Resucitación cerebro – cardiopulmonar Dr. Kwok Ho Sánchez Suen kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012

Temas Consideraciones generales Fisiopatología Soporte vital básico y avanzado Encefalopatía anóxica Conclusiones finales

El paro cardíaco intrahospitalario no es como en las películas …

Paro cardíaco por hipoxemia en el Servicio de Recuperación …

IRC sufrió PCR x hipercalemia → recuperación neurológica total …

Definición Interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas Anoxia tisular y muerte biológica irreversible, si ésta situación no revierte

Entonces Dios el Señor formó al hombre de la tierra misma, y sopló en su nariz y le dio vida. Así el hombre comenzó a vivir Génesis, 1:7

Panorama actual 400.000 vidas/año en EE.UU. Cese abrupto de la V/Q sistémicas >10.000 publicaciones Pronóstico vs factor tiempo Circulation 2005;112:IV-1-IV-5

Resultados pobres … < 50% de retorno de la circulación espontánea < 10% de recuperación neurológica consciente 10 – 30% de supervivientes tienen secuelas neurológicas permanentes

Neurology 1997;48:352–357 Best neurological outcome in 351 patients still comatose approximately 3 days after cardiac arrest. N = number. Data from Tirschwell DL, Longstreth WT Jr, Rauch- Matthews ME, et al. Cerebrospinal fluid creatine kinase BB isoenzyme activity and neurologic prognosis after cardiac arrest. Neurology 1997;48:352–357. Neurology 1997;48:352–357 12

1961 …

American Heart Association ® Learn and Live SM

Cadena de supervivencia Acceso precoz RCP precoz Desfibrilación precoz Cuidados avanzados precoces

Resucitación cardiopulmonar Resucitación cerebro – cardiopulmonar

RCP RCCP La resucitación cerebro cardiopulmonar no fue un concepto bien compenetrado hasta las últimas guías del 2000. Todo fue posible debido a los avances en las unidades de cuidados intensivos y los resultados de la fase de post-resucitación. 18

Paro circulatorio Fibrilación ventricular Asistolia primaria Anoxia alveolar Asfixia Apnea Obstrucción vía aérea Exanguinación Insuficiencia respiratoria Shock Lesión neural 0 min 2 – 3 min 5 – 12 min ? Paro circulatorio

Un carruaje tirado por caballos prestando servicio como ambulancia durante la Guerra Civil Estadounidense. 21

Sobrevida vs tiempo de respuesta Tiempo de inicio de RCP (min) Tiempo de inicio de soporte cardíaco avanzado (min) < 8 8 – 16 > 16 0 – 4 43% 19% 10% 4 – 8 26% 5% 8 – 12 – 6% 0%

Desfibrilación Desfibrilación RCP Desfibrilación RCP Desfibrilación No RCP Desfibrilación tardía 0 - 2 % sobrevida RCP temprana Desfibrilación tardía Desfibrilación RCP 2 - 8 % sobrevida RCP temprana Desfibrilación temprana Desfibrilación RCP 20 % sobrevida RCP temprana Desfibrilación muy temprana SCA temprano Desfibrilación SCA RCP 30 % sobrevida Minutos

Valoración primaria Respuesta Activar SEM Pedir desfibrilador A = vía aérea: apertura B = ventilación a presión positiva C = circulación: compresiones torácicas D = desfibrilación E = exposición Y no olvide el capnógrafo !!!

¿Está usted bien?

Apertura de la vía aérea Extensión de la cabeza + elevación del mentón Tracción de la mandíbula 32

Vía aérea artificial

CO2 = 4 – 5% O2 = 16 – 18% N2 = 80%

Ventilación bolsa – mascarilla Clave – volumen de ventilación: “suficiente para que el tórax se expanda visiblemente” SUGERENCIAS PARA EL INSTRUCTOR Muestre una bolsa-válvula-mascarilla o la diapositiva correspondiente. Describa las ventajas: Suministra ventilación y oxigenación inmediatas Permite que el operador perciba la distensibilidad y la resistencia de la vía aérea La bolsa es el método de ventilación ideal después de la intubación Es posible administrar concentraciones altas de oxígeno Se puede usar para los pacientes que respiran espontáneamente Describa los problemas: Los volúmenes corrientes a menudo son inadecuados; esto lleva a la hipoventilación (aumento de la pCO2 = hipercapnia) Sin oxígeno suplementario, puede llevar a la hipoxia Puede distender el estómago; lleva a la regurgitación de contenido gástrico, aspiración Cada mano tiene una tarea difícil: una debe sostener el mentón elevado y la cabeza extendida, mientras sella herméticamente la mascarilla a la cara La otra mano debe comprimir la bolsa autoinsuflable de 1600 ml y administrar hasta 10 ml por kg Datos para instructores: (Recomendaciones 2000:I-38; I-95. AVCA-Manual para proveedores: p. 25-26; figura “Tiempos para las ventilaciones lentas y largas”, p. 26) Si NO hay O2 suplementario, intente administrar 10 ml/kg (700-1000 ml) en 2 segundos Si HAY O2 suplementario (flujo mínimo de 8-12 l/min; alcanza concentración de O2 >40%), administre un volumen corriente menor (6-7 ml/kg o alrededor de 400-600 ml) en 1-2 segundos Para recordar: sin oxígeno: menor flujo/mayor volumen. Con oxígeno: mayor flujo/menor volumen Demostrar la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o una diapositiva de la técnica correcta: Enfatizar la importancia de que la mascarilla se ajuste bien a la cara Enfatizar la posición de la cabeza Enfatizar la dificultad de ventilar adecuadamente a la víctima 1 persona: difícil, menos eficaz 2 personas: más fácil, más eficaz 36

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El mejor sello contra fuga

Paro cardíaco Circulation 2005; 112:IV-58-IV-66 TV/FV ¿Ritmo desfibrilable? Asistolia/AESP 1 descarga RCP x 5 ciclos RCP x 5 ciclos Epinefrina o vasopresina Atropina ¿Ritmo desfibrilable? ¿Ritmo desfibrilable? 1 descarga Epinefrina o vasopresina RCP x 5 ciclos ¿Ritmo desfibrilable? 1 descarga Amiodarona o lidocaína RCP x 5 ciclos Circulation 2005; 112:IV-58-IV-66

Fibrilación ventricular 62,4% Taquicardia ventricular Muerte súbita Fibrilación ventricular primaria 8,3% Torsade de pointes 12,7% Bradiarritmias 16,6%

45

Masa crítica necesaria: > 80% Cardioversión y desfibrilación: Sincronización Interna vs externa Electrodos Energía Masa crítica necesaria: > 80% 46

No !!!

1,5 – 2”

Bomba cardíaca Bomba torácica Compresión (sístole) Relajación (diástole)

15 2

Más compresión = mejor perfusión

85 – 50 = 35 mmHg 50 mmHg PRadial PA = 75/45 mmHg 50 mmHg PAtrial

En el mejor de los casos, la compresión torácica genera un gasto cardíaco de: (vs normal) - 10% - 25% - 50% - 75%

Presión de perfusión coronaria y cerebral Flujo sanguíneo: Cerebro: 30 – 40% vs normal Corazón: 10 – 30% vs normal Tejidos periféricos: casi ausente

Resucitados No Resucitados

Metabolismo CO2 + H2O Circulación Detección de CO2 x capnómetro

Sobrevida luego de paro cardíaco prolongado vs presión de perfusión coronaria generada durante compresión torácica externa 35 – 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 – Presión (mmHg) Presión aórtica diastólica mínima = 40 mmHg Uso de alfa adrenérgicos Flujo coronario retrógrado PPC durante RCP = 10 mmHg PPC > 15 mmHg Flujo sanguíneo: Cerebro: 30 – 40% vs normal Corazón: 10 – 30% vs normal Tejidos periféricos: casi ausente Sobrevive a las 24 horas Resucitado pero fallece No resucitado 65

Medidas farmacológicas Vasopresina: 40 U IV dosis única Epinefrina: 1 mg c/3 - 5 min Amiodarona: 300 mg IV Atropina: 0,5 - 1 mg IV c/3 - 5 min Lidocaína: uso más restringido

Adulto en paro cardíaco Algoritmo del SVB Golpe precordial Monitor - desfibrilador Valorar ritmo Revisar pulso FV/TV sin pulso No FV/TV sin pulso Revisión Vía aérea Acceso venoso Epinefrina 1 mg c/3-5 min Vasopresina 40 U IV Considerar causas Considerar otros fármacos Desfibrilación Hasta 3 x RCP x 1 min RCP hasta 3 min

Actividad eléctrica sin pulso Evaluación primaria (ABCDE) Evaluación secundaria Revisar causas reversibles Epinefrina 1 mg c/3-5 min Atropina 1 mg IV c/3-5 min

T = Tortas Causas reversibles Hipovolemia Hipoxia Hidrogenión Hipo/hipercalemia Hipotermia Tabletas Taponamiento cardíaco Tensión, neumotórax Trombosis coronaria Trombosis pulmonar T = Tortas

Evaluación primaria (ABCDE) Evaluación secundaria Asistolia Evaluación primaria (ABCDE) Evaluación secundaria Marcapasos transcutáneo (considerar) Epinefrina 1 mg c/3-5 min Atropina 1 mg IV c/3-5 min Persiste asistolia: Considerar ss/ Calidad de la resucitación ?

No se distraigan !!!

Cifras a recordar Vía aérea y ventilación: Circulación: De rescate: 10 - 12/min Con TET: 8 - 10/min Circulación: Profundidad: 1 ½ - 2 pulgadas Velocidad: 100/min Relación compresión:ventilación = 30:2

Cerebro demasiado sano para morir …

Recuperación satisfactoria (%) 12 – 8 – 4 – 0 – Recuperación satisfactoria (%) 1 3 5 7 // 14 Días en coma

PCR en Recuperación post – tiroidectomía …

Alopurinol Isquemia ATP ADP AMP Inosina Xantina oxidasa Ácido úrico Hipoxantina O2- O2 OH٠ H2O2 Reperfusión

¿Porqué pierden el curso de SCA? Perder la calma No pedir ayuda No pedir desfibrilador No revisar pulso No intubación adecuada Inventar nuevos pasos !

… Caos … 84

Conclusiones No pedir ayuda No desfibrilar una FV o TV sin pulso Reconocimiento erróneo de arritmias Brincar pasos de algoritmos No revisar pulso y monitor No pensar en causas potencialmente tratables

GRACIAS

¿ Dudas o preguntas ?