosas rectales y pararectales Tercer período, alumbramiento que es el de la expulsión de la placenta y las membranas ovulares, el útero se sigue contrayendo rítmicamente y con gran intensidad y frecuencia, lo que continúa luego de la expulsión, con la finalidad de garantizar la hemostasia del miometrio y expulsar los loquios y coágulos durante el puerperio inmediato.

Las contracciones uterinas y las de la prensa abdominal y diafragmática que originan los pujos son los llamados fenómenos activos del trabajo de parto

Los fenómenos pasivos del trabajo de parto, son las modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero y son: Ampliación del segmento inferior Durante el embarazo y hasta el inicio del trabajo de parto el útero está constituido por tres partes: una superior, el cuerpo, una intermedia, el segmento inferior y una inferior, el cuello uterino o cérvix.

En la unión de la superior con la intermedia, se encuentra una zona anatómica que marca la separación entre estas dos porciones del útero que se conoce con el nombre de Anillo de Bandl . este anillo es el límite superior del segmento inferior mientras que el límite inferior es el orificio cervical interno. De todas ellas, solo el cuerpo uterino tiene alta capacidad contráctil, mientras que los otros dos tienen una actitud pasiva durante la contracción debido a su escaso tejido muscular. De 8 centímetros originales el segmento inferior llega a tener 12 centímetros en la dilatación completa.

Borramiento y dilatación Por acción del Triple Gradiente Descendente y mediante los mecanismos de presión excéntrica y tracción longitudinal.

Expulsión de los limos Es la pérdida por la vulva de una sustancia espesa consistente en el tapón mucos,que durante el embarazo ocupa el cérvix y que se desprende como consecuencia del comienzo de la dilatación.

Formación de la bolsa de las agua Resulta del despegamiento y el deslizamiento hacia abajo del polo inferior del huevo, producido por las contracciones uterinas. Está constituida hacia adentro por el amnios y hacia fuera por el corion y hace protrusión a través del orifico externo. Actúa como una cuña y contribuye a la dilatación por el mecanismo de presión excéntrica.

Ampliación del Canal Vulvo-vagino-perineal

Fenómenos plásticos de la Cabeza Fetal Gracias