Las reformas de la salud a partir de la ley 100 de 1993 Los logros, las pérdidas, los problemas, acciones a recomendar ASSALUD Universidad del Rosario - Facultad de Economía Financed by IDRC Bogotá, 29 de agosto de 2006

LOGROS

Gasto público en salud y coberturas de aseguramiento en salud (miles de pesos de 1995) Ley 100 Constitución Fuente: Yepes F. J., Ramírez M. y col. Evaluación del impacto de los programas de ajuste macroeconómico sobre la salud. El caso de Colombia. Cifras actualizadas

Aseguramiento en salud Fuente: ECV 1997, 2003 y ENDS 2005

Las diferencias disminuyen con la reforma. Mayor equidad Las diferencias disminuyen con la reforma. Fuente: Yepes F. J., Ramírez M. y col. Evaluación del impacto de los programas de ajuste macroeconómico sobre la salud. El caso de Colombia. Cifras actualizadas

Fuente: DANE, Encuesta de Calidad de Vida Fuente: DANE, Encuesta de Calidad de Vida. Procesamiento realizado por los autores.

Consulta al médico entre quienes se sintieron enfermos. 2003 En el 2003, el 11.5% de la población percibió enfermedad. Fuente: ECV 97-03

Porcentaje de personas que consulta por prevención según tipo de afiliación ¿Efecto de resolución 412 de 2000? Fuente: ECV 1997 y 2003

PROBLEMAS

1.Fraccionamiento de diseño POS Contributivo Subsidiado Tercer nivel Segundo Segundo nivel Primer

2. Fraccionamiento de mercado Estrategia de las aseguradoras para controlar costos Dispersión geográfica de trámites Dispersión geográfica y administrativa de proveedores

Entrega de medicamentos prescritos por parte de la institución según tipo de afiliación. 2003. Todos Ninguno Contributivo 54,1 25,6 Subsidiado 44,0 32,4 No asegurado 2,7 97,1 Fuente: ECV 2003

3. Desequilibrio de incentivos Financieros Muy fuertes Producción de resultados en salud Inexistentes

4. Problemas en flujo de fondos Presupuesto Nacional Fondo de Solidaridad Solidaridad 30% 180 días SGP 70% 40 días Aseguradores 180 días 30 ó 40 días MUNICIPIO Prestadores USUARIOS

5. Desequilibrio entre lo público y lo privado Crisis y deterioro de aseguradores públicos Reglas de juego asimétricas Selección sesgada Crisis de red pública de hospitales Elevación de costos fijos Impacto de la demora en flujos de fondos

6. Falta de portabilidad de seguro subsidiado

7. Fallas en la rectoría del sistema Falta de autonomía del CNSSS Falta de competencia de los entes territoriales sobre el régimen contributivo

8. Cálculo de la UPC No hay estudios técnicos que soporten su cálculo

RESULTADOS NEGATIVOS

1.Pérdida del objetivo de salud del sistema “… En Colombia la racionalidad económica se ha vuelto la fuerza dominante en el sistema de salud. Esto hace que aseguradores y proveedores busquen la eficiencia con base en objetivos financieros y no en metas de salud” Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health Plann Mgmt 2004; 2004(19):S25-S43.

1.Pérdida del objetivo de salud del sistema La realización de actividades facturables dentro de los distintos planes y contratos se ha convertido en el motor central del sistema para todos los actores que derivan su ingreso y ganancias de ello. Esto… ha conducido a que el sistema se salga totalmente de su cauce. ¡La salud no es hoy el real objetivo del sistema! Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del plan obligatorio de salud de los regímenes contributivo y subsidiado y del logro de las metas del plan de atención básica – PAB departamental y distrital.” Dic. 2004

1.Pérdida del objetivo de salud del sistema “Los gerentes de EPS y ARS … con frecuencia persiguen ahorrar la mayor cantidad de dinero para su empresa, lo que puede perjudicar los objetivos de salud pública como se ha demostrado para el control de tuberculosis y el PAI” Ayala Cerna Carlos y Kroeger Axel. La reforma del sector salud en Colombia y sus efectos en los programas de control de tuberculosis e inmunización” Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro 18(6) 1771-1781 nov-dic 2002

2. Crisis de la Salud Pública: Consenso nacional “…no existe una política explícita de salud pública que fije claramente la responsabilidad del Estado y determine la salud como un derecho…” Exposición de motivos, proyecto de ley 052(Diario Oficial 301, 2005)

Cobertura con esquemas completos de vacunación (niños de 12 a 23 meses) Año % 1990 68 1995 66 2000 52 2005 58 Encuestas Nacionales de Demografía y Salud 1990, 1995, 2000 y 2005. Profamilia

Fuente: Instituto Nacional de Salud

3.Problemas serios de calidad Eventos centinela en ARS 2003 Niños y niñas menores de 5 años con otitis media supurativa 741 Niños y niñas de 3 a 5 años hospitalizados con diagnóstico de neumonía 1691 Niños y niñas de 3 a 5 años hospitalizados con diagnóstico de EDA 401 Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del plan obligatorio de salud de los regímenes contributivo y subsidiado ….” Dic. 2004

Incidencia de sífilis congénita Cobertura de control prenatal institucional:94% > 1 x 1000 N. V. Fuente: Instituto Nacional de Salud

4.Deterioro de importantes indicadores de salud

Mortalidad Evitable por Infección Respiratoria Aguda IRA en menores de cinco años. Análisis de joinpoint . Colombia. 1985-2001 Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia 1985-2001 Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005

Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia 1985-2001 Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Quintero, A y Gómez R. D. Mortalidad materna y política social en Colombia. Art. En preparación

5. Persistencia de inequidades

a. En cobertura del aseguramiento por ingreso Fuente: 1980 y 86: Estudios nacionales de salud 1997 y 2003: Estudios de calidad de vida

b. En resultados de salud La mortalidad infantil en el quinquenio 2000 – 2005 Área Urbana 17 Área Rural 24   Madres sin educación 43 Madres con educación superior 14 Estrato más pobre 32 Estrato más rico Ojeda G., Ordóñez M., Ochoa LH, Salud Sexual y Reproductiva en Colombia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. 2005. Bogotá Noviembre de 2005

Conclusiones Es necesario cuestionar la eficiencia del sistema. Es necesario regular la competencia público / privado Es necesario garantizar la continuidad e integralidad de la atención (eliminar fragmentaciones) Es necesario equilibrar incentivos Es necesario garantizar portabilidad Es necesario contar con información sobre resultados finales Es necesario hacer estimativos sólidos de la UPC

Recomendaciones

1. Equilibrar los incentivos Diseñar los incentivos para recuperar la salud como objetivo central del sistema. Hacer exigibles públicamente los resultados en salud a los entes territoriales, a los aseguradores y a los prestadores Eventos de nivel de tolerancia cero Procedimientos de P y P con coberturas mínimas mandatorias

2. Garantizar la integralidad y continuidad de la atención Las aseguradoras deben garantizar y el gobierno exigir la integralidad y continuidad en la atención eliminando fraccionamientos administrativos y geográficos no justificados. Ej: Las aseguradoras estarán obligadas a garantizar integralmente el 100% de las atenciones de primer nivel dentro de un perímetro establecido en el área de residencia de los afiliados.

3. Garantizar la portabilidad del seguro subsidiado Se garantiza la portabilidad nacional del seguro de salud en los regímenes contributivo y subsidiado. El Consejo Nacional de Seguridad Social reglamentará la materia  y para el caso del Régimen Subsidiado ordenará al FOSYGA el traslado de las Unidades de Pago por Capitación de los municipios expulsores hacia los municipios receptores de población desplazada o migrante.   U. del Rosario

4. Revisar la actual política de subsidios parciales Los subsidios parciales deben serlo para acceder al POS contributivo y no paquetes de servicios más reducidos que éste o que el subsidiado.

5. Buscar el equilibrio entre aseguradoras públicas y privadas

6. Flexibilizar las escalas salariales de los hospitales públicos U. del Rosario

7. Garantizar el financiamiento y la realización de los estudios técnicos que permitan determinar el costo real del POS.