EMBARAZO MULTIPLE

EMBARAZO MÚLTIPLE Desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos. Se clasifica como ARO por su asociación con otras Complicaciones durante el embarazo

EPIDEMIOLOGIA EMBARAZO MULTIPLE > Edad materna FSH Raza negra 69% 3% de todos los partos 31%

CLASIFICACION Dicigoto Monocigoto

Si la división ocurre en las primeras 72 horas posfecundación (30%), la placentación será bicoriónica biamniótica. Si la división ocurre a los 4-8 días posfecundación ( 65%) la placentación será monocoriónica-biamniótica Si la división ocurre después del octavo día posfecundación (5%) la placentación será monoamniótica-monocoriónica. Si la división no ocurre sino hasta 13 días posfecundación (1: a nacimientos), el resultado será una gestación de gemelos fusionados (siameses).

Factores de riesgo Tratamientos Embarazos previos HISTORIA FAMILIAR DE GESTACION MULTIPLE Embarazos tardíos Edades años RAZA NEGRA Y MULTIPARIDAD

DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO Mayor ganancia Peso Elevación de las concentraciones de fetoproteína en suero materno REPRODUCCION ASISTIDA Altura uterina mayor a la EG esperada Palpación de múltiples partes fetales Auscultación de 2 LF PALPACION DE FETO EN FONDO UTERINO DESPUES DE NACER UN NEONATO

DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Si la división ocurre hasta el 3er día post concepción, el embarazo es bicorial y biamniótico Si ocurre entre el 3er y 9no día el embarazo es monocorial y biamnió Entre el 9no y 13avo día será monocorial y monoamniótico Luego del 13avo día el embarazo es monocorial, monoamniótico y con fusión de los fetos o pagos (siameses). ecografía primer trimestre: 1: SIGNO DE LAMDA 2: SIGNO DE LA T < 16 SEMANAS 3PRECENCIA DE PLACENTAS SEPARADAS Y SEXOS FETALES DISTINTOS

SIGNOS Y SINTOMAS PRESUNTIVOS Aumento en la sencibilidad de los senos en comparación con madres de embarazo único Intensificación de las nauseas Aumento excesivo y rapido de peso que no se explica por edema u obesidad Aumento del apetito Utero mas grande de lo esperado (>4cm) para la edad gestacional Intensificación de los movimientos fetales en diferentes partes del abdomen al tiempo

COMPLICACIONES PARTO PREMATRURO GESTACIÓN MONOCORIAL PREECLAMPSIA DIABETES GESTACIONAL ANEMIA HEMORRAGA ANORMAL EN EL POSPARTO

COMPLICACIONES FETALES MALFORMACIONES FETALES GEMELOS FUSIONADOS SECUENCIA POLIHIDRAMNIOS-OLIGOHIDRAMNIOS O TRANSFUSION GEMELO A GEMELO CRECIMIENTO DISCORDANTE BAJO PESO AL NACER MUERTE DE UNO DE LOS FETOS

CONTROL PRENATAL En especial el aumento del volumen plasmático en 50% más que en una gestación única El aumento del volumen uterino con desplazamiento visceral y la elevación del diafragma

DIETA Necesidades proteicocaloricas, vitaminas y de minerales Debe aumentar 300kcal/dia por encima de las recomendaciones alimeticias para toda mujer en gestacion (1200kcal/dia) y por la anemia dilucional Se recomienda la suplementacion con hierro durante toda la gestacion

CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES El embarazo múltiple presenta un riesgo mayor de presentar preeclampsia que el embarazo simple Tomar la presión arterial en cada control obstétrico, buscar presencia de edemas y proteinuria Se recomienda para la prevención de la preeclampsia el uso de aspirina a dosis de 75 mg/día desde las 16 a 32 semanas en mujeres con embarazo múltiple

Seguimiento del embarazo gemelar Todo embarazo gemelar debe ser controlado por un médico ginecoobstetra y matrona y ser referido a un centro de atención terciaria o secundaria si se cuenta con un obstetra Suplemento vitamitico: 5 mg/ dia hasta sem 14 y de hierro Ecografias: semanas; semanas : pesquisar signos de transfusión feto fetal 24 sem: crecimiento Se recomienda un aumento ponderal materno total de aproximadamente kg. 1.Control del crecimient o 2.Maduracio n pulmonar

DURACIÓN DE LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES La duración de un embarazo normal simple varía entre 37 a 42 semanas desde el momento de la última menstruación.

ELECCIÓN DE VIA DEL PARTO Gestación <32 semanas o peso fetal estimado <1500 g: Ambos en cefálica: intención de parto vaginal. Uno o los dos NO en cefálica: cesárea electiva Gestación 32 semanas y peso fetal estimado >1500 g: Los dos en cefálica: intención de parto vaginal 1o cefálica / 2o NO cefálica: intención de parto vaginal Otras indicaciones de cesárea electiva: - Gemelos monoamnióticos. - Gestaciones 3 fetos - Primer feto NO cefálica - Indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria

ASISTENCIA AL PARTO MULTIPLE: -Diagnosticar las situaciones y presentaciones : 50% dos cefálicas. 25% cefálica + podálica. 13% dos podálicas. 11% uno en transversa y otro en longitudinal. 1% dos transversas. Periodo de dilatación : Es único y suele ser más rápido de lo habitual (como también la fase de latencia), debido a la hiperdistensión uterina. Periodo expulsivo : -Ligar cuidadosamente el extremo de cordón proximal a la placenta del primer feto -No realizar alumbramiento medicamentoso hasta la salida del último feto. -Tras salir el primer gemelo se rompe a bolsa del segundo, que debe nacer en 20-30'

Nacido el primer niño Vigilar Cantidad de perdida sanguinea Frecuencia cardiaca del 2do feto Identificar la situacion del 2do feto Rotura artificial de membranas de la 2da bolsa Asistir el parto del 2do gemelo Si esta en situacion longitudinal Infusion continua de oxitocina Si esta en situacion transversa Version interna y gran extraccion pelviana con anestesia Alumbramiento manual + oxitocicos Retraccion uterina Hemorragia postparto Vigilar ASISTENCIA DEL PARTO

INDICACIONES DE CESAREA INDICACIONES ABSOLUTAS Sufrimiento fetal de alguno de los gemelos Presentacion no cefalica del primer gemelo Gemelos monoamioticos Disparidad evidente en tamaño fetal Placenta previa INDICACIONES RELATIVAS Presentacion cefalica del primer gemelo con presentacion no cefalica del gemelo dos

PRONOSTICO La mortalidad materna es más elevada (doble) en los partos gemelares que en los únicos, debido sobre todo a las hemorragias del posparto y a la preeclampsia La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles que en los únicos, y se debe fundamentalmente a un aumento en el nacimiento de niños pretérmino Contribuyen además a la elevada mortalidad perinatal los prolapsos de cordón, el desprendimiento de placenta y las presentaciones patológicas. Estas eventualidades ocurren con mayor frecuencia en el segundo gemelo.