FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS Departamento de Farmacología y Terapéutica Escuela Uruguaya de Tecnología Médica Dra. Sandra Vieira de Freitas 2011

DEFINICIONES Vómito: expulsión forzada por la boca de contenido gástrico, precedido de esfuerzos o arcadas y náuseas, generado por un antiperistaltismo gastrointestinal. Náusea: sensación displacentera de deseo inminente de vomitar, que puede cursar con manifestaciones vasomotoras y neurovegetativas (palidez, sudoración, debilidad, hipotensión arterial). Arcada: movimiento improductivo de vómito condicionado por la contracción espasmódica de los músculos espiratorios del tórax, con un descenso y espasmo súbito del diafragma y una contracción violenta de los músculos de la pared abdominal.

REGULACIÓN NERVIOSA DE LA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL Depende en parte del Sistema Nervioso Autónomo, y en parte del Sistema Nervioso Entérico (SNE), el que presenta un alto grado de autonomía, del SNC. SNE Posee gran diversidad de neuronas, neurotransmisores y cotransmisores Controla: motilidad Secreciones exocrina y endocrina Microcirculación del tubo digestivo Interviene en la regulación de sus procesos inmunológicos e inflamatorios Conexión al SNC: A través de neuronas aferentes y eferentes de los sistemas simpático y parasimpático

FISIOPATOLOGÍA DEL VÓMITO El vómito se produce cuando los estímulos llegan por vía nerviosa o hematógena a: centro del vómito neurorreceptor situado en la sustancia reticular lateral del bulbo entre los centros de la salivación y el respiratorio (estimulado por impulsos nerviosos gastroentéricos o periféricos) centro quimiorreceptor llamado Zona Gatillo, ubicada en el piso del IV ventrículo (estimulado por toxinas, drogas y fármacos). Los impulsos también llegan a la corteza cerebral, dando la sensación nauseosa consciente. Desde los centros se coordina el acto motor periférico que efectúa el vómito, contrayendo las paredes abdominales y el diafragma, relajando el cardias y los músculos faríngeos. Hay también estimulación vagal que se manifiesta con sialorrea, hipotensión y midriasis.

ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGÍA DEL VÓMITO Imagen tomada de: www.nausea.roche.es

MECANISMOS DE ESTIMULACIÓN A través de: Estómago Nervios vegetativos aferentes Quimiorreceptores del IV ventrículo Laberinto Cerebelo Corteza cerebral LOS NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES INVOLUCRADOS SON MÚLTIPLES: Acetilcolina, (muscarínicos), Dopamina, Histamína, Serotonina.

CAUSAS DEL TUBO DIGESTIVO: Gastritis aguda, estenosis pilórica, oclusión intestinal alta. REFLEJOS: Cólico hepático, hepatitis, pancreatitis, apendicitis, peritonitis,cólico nefrítico, cirugías abdominales, IAM, glaucoma. CENTRALES: Meningoencefalitis, procesos expansivos intracraneales, hepatitis, lipotimia, jaqueca, embarazo, diabetes, hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia, uricemia, opiáceos, CO, tóxicos, radiaciones, psicógenos. Es un tratamiento sintomático pero es importante conocer la etiología de los vómitos.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS La mayoría son antagonistas de los receptores vinculados al mecanismo del vómito: ANTAGONISTAS DE LOS D2 (antidopaminérgicos) BENZAMIDAS – Metoclopramida, Alizapride BUTIROFENONAS – Domperidona ANTAGONISTAS DE LOS 5-HT3 (antiserotoninérgicos) Ondasetrón, Granisetrón. ANTIHISTAMÍNICOS: Doxilamina OTROS: antimuscarínicos, ansiolíticos, corticoides (metilprednisolona y dexametasona), benzodiazepinas (lorazepam) y cannabinoides sintéticos (nabilona y levonantrodol).

BENZAMIDAS: METOCLOPRAMIDA Facilita la liberación de Acetilcolina en el plexo mientérico (SNE),favorece la transmisión colinérgica en el músculo liso de la pared gastrointestinal. Es también antagonista dopaminérgico, y en altas dosis antagonista serotoninérgico. En consecuencia: aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, aumenta el tono y la amplitud de las contracciones del estómago, relaja el esfínter pilórico, aumenta la peristalsis; reduce el tono muscular basal del duodeno Resultado: facilita el vaciamiento gástrico de sólidos y líquidos

FARMACOCINÉTICA ABSORCIÓN: muy buena por vía oral Tmáx: 0,5-2 horas Biodisponibilidad: variable, del 32-98 % debido a su metabolismo de primer paso. DISTRIBUCIÓN: amplia con un VD de 2,2 a 3,4 l/kg UPP: 40 % EXCRECIÓN: renal Vida media de eliminación: 2,5 a 5 hs./ puede llegar a 14 hs en Insuficiencia Renal

REACCIONES ADVERSAS 10-20 % de los pacientes Por su acción colinérgica: ansiedad, depresión, nerviosismo e insomnio, confusión, desorientación y alucinaciones. Por su acción antidopaminérgica: síntomas extrapiramidales: acatisia, distonías, trismo, tortícolis, espasmo facial opistótonos, crisis oculógiras (más acentuado en niños). Pueden ceder con la suspensión de la medicación, pero en algunos casos necesitan tratamiento farmacológico. En ancianos puede verse: parkinsonismo (tratamientos prolongados).

BUTIROFENONAS: DOMPERIDONA Acción fundamental: bloqueo de receptores D2, pero, al no pasar la barrera hematoencefálica, esta acción se limita a los tejidos periféricos y a estructuras del SNC, como la Zona Gatillo Quimiorreceptora. Por lo tanto tiene actividad antiemética y capacidad de aumentar la secreción de prolactina en la hipófisis. Carece de actividad agonista 5-HT4, por lo que su acción proquinética, es moderada e inconstante.

FARMACOCINÉTICA REACCIONES ADVERSAS Absorción: por vía oral, buena Biodisponibilidad: 15-20 % Metabolismo: de primer paso intenso UPP 90-92 % Vida media de eliminación: 8 hs. No tiene excreción renal. REACCIONES ADVERSAS Por ser administración vía oral, escasas: sequedad de boca, sed, cefalea, nerviosismo, diarrea y prurito. puede producir galactorrea por aumento de prolactina en mujeres. Evitar la administración rápida por vía IV porque puede originar graves arritmias y convulsiones.

ANTAGONISTAS DE LOS 5-HT3: ONDASETRÓN Bloqueantes selectivos de receptores 5-HT3 (no afecta a los receptores D2, ni los muscarínicos ni los histamínicos). Eficacia antiemética cuando el mecanismo responsable del vómito implica a la transmisión mediada por serotonina: provocados por fármacos, incluidos citotóxicos, hiperemesis gravídica, postoperatorios, radioterapia, uremia, traumatismos neurológicos, sindrome carcinoide (náuseas, vómitos, diarrea y episodios de calor sofocante), sindrome de intestino irritable que cursa con diarrea

FARMACOCINÉTICA REACCIONES ADVERSAS Biodisponibilidad: 60 %. Eliminación: principalmente por metabolización hepática. Vida media de eliminación: de 3-4 horas. La eliminación renal es escasa. No es necesario ajustar la dosis en niños, ancianos o pacientes con insuficiencia renal, pero sí, en caso de insuficiencia hepática. REACCIONES ADVERSAS Las más frecuentes: cefaleas. Mareos, vértigos, estreñimiento, sensación de fatiga. No produce distonías. En raras ocasiones se ha descrito: convulsiones y reacciones anafilácticas

BIBLIOGRAFÍA ZEBALLOS, COHEN, TAULLARD - Semiología Gastroenterológica. Clínica de Nutrición y Digestivo. Facultad de Medicina. FARRERAS ROZMAN –Medicina Interna. GOODMAN AND GILMAN – Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica FLÓREZ, J. – Farmacología Humana. KATZUNG. – Farmacología Básica y Clínica.