TODAS LAS MUJERES TODOS LOS NIÑOS

Vigilancia de la mortalidad materna y respuesta (VMMR) Dr Vigilancia de la mortalidad materna y respuesta (VMMR) Dr. Alma Virginia Camacho, MD, MPH Asesora Regional Salud Sexual y Reproductiva UNFPA A nombre del grupo de trabajo interagencial para la reduccion de la mortalidad materna Comision Regional COIA

El sistema de vigilancia de la mortalidad materna y respuesta El Sistema de vigilancia y respuesta de la muerte materna incluye la identificación de la muertes maternas, el reporte, la revisión/análisis y la respuesta puede proporcionar la información esencial para estimular y orientar las acciones para prevenir futuras muertes maternas y mejorar la medición de la mortalidad materna.” “ (Danel, Graham & Boerma. Bull World Health Organ Nov 2011;89:779–779A)

Porque el SVMMR es importante? La importancia de la apropiación de los datos por los países Los datos en tiempo real Visibiliza la mortalidad materna a nivel local y nacional Sensibiliza a las comunidades y los trabajadores de los establecimientos de salud Proporciona información para la acción Conecta los resultados a las acciones Why is MDSR important. First, MDSR provides information on maternal deaths that are reported within the country. This mean there is country ownership of the data. Estimates are well and good, but MDSR is based on deaths reported by communities and facilities in the country. It is a country owned system that requires a response. It addresses the need for accountability as estimates do not. Yesterday Margaret Chan said that we are “working in the dark – putting money into a black hole”. MDSR responds to the need for real data in real time. MDSR provides information in real time. As compared to survey data which provides information sometimes as far back as 10 years or at a minimum 5-6 years MDSR. Many things may have happened to lower or increase maternal mortality during that time period. Estimates do not provide information about whether interventions being implemented are having an impact or not. MDSR makes maternal deaths visible to people at the local and national level. It is about real women with names and families who died. This kind of information begs for a response. By reviewing the death it help sensitize communities and health workers in facilities to the fact that women need not die. Encourages discussion and thought about prevention. It provides information about why the woman died and suggests ways that deaths like hers can be prevented in the future. Finally it connects actions to results – often you can see fairly immediate results.

El sistema de vigilancia de la muerte materna y respuesta: un ciclo de accion continua * Vigilancia Identifica las muertes Respuesta accion Reporte de muertes Revision de muertes MDSR is a cycle that starts with the identification and reporting of deaths, their review and a response Respuesta

El sistema de vigilancia de la muerte maegtrna y respuesta : relacion con recomendaciones de COIA * Vigilancia Mejoramiento de la Calidad de Atencion Registro vitales Identificar muertes Repuesta Accion Analisis de muertes Reporte de muertes MDSR serves as the basis for several important systems. It can stimulate the development of vital registration systems when deaths are reported to the Civil Registration authorities. Once all deaths within a defined area are being identified it forms the basis for reporting a maternal mortality ratio. Certainly all health facilities should provide, as a starter, a facility-based maternal mortality ratio – and ultimately to as reporting from communities improves it leads to a district level maternal mortality ratio. MDSR sirve de base para varios sistemas importantes. Puede estimular el desarrollo de sistemas de registro civil cuando las muertes se reportan a las autoridades del Registro Civil. Una vez que todas las muertes dentro de un área definida se están identificando que constituye la base para reportar una tasa de mortalidad materna. Ciertamente, todos los establecimientos de salud deben proporcionar, como titular, una relación de servicio con sede en la mortalidad derivada de la maternidad - y en última instancia, como informar de las comunidades de mejora que lleva a una relación de nivel de distrito mortalidad materna. Análisis de las defunciones proporcionar una rica información para mejorar la calidad de atención en los establecimientos, y también para entender el camino de la muerte y convertirlo en un camino de la vida. Es muy útil en la creación de redes de distrito y la conexión de las comunidades a las instalaciones de salud - básicos y completos. Finalmente, el propósito principal de MDSR es estimular una acción correctiva sea calidad de la atención o alguna acción preventiva otro. Death reviews provide rich information for improving quality of care in facilities, and also for understanding the road to death and turning it into a road to life. It is very useful in creating district networks and connecting communities to the health facilities – basic and comprehensive. Finally the primary purpose of MDSR is to stimulate a corrective action be it quality of care or some other preventive action. Response Medicion de la Calidad de atencion Rastreo de la MMR

Que hay de nuevo en VMMy Respuesta ? La muerte materna es un evento de notificación obligatoria le da mayor visibilidad y destaca la importancia Identificar todas las muertes maternas Mayor énfasis en la respuesta - y la rendición de cuentas para la respuesta Parte del marco de rendición de cuentas desarrollado después del establecimiento de la COIA Seguimiento y evaluación de MDSR en si mismo Why is MDSR important. First, MDSR provides information on maternal deaths that are reported within the country. This mean there is country ownership of the data. Estimates are well and good, but MDSR is based on deaths reported by communities and facilities in the country. It is a country owned system that requires a response. It addresses the need for accountability as estimates do not. Yesterday Margaret Chan said that we are “working in the dark – putting money into a black hole”. MDSR responds to the need for real data in real time. MDSR provides information in real time. As compared to survey data which provides information sometimes as far back as 10 years or at a minimum 5-6 years MDSR. Many things may have happened to lower or increase maternal mortality during that time period. Estimates do not provide information about whether interventions being implemented are having an impact or not. MDSR makes maternal deaths visible to people at the local and national level. It is about real women with names and families who died. This kind of information begs for a response. By reviewing the death it help sensitize communities and health workers in facilities to the fact that women need not die. Encourages discussion and thought about prevention. It provides information about why the woman died and suggests ways that deaths like hers can be prevented in the future. Finally it connects actions to results – often you can see fairly immediate results.

Todas las muertes en servicios y comunidades * Tres dimensiones principales para la puesta en marcha progresiva de los sistemas de VMMR Muertes en todos los servicios Todas las muertes en servicios y comunidades Muertes en servicios publicos Muertes en la comunidad Lugar de ocurrencia de las muertes identificadas Solo areas urbanas resumen de muestra de muertes Resumen de todas las muertes Investigacion a profundidad de la muertes Muestra en distritos Investigación confidencial completa de todas las muertes Escala de cobertura del sistema de VMMR La profundidad del proceso de revision MDSR has to be context specific and can be rolled out using a phased approach. There are three dimensions to consider. Reporting from the place of death, the scale of coverage and the depth of investigation. Ultimately the goal is reporting of ALL deaths that is from all facilities and communities; a full review of all the deaths; and national coverage – so all districts are covered. Exactly how this gets rolled out will very depending on the situation in a given country. I’ve already mentioned that a good place to start is reporting from government health facilities. This can be expanded to include deaths in communities within the same district to provide a broader picture of the maternal health situation. And it can be expanded to non-government facilities. Likewise the scale of coverage can expand from urban areas or a sample of districts to full national coverage. And finally the scale of coverage can expand from a sample of deaths to a full confidential enquiry of all deaths. There is a fourth potential option which is expanding beyond maternal deaths to include neonatal mortality and/or serious maternal complications known as “near miss” cases. MDSR tiene que ser específicos al contexto y se puede rodar a cabo utilizando un enfoque por etapas. Hay tres dimensiones a considerar. Reportando desde el lugar de la muerte, la escala de la cobertura y la profundidad de la investigación. En definitiva, el objetivo es informar de todas las muertes que es de todos los servicios y las comunidades; una revisión completa de todas las muertes, y la cobertura nacional - para que todos los distritos están cubiertos. Exactamente cómo esto se extenderá dependerá en gran medida de la situación en un país determinado. Ya he mencionado que es un buen lugar para comenzar es informar de las instalaciones de salud del gobierno. Esto puede ser ampliado para incluir las muertes en las comunidades dentro del mismo distrito para proporcionar un panorama amplio de la situación de la salud materna. Y puede ser ampliado para instalaciones no gubernamentales. Asimismo, la escala de la cobertura se puede ampliar de las zonas urbanas o muestra una de los distritos de cobertura nacional. Y por último, la escala de la cobertura se puede ampliar de una muestra de las muertes a una investigación completa confidencial de todas las muertes. Hay una cuarta opción potencial que se está expandiendo más allá de las muertes maternas que incluyen la mortalidad neonatal y / o complicaciones maternas graves conocidos como "Near Miss" los casos. Cobertura nacional Cuarta opcion potencial: tipo de evento adverso ( solo muertes maternas, o tambien ( casos de muerte neonatal o casi muertas/near misses)

Sesión de preparación esencial / cuestiones de sensibilización cuestiones Vigilancia (identificacion y reporte ): Estatuto jurídico del reporte/ evento notificable - para los profesionales de salud, público, incluidas las normas de confidencialidad   Mecanismo, canal y periodicidad de los reportes (por ejemplo, reporte por teléfono al administrador regional de salud dentro de las 24 horas de ocurrida la muerte )   seguimiento del denominador de (muertes de mujeres MEF embarazos, partos, MEF)   Sistema de agregación para obtener MMR para el seguimiento nacional ay preparativos esenciales que deben llevarse a cabo como MDSR es lanzada al mercado. Estos incluyen, idealmente, por lo que una muerte materna un evento de notificación obligatoria - al igual que muchos otros problemas de salud graves. Esto se ha hecho en muchos países de América Latina. Las reglas de confidencialidad tienen que ser entendidas. Directrices sobre la forma de informes debe tener lugar, la periodicidad, etc necesitan ser desarrolladas y compartidas con instalaciones adecuadas y trabajadores comunitarios. El personal debe estar entrenado en la agregación de los datos para informar de un MMR. La cuestión de los denominadores necesitan ser determinados. ¿Es tan sólo, embarazos, partos WRA? Del mismo modo la formación debe tener lugar relacionados con la cultura de la evaluación y respuesta. Los interesados ​​tienen que entender que esto se trata de aprender lecciones. Información y acciones deben ser rastreados. Muy importante, el proceso puede conducir potencialmente a una caza de brujas y las medidas que deben tomar para evitar el juego de la culpa. Tiene que haber un reconocimiento explícito de que las familias y los trabajadores de la salud deben ser protegidos. Una estrategia de comunicación y participación pública es fundamental y parte del proceso de transparencia. Si existe un Observatorio de Salud de la información necesita ser incuded. Y, por último directrices para un informe es necesario desarrollar un proceso de revisión debe llevarse a cabo anualmente para informar la política nacional y la programación. Este proceso de revisión también debe tomar simultáneamente a nivel de distrito. There are essential preparations that need to be undertaken as MDSR is rolled out. These include, ideally, making a maternal death a notifiable event – just like many other serious health problems. This has been done in many Latin American countries. The rules of confidentiality have to be understood. Guidelines regarding how reporting should take place, the periodicity etc. need to be developed and shared with appropriate facility and community workers. Staff need to be trained in aggregating the data for reporting an MMR. The issue of denominators need to be determined. Is it just deliveries, pregnancies, WRA? Likewise training must take place related to the culture of review and response. Stakeholders need to understand that this is about learning lessons. Information and actions should be tracked. Very importantly, the process can potentially lead to a witchhunt and steps need to be taken to avoid the blame game. There has to be an explicit recognition that families and health workers must be protected. A communication and public engagement strategy is critical and part of the transparency process. If there is a Health Observatory the data needs to be incuded. And finally guidelines for a report need to be developed and a review process must take place annually to inform national policy and programming. This review process should also take simultaneously at the district level.

Respuesta (acción para la revision y respuesta : Sesión de preparación esencial / cuestiones de sensibilización cuestiones Respuesta (acción para la revision y respuesta : Orientación de los interesados ​​a la cultura lección de aprendizaje   Proceso explícito de informar y seguimiento de la acción, como parte de QI   Instrumento legal de protección a las familias y los proveedores de salud   Comunicación y estrategia de participación pública (incluidos los medios de comunicación)   Proceso de revisión anual para informar al nivel de distrito y nacional sobre políticas y programación

Que estamos haciendo en la Region de ALC GTR para la reduccion de la mortalidad materna, esta en el proceso de actualizar las guias de vigilancia epidemiologica de la mortalidad materna y respuesta Desarrollo de 6 estudios de caso, que informaran la actualizacion de estas guias Esfuerzo inter-agencial para contar con un instrumento comun, de consenso y apoye las acciones de monitoreo de la MM en la Region

Sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna, Ministerio de la Protección Social República de Colombia Sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna, basado en la Web. Colombia

Escenarios

Ciclo de Vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna Prospectivo, Activo y casi en Tiempo real The core of the system is the surveillance cycle, based on this we would like to point out two main issues: Colombia has implemented an online vital registry system- this surveillance system is linked with the vital registry system We have focussed our attention in the improvement of analysis and response. For the latter the system generates alerts at all levels. Our Maternal Mortality Surveillance System (also known as Maternal Death Surveillance and Response, is recognized as a process to provide information on the medical and non-medical causes of maternal death in order to implement appropriate intervention strategies. To achieve this goal, cases of maternal death were identified, data collected, reviewed and analyzed, and strategies developed. Puede enlazar con el sistema de registros vitales en linea ( repositorio de los certifcados de defuncion) y recolecta variables clave de las historias clinicas y autopsias verbales Incorpora una seccion para agregar los datos individuales, y permite el analisis cuantitavio agregado de los casos de muertes maternas y genera un plan de accion con base en las recomendaciones emanadas de los Comites de MM Fuente: Organización Mundial de la Salud. Más allá de las cifras. Revisión de las muertes maternas y las complicaciones del embarazo para hacer la maternidad más segura. Ginebra, año 2004. Traducción al español año 2009.

Ciclo de Vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna Fuente: Organización Mundial de la Salud. Más allá de las cifras. Revisión de las muertes maternas y las complicaciones del embarazo para hacer la maternidad más segura. Ginebra, año 2004. Traducción al español año 2009.

Módulo 1: Reporte de muertes en mujeres de 10 a 54 años Aumentar la sensibilidad del sistema.

Notificación negativa Evidenciar la no ocurrencia de muertes en mujeres de 10 a 54 años ni muertes maternas.

Módulo 2: Notificación de muertes maternas confirmadas Notificar los casos confirmados de muerte materna.

Notificación de muertes maternas por otras fuentes Notificar los casos de muertes maternas reportados a partir de otras fuentes de información (comunidad, policía).

Módulo 3. Verificación de embarazo Descartar o confirmar el antecedente de embarazo a través de una entrevista a familiares o personas cercanas a la mujer fallecida.

Ciclo de Vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna Fuente: Organización Mundial de la Salud. Más allá de las cifras. Revisión de las muertes maternas y las complicaciones del embarazo para hacer la maternidad más segura. Ginebra, año 2004. Traducción al español año 2009.

Módulo 4A-Entrevista familiar Explorar la situación personal, familiar y del entorno social de la mujer fallecida, conocer su historial reproductivo, eventos previos de salud y condiciones de acceso y uso de los servicios de salud que pudieron estar relacionadas con la muerte y la calidad de la atención recibida.

Módulo 4B: Autopsia verbal Reconstruir las causas de la muerte cuando la certificación médica es inadecuada o insuficiente, o cuando la muerte ocurre a nivel domiciliario y no se cuenta con historia clínica de la mujer fallecida.

Módulo 5: Atención clínica de la mujer fallecida Recolectar información relacionada con la atención en salud brindada y conocer los detalles del manejo clínico de la mujer fallecida.

Ciclo de Vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna Fuente: Organización Mundial de la Salud. Más allá de las cifras. Revisión de las muertes maternas y las complicaciones del embarazo para hacer la maternidad más segura. Ginebra, año 2004. Traducción al español año 2009.

Módulo 6: Resumen de caso Elaborar el resumen de caso de mortalidad materna. Identificar las condiciones asociadas a la muerte materna. Realizar el análisis INDIVIDUAL del caso.

Módulo 6: Informe técnico de la muerte materna

Módulo 6: Informe técnico de la muerte materna

Ciclo de Vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna Fuente: Organización Mundial de la Salud. Más allá de las cifras. Revisión de las muertes maternas y las complicaciones del embarazo para hacer la maternidad más segura. Ginebra, año 2004. Traducción al español año 2009.

Data set analitico Categoria Variables Mujer 9 Familia 2 Comunidad Sistemas de Salud 10 Variables de los modulos 1 a 5 Analis para contar con informacion para la accion La informacion recolectada se agrega y permite comprender el problema y estimar que se necesita hacer para poder resolver los problemas. The presence of a list of potential contributory factors at the individual, health care and systems level helps the review committee to consider potential areas for change Only by naming and acknowledging these problems can an appropriate intervention plan be made. The use of a concise but complete data set containing key objective and “summary” variables facilitates analysis

Módulo 7: Plan de acción Actividades consensuadas para evitar que se repitan las condiciones que llevaron a la ocurrencia de una muerte materna

Reportes y Salidas

Ciclo de Vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna Fuente: Organización Mundial de la Salud. Más allá de las cifras. Revisión de las muertes maternas y las complicaciones del embarazo para hacer la maternidad más segura. Ginebra, año 2004. Traducción al español año 2009.

Aspectos epidemiológicos del monitoreo y la evaluación

Algunos indicadores

Cuestiones en comun de sistemas de vigilancia de la MM de el Salvador, Colombia y Jamaica

Metodologia Paises Colombia/ El Salvador Jamaica Identificacion de casos /definicion de casos Instrumentos para la recoleccion de datos Analisis Recomendaciones/plan de accion Colombia/ Todas las muertes de mujeres 10-50 anos durante el embarazo y 42 dias PP independientemente de la causa ( causas incidentales y accidentales no estan incluidas) Auditoria clinica, y autopsia verbal Ianalisis individual de casos/ analisis agregado ( insittucional, municipal, departamental) Con base en hallazgos, entrenamiento Mejoramiento de la calidad de atencion, modelo basado en estandares Protocolos con base en la evidencia . Codigo rojo El Salvador Todas las muertes de mujeres 10-50 anos durante el embarazo y 42 dias PP independientemente de la causa ( causas incidentales y accidentales no estan incluidas) Suicidio relacionado MM tardias Igual Filtro CLAP id Plan de parto Materiales educativos para promotores de salud comunicario, Casas de espera maternas, Entrenamiento a enfermeras en competencias de parteria Actulizacion a MD Fortalecimiento de sistema de referencia Jamaica Muertes (accidental y co-incidental deaths- exluyen de la RMM) Todas las muertes de mujeres 10-50 anos durante el embarazo y 42 dias PP independientemente de la causa ( causas incidentales y accidentales no estan incluidas) Suicidio relacionado Id Post mortem Validacion independiente retrospectiva ↑ Acceso a atencion y cuidados de referencia para mujeres de alto riesgo Entremamiento de parteria Check box en CD (2006) Protocolos con base en evidencia Based on the MM surveillance cycle framework previously shown, I will highlight the most important aspects of each component and what has been done in each country. Identification of cases: In El Salvador, the case definition followed the ICD-10’s definition for maternal death, and also includes late maternal death and suicides. Colombia and Jamaica uses the ICD - 10 definition only. Data collection: The 3 countries use several instruments. ELS has several instruments, including the filter form, the clinical form, verbal autopsy and social questionnaire. Colombia/Antioquia uses the clinical audit form and verbal autopsy. In Jamaica a clinical audit and verbal autopsy, through a home visit is done. In addition families are encouraged to allow a post mortem examination for all maternal deaths. Analysis: The analysis identified the factors contributing to death and preventability of each death. A quantitative and qualitative analysis was carried out. The quantitative analysis was able to identify groups at higher risk, based on the number of women who died and women who delivered who had a given characteristic. The factors that were used in the analysis were: by person, place, time, parity/gravidity, pregnancy outcome, antenatal and postpartum care, delivery type, place, attendant, cause of death. The qualitative analysis provided more detailed information on how these factors contributed to the death and how they could be prevented. Clinical and non-clinical data were used. Recommendations and Plan of Action: All 3 countries have developed specific plans of action for implementation and the slide shows some examples on how the information was used and what interventions were developed and implemented.

Cuestiones comunes entre los paises Estimacion de RMM Evaluacion del sub-registro Tipo Importancia de la autopsia verbal Uso de resultados para la toma de decisiones Colombia/ √ Prospectivo El Salvador Jamaica Prospectivo con verificacion retrospectiva It is important to note that MMSS has allowed ELS, Jamaica and /Colombia to estimate the MMR and assess underreporting of maternal deaths. The MMSS attempts to identify all maternal deaths using an adaptation of the RAMOS ( Reproductive Age Mortality Study (RAMOS) methodology. It first identifies all deaths of women of reproductive age (defined here as 10 to 54 years of age in EL Salvador, and 10-50 in Colombia and Jamaica) and then determines which of those women had been pregnant at the time of death or in the year preceding death, regardless of the cause or place of the death providing a more inclusive picture of the situation in the country. The verbal autopsy/family interview and facility-based case review approaches described by WHO in Beyond the Numbers, allowed the countries to move from counting deaths to understanding the contributing factors. In the 3 countries, more than 70% of maternal deaths were preventable within the structure and context of the level of health care available in the country.

GRACIAS