Prevención y detección precoz del cáncer 2007 Dr. Pedro M. Politi Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología. Prof. Adjunto, II Cátedra Farmacología, F. Medicina, UBA. www.cancerteam.com.ar Curso Atención Primaria (CAPMI) SAMIG

Cáncer como problema global de salud. Ranking de Mortalidad global Datos 1990 Estimado 2020 10. Tráquea y bronquios: 945* 5. 14. Estómago: 752 8. 22. Hígado: 501 13. 24. Colo-rectal: 472 26. Esófago: 358 29. Mama: 322 *: número crudo de muertes por sitio tumoral, en miles. Murray CJL, Lopez AD: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1266-76. Alternative Projections...Lancet 1997, 349: 1498-1504.

Tabaco como problema global de salud Tabaco como problema global de salud. Contribución a la Mortalidad global Datos 1990 Estimado 2020 3.0 millones de muertes 8.4 millones Cardiopatía Isquémica Cerebrovascular EPOC Cáncer Murray CJL, Lopez AD: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1266-76. Alternative Projections...Lancet 1997, 349: 1498-1504.

Cáncer como problema global de salud. Mortalidad global 1990 Muertes totales por cáncer: 6.0 millones (sobre gran total de 50.4) 50% más muertes en países “en desarrollo”: 3.6 vs 2.4 millones en 1990 Países que tienen sólo 5% de los recursos. “Habiendo quien pueda ayudarlos...” Cortina musical del Banco Mundial Causas de la desigual distribución de riqueza? Murray CJL, Lopez AD: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1266-76. Alternative Projections...Lancet 1997, 349: 1498-1504.

Tasas de mortalidad por cáncer* - mujeres Argentina 1988-89 1993-96 1997-2000 Total 97.6 126.3 126.6 Mama 20.9 26.6 26.7 Pulmón 5.8 8.3 9.2 Cérvix 4.6 4.8 4.9 Utero, no especif. .... 5.6 5.8 Colon 9.3 10.9 11.7 Estómago 5.6 6.1 5.7 Páncreas ... 7.8 6.4 Sitio mal definido ... 1.7 10.4 *: muertes anuales por cáncer / 100.000 mujeres - ajustado por edad Boletín 96. Mortalidad por T. Malignos. Min. Salud. Argentina. Junio 2002. .

Causas de muerte en mujeres Argentina, 2002 Causas Muertes Cáncer Muertes Total 132.896 Mama 5.001 Circulatorias 45.619 Colon-R 2.349 Tumores 25.760 Utero 2.403 Respiratorias 17.059 Pulmón 1.851 Infecciosas 6.401 Páncreas 1.592 Externas 4.655 Estómago 1.000 Diabetes 4.155 Perinatales 2.577 Embarazo, parto, puerp. 359 Fuente: Min. Salud de la Nación. Indicadores 2002 www.msal.gov.ar

Causas de muerte por cáncer. Argentina, 2003 Causas Mujeres Varones Total 57.400 26.550 30.850 Tráquea, bronquios, pulmón 1.900 6.450 Estómago 1.000 1.900 Colon 2.500 2.600 Páncreas 1.660 1.600 Mama 5.460 38 Fuente: Min. Salud de la Nación. Indicadores 2003 www.msal.gov.ar

Tasas de mortalidad por cáncer* - varones Argentina 1988-89 1993-96 1997-2000 Total 151.8 160.3 162.1 Pulmón 39.2 39.0 37.6 Próstata 13.1 16.9 19.2 Colon y Recto 13.7 14.1 15.8 Esófago ... 8.0 7.6 Estómago 5.6 6.1 5.7 Páncreas ... 7.8 6.4 Sitio mal definido ... 12.4 10.4 *: muertes anuales por cáncer / 100.000 mujeres - ajustado por edad Boletín 96. Mortalidad por T. Malignos. Min. Salud. Argentina. Junio 2002. Cancer Statistics 1994. CaA, Cancer J for Clinicians. 1994; 44: 22-23.

Fuente: OPS www.paho.org

Mapa de mortalidad por cáncer. Argentina Razón de tasas (SMR) 1997-2001. Varones. La Pampa 135.2 * Ciudad de BA 98.9 Santa Cruz 127.8 * Misiones 78.4 Entre Ríos 116.9 * Neuquén 94.9 Chubut 115.7 * Tucumán 76.6 Santa Fe 114.7 * Jujuy 57.9 San Luis 112.3 Formosa 85.3 P. Bs As 101.5 La Rioja 65.0 Chaco 110.3 Mendoza 88.7 Córdoba 105.4 T. Fuego 110.1 Matos E, et al. Atlas de Mortalidad por cáncer. Argentina, 1997-2001

En cáncer, la inequidad mata Correlación positiva entre mortalidad y NBI Mortalidad ajustada por edad en las provincias argentinas Análisis de la distribución geográfica de principales causas de muerte por cáncer Estudio de correlación con NBI Análisis multivariado Correlación geográfica en varones: Pulmón y vejiga; pulmón y laringe En mujeres: Mama y cérvix; mama y colon Matos EL, Loria DL, Vilensky M. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 1994; 3: 213-18.

Prevención del cáncer en la Argentina

Prevención del cáncer en la Argentina

La mitad del cáncer, en Argentina, es el PAMI Afiliados: 3.5 millones (9.5% de la población) Grupo de alto riesgo de cáncer Mortalidad por cáncer en edad 0-15: 15/ 105 65 +: 2100/ 105 Medicamentos oncológicos: 23 % del gasto se va en un producto irracional: Ciproterona! Cápita de oncológicos: > 5 pesos mensuales! Ahora, atendido por sus dueños: los laboratorios! Gastos administrativos: 13% (vs. Medicare, 2%)

Prevención * Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441. La carcinogénesis no es un evento, sino un proceso: una serie de cambios celulares discretos que resultan en progresiva autonomía en procesos celulares* Prevención primaria: identificar y modificar factores en procesos carcinogénicos Prevención secundaria: diagnóstico precoz, screening, tratamiento temprano * Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.

Prevención Screening NO es prevención primaria! “Señales de alarma”: desigual y dudoso valor Decisiones de vida saludable es lo útil Toma toda una vida proteger la vida...

Prevención Educación y hábitos saludables Tabaco Quimioprevención Dieta Exposición solar Quimioprevención Ensayos multi-sitio Ensayos tracto aerodigestivo alto Colon y recto Cánceres hormono-dependientes Vacunas Cirugía de reducción de riesgo

Prevención: paradojas Las medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco. Las medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente. Si es simple y barato, no sirve. Si hay que modificar conductas... Olvídelo! Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacer “todo eso”?

Screening - Rastreo - Tamizaje Métodos para detectar enfermedad tempranamente, en individuos asintomáticos, con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad. Salva vidas en: cáncer de cérvix, colon y mama Sesgos: sugerencia de beneficio donde no lo hay ocultamiento de daño neto

Screening - Rastreo - Tamizaje: Dg, precoz Para valer, el Dg precoz debe... Detectar más tempranamente la enfermedad El tratamiento más temprano debe dar mejor resultado que esperar a la etapa sintomática. Ofrecer beneficios superiores a los riesgos y daños Tests de screening requieren confirmar Dg definitivo Endpoint preferido: mortalidad específica x causa No sobrevida luego de diagnóstico (dato sesgado).

Screening: Indicadores de precisión o valor Poco dependientes de la prevalencia de la enfermedad Sensibilidad: detectar enf cuando está presente Especificidad: detectar que la enf NO está presente Fuertemente dependientes de la prevalencia: Valor predictivo positivo: Prob de enf con test positivo Valor predictivo negativo: Prob de no-enf con test negativo

Screening: Sesgo de selección La población que busca realizarse los tests exhibe mayor probabilidad de tener la enfermedad, y difiere de la población general Ej: antecedentes familiares Efecto del voluntario sano: más conscientes de su salud, más saludables

Screening: Riesgo de daños Por el test de screening en sí mismo Por estudios confirmatorios adicionales si test positivo Por el tratamiento de personas detectadas Por el tratamiento de enfermedad que no lo ameritaba Por el impacto psicológico

Ensayos clínicos: screening vs cuidado usual Aleatorizado, prospectivo, seguido en tiempo suficiente Basado en la población general Endpoint: Mortalidad causa-específica Bastante menos confiables: Reducción en incidencia de enfermedad avanzada Mejora en tasa de sobrevida Migración de estadíos

Screening: Opinan las instituciones en base a diversos criterios de análisis de evidencia Test PrevS Task F ACS Canad Prev Sigmoidoscopía > 50 > 50 Insuf evid Sangre oculta > 50, anual > 50 Insuf evid Examen derm NO 20-39 Insuf evid PSA Insuf evid M> 50 En contra Mamografía 40-75 40+ > 50 Pap 18-65 21 o... Sex´ activa Problema con la evidencia o con su interpretación?

Screening : Sesgo x detectar enfermedad indolente Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33.

Screening : Sesgo temporal Sólo Dg precoz, sin impacto en historia natural “sólo sabe que lo tiene” Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

Screening: sesgo x sobrediagnóstico Detección de pseudoenfermedad Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

Detección precoz del cáncer de pulmón rastreo con TAC helicoidal: todavía experimental Meta-análisis sobre 8 ensayos N: 19.107 69% varones; edad mediana: 60 Prevalencia detectada de cáncer de pulmón: 0,4 - 2,7% Dependiente de la edad Triplica tasa de detección versus RX Detección de cáncer resecable versus RX: 5 X Detección selectiva de adenocarcinoma: 3 X Valor predictivo positivo cercano a 0, a los 50 años Bepler G et al. Cancer Control 2003; 10: 306-314.

Detección precoz del cáncer de pulmón rastreo con TAC helicoidal: todavía experimental Datos incompletos sobre mortalidad global. Sobrevida específica : Ensayo ELCAP En 484 casos diagnosticados con cáncer / 31.500 : 85% cánceres pulmonares, estadío I Sobrevida especifica a 10 años: 88% “La TAC helicoidal puede detectar cáncer de pulmón que es curable” ¡Sesgo, sesgo, sesgo! Henschke CI et al. NEJM 2006; 355:1763-1771

Detección de cáncer de pulmón con TAC en individuos asintomáticos Detección de cáncer de pulmón con TAC en individuos asintomáticos Meta-análisis N: 19.107 Edad Tasa detección (%) Valor Predictivo Positivo 40-49 0,25 0,000 50-59 0,48 0,039 60-69 0,82 0,084 70-79 1,40 0,053 Bepler G et al. Cancer Control 2003; 10: 306-314.

Detección con broncoscopía de autofluorescencia www.xillix.com

Detección con broncoscopía de autofluorescencia Sutedja T. VUMC. Amsterdam.

Detección con Broncoscopía de autofluorescencia Estudio comparativo de dos sistemas Equipo LIFE (Xillix, Canadá) vs D-Light (Storz, Alemania) Diseño cruzado 322 pacientes (220 varones; edad promedio 62,7) Biopsias: 1117. Displasias: 62, Ca in situ: 11, T. Invasor: 117 Rendimiento similar de ambos equipos Menor tiempo para completar estudio con D-Light (7.4 vs 11.7 min) Herth FJ et al. Respiration 2003; 70: 395-8.

Broncoscopía de autofluorescencia (AF) Estudio aleatorizado, versus broncoscopía de luz blanca (LB) 55 Fumadores de 30 paquetes-año + obstrucción bronquial Orden de estudios: aleatorizados Operador: aleatorizado 391 biopsias Sensibilidad AF: 3.1 X Sensibilidad para displasia moderada, AF vs LB : 69 vs 22 % Especificidad, AF vs LB : 69 vs 78 % Hirsch Fr et al. J Natl Cancer Inst 2001;93:1385-91.

Historia natural de lesiones preneoplásicas del epitelio bronquial : progresión no-ordenada; 50% eliminadas por biopsia con forceps Breuer RH et al. Clin Cancer Res 2005; 11:537-43

Broncoscopía de autofluorescencia Ventajas Limitaciones Detección de displasia y CIS Invasivo No requiere sensibilizador Ensayos: bajo N Detecta lesiones no evidentes Impacto en sobrevida al estudio con luz blanca Costo del equipo Herth FJ et al. Respiration 2003; 70: 395-8.

Quimioprevención del cáncer de pulmón: fracaso de los “antioxidantes” Beta-caroteno, vitaminas A y E versus placebo ATBC 29.000 V. fum BC , vit E , ambos, placebo 6 a. Ca Pulmón Mortalidad 20 50 1.18 1.08 PHS 22.071 V méd BC , Asp, ambos, placebo, 12 a NS NS 50 325 CARET 18.300 V/M BC , retinol, ambos, placebo 4 a 1.28 -1.42 1.17 fum, asb 30 25.000 UI ATBC: N Engl J Med 1994; 330: 1029-35 BC: beta-caroteno PHS: N Engl J Med 1996; 334: 1145-9 CARET: N Engl J Med 1996; 347:781-6 NS: no significativo

Antioxidantes e incidencia de cáncer de pulmón Ensayo ATBC. NEJM 1994;330:1029-1035

Antioxidantes e incidencia de cáncer de pulmón . Ensayo CARET. Omenn NEJM 1996. 334:1150

Estrategias en Prevención Primaria del cáncer de pulmón Educación para la Prevención Terapias para dejar de fumar Cobertura 100% de métodos para dejar de fumar, en el PMO Control del tabaco: Incremento del precio (impuesto) Restricción a la publicidad Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras Programas de reconversión para los trabajadores Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados A qué se destinaron los fondos del Acuerdo del Tabaco, (150.000 millones de U$) en EEUU?

Ayudando a dejar de fumar en la consulta diaria Capacitación profesional en las técnicas adecuadas. Preguntar al paciente si desea dejar. Ofrecerse a colaborar, y explicar claramente riesgos, molestias y beneficios. Anticipar y prevenir los efectos adversos. Alentar en todo momento. Comprender y ayudar a comprender. Volver a intentar si hay fracaso.

Mortalidad por cáncer en Argentina Mujeres: Fracaso sanitario 1993-96 1997-2000 Mama - tasa 26,6 26,70 muertes totales 18.711 19.778 muertes en > 65 años 9.900 11.000 Todos los sitios - muertes 88.772 95.324 Todos los sitios -tasa 126,3 126,67 Bianco M. Medicina 43: 361-8, 1983 Boletín Nro 96, Min. Salud, Junio 2002

Mortalidad por cáncer de mama en Latinoamerica País 1988-91 Ecuador 5.6 México 8.1 Venezuela 9.6 Costa Rica 12.9 Puerto Rico 14.2 Cuba 14.8 Argentina 20.9 Uruguay 26.4 CaA 44 (1) 22-23, 1994

Rastreo de cáncer de mama: mamografía Presentando la perspectiva Más de 500.000 mujeres; 180.000 de 40-49 años Muy recomendada, pero... 30-50 % requieren estudio(s) adicional(es) Estandarización de reportes: BIRADS Sufrimiento, ansiedad, biopsias Rendimiento: reportes conflictivos Densidad del tejido mamario Insuficiente en subgrupos de alto riesgo Accesibilidad y disparidades

Ensayos clínicos con mamografía Ensayo Inicio Edad Rx int Rand N/2 1r x Seg RR Mamo + ex clínico versus “cuidado usual” HIP, NY 1963 40-64 2 c 12 ind 30. 67 18 0.71 Edinburgo 1976 45-64 2/1 24 méd 24. 61 10 0.84 Canadá 1 1980 40-49 2 12 ind 25. 100 11 0.97 Mamo + ex clínico vs ex clínico Canadá 2 1980 50-59 2 12 ind 20. 100 13 1.02 Mamo versus no-screening 2 Condados 1977 40-74 1 24 geo 78. 89 12 0.82 > 50 33 0.68* Malmö 1976 45-69 2 18-24 ind 34. 74 12 0.82 Estocolmo 1981 40-64 1 28 clus 39. 81 8 0.80 Gotenburgo 1982 40-59 2 18 ind 40 20. 84 12 0.86 clus 50

Mamografía: Meta-análisis en mujeres de 40-49 años Riesgo relativo de muerte: 0.80 a 0.85 Estimaciones de reducción porcentual en mortalidad: 7 a 24% Problemas en las estimaciones: Cambios en los datos a medida que ensayos maduran Estrategias de “remoción de un ensayo” Discrepancias sobre calidad de los ensayos: Tecnologías y diseños involucrados Cuál es la verdadera comparación en cada ensayo El beneficio se “colecta” a los 50+ años de edad, no antes Impacto: 1-2 vidas salvadas por 1000 mujeres seguidas por 10+ años

Screening del cáncer de mama: mamografía Meta-análisis AHRQ Riesgo relativo con screening vs nada: RR (IC 95) NNT* Todas 0.84 (0.77- 0.91) 1224 Mayores 50 0.85 (0.73-0.99) 1792 * por 14 años de seguimiento y controles - para evitar una muerte

Rastreo del cáncer de mama “Haz lo que yo digo... Pero no lo que yo hago”: National Health Interview Survey 1987, 1992, 1998 Muestreo N > 7.000, entrevistas Mamografía “reciente” en >40 a: 29% a 67% 1987 1998 Total > 40 años Mujeres blancas 30.4% 68.0% Mujeres negras 23.8% 66.0% Mujeres “hispánicas” 18.3% 60.2% Total mujeres 28.8% 66.9% Breen N. J. National Cancer Institute 93: 1704-13, 2001.

Prevención primaria del cáncer de mama: Ninguna opción efectiva es grata Quimioprevención con tamoxifeno Raloxifeno: en evaluación Vitaminas A y E: insuficiente evaluación Fenretinide: inefectivo Ooforectomía en grupos de elevado riesgo Mastectomía bilateral profiláctica en grupos de elevado riesgo Cálculo del riesgo: Modelo de Gail? BRCA? El precio del miedo

Prevención del cáncer de cervix 493.000 nuevos casos anuales globalmente; 270.000 muertes. Recomendaciones de la US Preventive Service Task Force, 2003. Screening: en mujeres sexualmente activas y que “tienen cervix”- reduce incidencia y mortalidad (A) Mínimo: desde 3 años de actividad sexual o a los 21, y cada 3 años. (Sin beneficio extra por control anual). NO REALIZAR screening (D): En mujeres de 65 o más años, si han tenido controles con Pap y no son de alto riesgo. En mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna. Insuficiente información para recomendar: Otras tecnologías de screening. Test para HPV para screening. www.preventiveservices.ahrq.gov

Incidencia del cáncer de cervix Agosti & Goldie. NEJM 2007; 356:1908. Tasas por 100.000 mujeres – Base Globocan 2002

Prevención del cáncer de cervix “Haz lo que yo digo... Pero no lo que yo hago”: National Health Interview Survey 1987, 1992, 1998 Encuesta sobre conductas respecto de la salud Utilización de Pap: 80% en 1998 Mujeres “hispánicas” > 50 años: 48 a 69% Total mujeres 25-49 años: 85 a 87% (1992-8) Breen N. J. National Cancer Institute 93: 1704-13, 2001.

Prevención del cáncer de cervix Comparación de costo-efectividad de políticas nacionales de screening: Curva de rendimiento decreciente N de Paps en la vida: Holanda y Finlandia: 7 (siete) Paps Alemania y Australia: 25 o más Intervalo entre Paps (años) Edades G.Bretaña, Holanda, Finlandia: 5 Australia: 2 (dos) 30-60 Alemania: 1 (uno) 18-70 Costo por año de vida ganado: U$S 6.300 - 23.000 van den Akker ME J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.

Prevención del cáncer de cervix Comparación de costo-efectividad de políticas de screening Años de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/año van den Akker ME et al. J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.

Vacunas anti-HPV Virus inactivado; proteínas. Conforman “partículas símil virus” (VLPs) Cuadrivalente aprobada (Merck) Efectiva ante serotipos 6, 11, 16, 18 Tres dosis. Inmunidad dura 5 años? Idealmente, vacunación antes de la pubertad Sistemáticas de uso a publicarse – MMWR. Previene cáncer de cuello uterino, lesiones premalignas cervicales, condilomas anogenitales. En desarrollo avanzado: Vacuna bivalente (serotipos 16 y 18), virus inactivado. Glaxo.

Prevención del cáncer de cervix Vacunas anti-HPV 16, 18 o 6, 11, 16, 18 HPV: específicos de especie Antígenos seleccionados: E1, E2, L1 (cápside) Respuesta celular y humoral Contra placebo: regresiones espontáneas CIN 2 Prolongada latencia en carcinogénesis Ensayos en fase III versus placebo Estrategias hipotéticas: edades de vacunación? Magnitud y duración de la protección? Precios elevados U$S 130 x 3 (USA); $ 926 x 3 (RA)

Vacuna anti-HPV 6, 11, 16, 18 vs placebo 3 dosis: 0, 2 y 6 meses Endpoint compuesto: CIN 2 o 3, CIS, cáncer N > 12.000; 15-26 años Seguimiento 3 años Análisis según intención de tratamiento (seropositivas y negativas) o “según protocolo” (seronegativas, N 10.500) Eficacia: 44% y 98% resp FUTURE II Study Group. NEJM 2007; 356: 1915.

Prevención del cáncer de cervix: rol del Pap ante disponibilidad de vacunas National Health Interview Survey - USA: 65 M Paps en 2003 Dos tercios reportaron Pap en año previo; 85% en 3 últimos 15% de los Paps, en histerectomizadas Con sistemáticas ACS (2002)*, se busca rastrear a todas las mujeres, con menor número total de Paps. * Saslow D et al. CA 2002; 52: 342-362 Solomon D et al. CA Cancer J Clin 2007; 57: 105-111.

Prevención del cáncer de cervix: rol del Pap ante disponibilidad de vacunas National Health Interview Survey - USA: 65 M Paps en 2003 Dos tercios reportaron Pap en año previo; 85% en 3 últimos 15% de los Paps, en histerectomizadas Con sistemáticas ACS (2002)*, se busca rastrear a todas las mujeres, con menor número total de Paps. * Saslow D et al. CA 2002; 52: 342-362 Solomon D et al. CA Cancer J Clin 2007; 57: 105-111.

Prevención del cáncer de próstata Quimioprevención: Finasteride no es útil Prostate Cancer Prevention Trial N: 18.882 Edad > 55 PSA < 3.0 Tacto R: N Finasteride 5 mg diarios o Placebo por 7 años Biopsia si PSA > 4.0 o tacto anormal Finasteride Placebo Cáncer prostático 18.4 % 24.4 % Gleason 7-10 37.0 % 22.2 6.4 % 5.1% Efectos adversos: disfunción sexual Thompson IM. N Engl J Med 2003; 349: 214-224.

Screening del cáncer de próstata Sin evidencia de prolongación de sobrevida en la población sometida a screening. Detecta tumores “clínicamente irrelevantes” y también tumores agresivos. Terapia óptima de la enfermedad precoz: no establecida. Indicaciones de cirugía, radioterapia, observación? Nivel de PSA “seguro”? Tradicionalmente, 4.0 ng/dl Thompson IM. N Engl J Med 2004; 350: 2239-2246.

Screening del cáncer de próstata Nivel de PSA “seguro”? Tradicionalmente, 4.0 ng/dl Subgrupo N= 2950 (66-91 años), PSA < 4.0 en seguim. Ca prostático hallado en seguimiento: 449 (15.2%) Gleason 7-10: 67 (14.9% de los ca). PSA prevalencia Ca (%) Gleason 7-10 < 0.5 6.6 12% 0.6 -1.0 10.1 1.1-2.0 17.0 2.1-3.0 23.9 3.1-4.0 26.9 25% Thompson IM. N Engl J Med 2004; 350: 2239-2246.

Prevención del cáncer de colon Dieta: Screening: Sangre oculta en materia fecal: anual o cada 2 años reduce mortalidad específica en 15-33%, pero NNT: 500-1000 x 10 años. Colonoscopía: recomendada - ensayos? Riesgos y costos. Barreras a la utilización del screening Quimioprevención: AINEs, COX-2, calcio? Pignone, M. Ann. Intern. Med. 2002; 137:132-141 www.preventiveservices.ahrq.gov

Prevención del cáncer de colon y recto “Haz lo que yo digo... Pero no lo que yo hago”: National Health Interview Survey 1987, 1992, 1998 Utilización en mayores de 50: endoscopía sangre oculta Mujeres: 5.8% a 9.8% 29 34 Varones: 7.7 19.0 26 35 Varones hispánicos 7.8 15.1 Mujeres hispánicas 8.4 6.5 Breen N. J. National Cancer Institute 93: 1704-13, 2001.

Prevención del cáncer de piel Educación Exposición y protección inteligentes: horarios, ropas, crema pantalla Screening : insuficiente evidencia Herramienta simple, no-invasiva, económica: examen físico. Al menos, “tomarse el minuto” en la consulta. www.preventiveservices.ahrq.gov

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont). Apoyo a áreas de la Medicina más comprometidas con la Prevención: Atención Primaria de la Salud Medicina Interna Médicos generalistas Ginecólogos Pediatras

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont). Normativas Nacionales de Prevención del Cáncer Sanciones a prestadores que no implementen prevención efectiva, basada en evidencia

Estrategias efectivas de Prevención del cáncer Aplicables a todos: Cambios saludables en estilo de vida Saneamiento del medio ambiente Aplicables a individuos de alto riesgo Tests de evaluación de riesgo específico Medidas de protección adicional Fármacos Intervenciones quirúrgicas

Estrategias de Prevención del cáncer basadas en evidencia Extraer el NNT para la toma de decisiones y prioridades de financiación. Rocket Science - Pony Express delivery Ventajas y barreras culturales Beneficios adicionales en Salud? Palo y Zanahoria

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer Establecer programas para “clusters” (grupos) de enfermedades... Que comparten factores de riesgo Prevenibles simultáneamente con intervenciones similares : Tabaco : cáncer, EPOC, cardiovascular Dieta, ejercicio: cáncer, cardiovascular, diabetes Calidad del aire cáncer, asma Medio laboral cáncer, accidentes Agua y cloacas cáncer, diarreas, ulcus péptico Vacunaciones cáncer, hepatitis, falla hepática Salud reproductiva cáncer, ETS, HIV, hepatitis

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer Programa “Cánceres Evitables”: Educación para la Prevención Control del tabaco: Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras Programas de reconversión para los trabajadores Restricciones a la publicidad del tabaco Subvención de métodos para dejar de fumar Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados por el tabaco, y aplicar los fondos a Prevención.

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont). Programas educativos “Sol y piel” - ej. en escuelas Restricciones a la “comida basura” Educación para uso responsable del alcohol Programas de vacunación contra hepatitis B. Sanciones a Obras sociales y prepagas que no implementen Prevención efectiva, basada en evidencia Normativas Nacionales de Prevención del Cáncer

Estrategias para reducir la mortalidad por cáncer en la Argentina Programa Nacional de Prevención - del Cáncer y etc. Programa “Cánceres altamente curables”: que no se pierda uno solo. Garantizar curabilidad. Red de Centros de Cáncer públicos, equipados al día, y con presupuesto y personal idóneo. Por provincia o región. Sistemas de estadísticas de salud confiables. Monitoreo de resultados, y decisiones por indicadores confiables. Mejora continua (Kaizen). No gastar un peso en lo que no tenga base de evidencia (ej. Monitoreo masivo del PSA, drogas no validadas)

Efectiva prevención primaria del cáncer en la consulta diaria Anamnesis de factores de riesgo: Tabaco, alcohol, parejas sexuales, dieta, actividad física, exp al sol, drogas i.v. Mujeres: Modelo de Gail para riesgo de ca mamario* Medicamentos: Terapia de reemplazo hormonal? Trabajo: Asbesto, radiaciones, tabaquismo pasivo Historia familiar de cáncer: mama, ovario, colon y recto (“a qué edad?”), medular de tiroides, pediátricos... Examen físico: Tez clara? Nevi? Trombosis venosas? Manchas café au lait? Dermofibromas?

Efectiva prevención primaria del cáncer en la consulta diaria Pautas de estudios complementarios en salud: Mujeres: Autoexamen mamario, mamografía anual, Pap y colposcopía periódicas* Estudio colónico en asintomáticos (Task Force) NO prescribir antioxidantes. NO beta-caroteno NO monitorear PSA en varones asintomáticos NO monitorear Rx tórax en fumadores SI invitar a dejar de fumar, y ofrecer ayuda idónea SI recordar que dejar de fumar es importante para la salud SI indicar inmediata remoción de cualquier lesión pigmentada irregular o evolutiva

“Sistema” de la salud en Argentina La mayoría de los argentinos tiene dificultades para acceder a la atención de su salud Casi no existe la prevención organizada Pacientes sin acceso a médico - y médicos (jóvenes) sin acceso a pacientes Problemas que no se solucionan “con pastillas” Habría que recetar... Rp/ Condiciones dignas de vida 1 envase grande

Estrategias efectivas de Prevención del cáncer El conocimiento y las tecnologías están. El personal capacitado, en parte está. El dinero está - malgastándose en otras áreas. Sólo falta la decisión política. Y mantenerla.

“Puedes decir que soy un soñador, pero no soy el único. Espero que un día te unas a nosotros, y el mundo será Uno” John Lennon: Imagine www.cancerteam.com.ar

Nota. Se sugiere consultar los siguientes documentos relacionados: http://www.cancerteam.com.ar/poli171_diagnostico_precoz_cancer.html   http://www.cancerteam.com.ar/poli159.html http://www.cancerteam.com.ar/poli023.html http://www.cancerteam.com.ar/poli158.html www.cancerteam.com.ar